480-487_DI_07_masur 03.11.2009 22:50 Uhr Seite 480 Mit Backward Planning zum Kilimandscharo Ralf Masur, Andreas Kraus, Jan Märkle, Michael Schuhmann Indizes: Backward Planning, Teamarbeit, Suprakonstruktion Bei der Herstellung einer Implantat getragenen, funktionellen und ästhetischen Restauration beider Kiefer werden besondere Anforderungen an die Behandler gestellt. Dies gilt insbesondere bei Fällen mit extremer Atrophie beider Kieferanteile. Diese Destruktion ist häufig die Folge von zu später Extraktion parodontal geschädigter Zähne. Das Konzept des Backward Plannings, ausgehend von der prothetischen Rekonstruktion die Chirurgie durchzuführen, hat die grundlegend verändert. Es ist die Voraussetzung zur Teamarbeit zwischen Prothetiker, Implantologe, Zahntechniker und Patient. 480 Sehr häufig stellt sich der Patient aus Angst vor der Totalextraktion zu spät beim Behandler vor. Ihm ist häufig schon seit Jahren bewusst, dass eine Behandlung unumgänglich ist. Im Rahmen einer solch umfangreichen Rekonstruktion ist die psychische Belastung des Patienten sehr hoch. Das Erscheinungsbild des Patienten verändert sich durch die Extraktion der Zähne und der damit einhergehenden fehlenden Lippenstütze extrem er altert scheinbar schlagartig um mehrere Jahrzehnte. Das gesamte Praxisteam sollte daher viel Unterstützung und Zuwendung bieten. Die Wahl der Suprakonstruktion Zu Beginn einer Sanierung muss immer ein Abgleich der Wünsche des Patienten mit dessen finanziellen Möglichkeiten und dem medizinischen Aufwand stattfinden. Faktoren wie Hygienefähigkeit, Motorik und Gewohnheiten wie Rauchen und Bruxismus spielen ebenfalls eine entscheidende Rolle bei der Wahl der idealen Suprakonstruktion. Die Implantatanzahl sollte sich nach dem Alter des Patienten, dem Grad der Atrophie und der Wertigkeit der Gegenbezahnung richten. Je ausgepägter sich die Atrophie DENT IMPLANTOL 13, 7, 480 487 (2009)
480-487_DI_07_masur 03.11.2009 22:50 Uhr Seite 481 darstellt, desto mehr Implantate werden benötigt, um eine knochenprotektive Versorgung zu ermöglichen. Das Ziel ist es, über die Implantate Kraft in den Knochen einzuleiten, ihn damit zu trainieren und vor weiterer Atrophie zu schützen. Im Folgenden exemplarischen Patientenfall stellte sich die 65-jährige Patientin mit der in Abbildung 1 a bis c gezeigten parodontal insuffizienten Restbezahnung im Implantatzentrum Bad Wörishofen vor. Der Behandlungsplan, welcher in einem ausführlichen Beratungsgespräch besprochen wurde, sah die Extraktion aller Zähne vor. Anschließend sollten aus den oben ausgeführten Planungskriterien im Ober- kiefer sechs Implantate und im Unterkiefer fünf Implantate gesetzt werden. Als definitive Suprakonstruktion war im Oberkiefer eine gaumenfreie Teleskopversorgung und im Unterkiefer eine festsitzend, verschraubte Gold-Kunststoff-Lösung geplant. Extraktion und Bohrschablone Zunächst wurden alle Zähne extrahiert, das Granulationsgewebe sorgfältig kürettiert und anschließend die Interimsprothesen eingegliedert. Eindrücklich ist in Abbildung 2 und 3 zu erkennen, wie sich die Mimik und der Ausdruck der Augenpartie der Patientin veränderte. Bei der Herstellung der Inte- Abb. 2: Patientin vor der Extraktion. Abb. 1a bis c: Schwierigste Ausgangssituation mit extremen Defekten horizontal und vertikal durch parodontal insuffizienten Restzahnbestand. DENT IMPLANTOL 13, 7, 480 487 (2009) Abb. 3: Starke Alterung durch fehlende Lippenstütze nach Extraktion. 481
480-487_DI_07_masur 03.11.2009 22:51 Uhr Seite 482 rimsprothesen wurde durch eine Ästhetik- und Phonetikanprobe die ideale Zahnaufstellung gefunden (Abb. 4). Diese Aufstellung wurde in klarem Kunststoff doubliert und diente später im Sinne des Backward Plannings als Bohrschablone (Abb. 5). Nur anhand einer prothetisch-zahntechnisch einwandfreien Aufstellung des gewünschten Endergebnisses können die notwendigen Augmentationen und die daran gekoppelten idealen dreidimensionalen Implantatpositionen im Vorfeld geplant und realisiert werden. Nach der Extraktion wurden vier Monate Heilung abgewartet. Diese Zeit nahm die körperlich sehr aktive Patientin wahr, um sich einen Lebenstraum zu verwirklichen. Sie bestieg zusammen mit Ihrem Mann den Kilimandscharo. Abb. 4: Ästhetik- und Phonetikaufstellung. Augmentation im Oberkiefer und Implantation im Unterkiefer Das präoperativ angefertigte OPG (Abb. 6) und die intraorale Aufsicht des Oberkiefers (Abb. 7) zeigen einen extrem zerstörten und schmalen Kieferkamm. Aus diesem Grunde war die Insertion von drei Bone Level Implantaten SLActive (Straumann, CH-Basel) mit Durchmesser 3,3 mm und 12 mm Länge nur in regio 12, 22, sowie 24 möglich. Es wurde die im Anschluss an die Herstellung der Interimsprothesen angefertigte Bohrschablone zur dreidimensional richtigen Positionierung verwendet. Gleichzeitig wurde wie im Behandlungsplan vorgesehen eine Augmentation mit rein autologen Knochenblöcken in regio 14 bis 16 zur vertikalen und horizontalen Rekonstruktion des Kieferkamms durchgeführt (Abb. 8). Abb. 5: Bohrschablone auf Basis der Ästhetik- und Phonetikaufstellung. Befestigt wurden die autologen Blöcke mit vier Knochenschrauben (Implant Screw - Modus, Fa. Medartis). Des weiteren wurde mit ebenfalls rein autologen Knochenspänen der Sinus maxillaris beidseits von extern aufgebaut. Die Augmentation mit rein autogenem Knochenmaterial ist die biologischste Variante des Knochenaufbaus. Nur autologer Knochen kann sich nach der Implantation funktionell Abb. 6: Präoperatives OPG mit Bohrschablonen. Abb. 7: Starke vertikale und horizontale Defekte im Oberkiefer. Abb. 8 Vertikaler Aufbau mit autologen Knochenblöcken regio 24-26, Implantation 12, 22, 24 und externer Sinuslift beidseits. 482 DENT IMPLANTOL 13, 7, 480 487 (2009)
480-487_DI_07_masur 03.11.2009 22:51 Uhr Seite 483 Lieber ENDURE als kompliziert und kostspielig. ENDURE TM CL ENDURE TM CL einfaches chirurgisches Protokoll einzigartiges Dreifach-Mikrogewinde vergrößerte Ober äche durch Patentverfahren einheitliche Plattform Durchmesser: 3,5/4,3/5,1mm sehr gutes Preis-Leistungs-Verhältnis 10 Implantate = ein kostenloses Instrumentarium! Aktion! Bestellen Sie 10 ENDURE-Implantate, und Sie erhalten das Einsteigerinstrumentarium kostenlos dazu! Sichern Sie sich dieses sensationelle Angebot noch heute unter: 00800 46833 000 Kurse und Veranstaltungen Bone Management mit Live-OP und praktischen Übungen Termine: 05. Dez. 2009, Dr. W. Walzer / Berlin 16. Januar 2010, Dr. H. Lerner / Baden-Baden und FDA-Zulassung Weitere Fortbildungen Das IMTEC Fortbildungsprogramm bietet eine breite Palette an Seminaren für Einsteiger und Fortgeschrittene. Von informativen Abendveranstaltungen bis hin zu mehrtägigen Intensivkursen bei uns fi nden Sie garantiert das richtige Kursformat für Ihre Ansprüche. Rufen Sie unter 00800 46833 000 an und bestellen Sie Ihr kostenloses Informationspaket inklusive der IMTEC Kursbroschüre! IMTEC EUROPE GmbH, www.imtec-europe.de, Info-Line: 00800 46833 000
480-487_DI_07_masur 03.11.2009 22:51 Uhr Seite 484 ausrichten und eine direkte strukturelle und funktionelle Verbindung mit der Implantatoberfläche eingehen. Simultan wurden bei der Implantation zwei große Bindegewebstransplantate von palatinal zur Verbreiterung und Verdickung der keratinisierten Gingiva eingebracht (Abb. 9). Im Unterkiefer wurden in derselben Sitzung insgesamt fünf tulpenförmige Tissue Level Implantate mit Durchmesser 4,1 mm (Straumann, CH-Basel) gesetzt. Ein 10 mm langes Implantat wurde in regio 35 platziert. Vier 12 mm lange Implantate wurden interforaminär inseriert, wobei das Implantat in regio 44 bewusst leicht nach distal geneigt wurde, um das Unterstützungspolygon zu optimieren (Abb. 10). Die Implantate im Unterkiefer wurden im Gegensatz zu den Oberkieferimplantaten für eine offene Einheilung unmittelbar nach ihrer Insertion mit Gingivaformern versorgt. Abb. 9: Inserierte und ausreichend dimensionierte Implantate (Straumann SLActive) mit Bindegewebstransplantaten. Implantation im Oberkiefer Dank des autologen Vorgehens beim Knochenaufbau konnten nach nur dreieinhalb Monaten die restlichen drei Bone Level Implantate mit 12 mm Länge im Oberkiefer eingebracht werden (Abb. 11). In regio 14 in Durchmesser 3,3 mm und in regio 16, 26 in Durchmesser 4,1 mm. Hierbei konnte die in prothetischer und zahntechnischer Hinsicht ideale poligonale Ausrichtung der Implantate erzielt werden. Abb. 10: Optimales prothetisches Unterstützungspolygon der Unterkieferimplantate. Freilegung der Oberkieferimplantate Nach erfolgreicher Osseointegration wurden die Implantate im Oberkiefer nach acht Wochen freigelegt. Es wurde dabei die Lage der mukogingivalen Grenze durch eine Vestibulumplastik nach bukkal und cranial verschoben, um ausreichend keratinisierte Gingiva um die Implantate zu generieren. Abdrucknahme und Bissregistrierung Für eine exakte Übermittlung der Implantatpositionen an das zahntechnische Labor IDEAL-Dental in Abb. 11: Ideale prothetische Verteilung der Oberkieferimplantate. Abb. 12: Exakte Zentriknahme auf Bisspfosten. Abb. 13: Angussfähige Abutments als Primärteile. 484 DENT IMPLANTOL 13, 7, 480 487 (2009)
480-487_DI_07_masur 03.11.2009 22:51 Uhr Seite 485 Bad Wörishofen wurden unter Verwendung verschraubter Abdruckpfosten und individueller Abformlöffel Abdrücke erstellt (Impregum Penta, 3M ESPE, Seefeld). In der Abdrucksitzung wurde zudem eine Zentrikregistrat genommen. Abgestützt wurde das Registrat und im weiteren Verlauf die Gesichtsbogengabel auf den einsteckbaren Bissregistrierhilfen (Straumann / Abb. 12). Konstruktion der Primär-, Sekundärteile und Tertiärkonstruktion Abb. 14: Präzise Umsetzung der zahntechnischen Vorgaben. Abb. 15: Konventionell gegossene Sekundärteile und NEM-Tertiärstruktur. Abb. 16: Sekundärteile vor der Verklebung im Mund. Unter Verwendung der durch Provisorien und Bohrschablonen-Herstellung gewonnen Erkenntnisse erfolgte laborseitig eine Aufstellung im Artikulator. Für die Herstellung der Teleskop-Primärteile wurden angussfähige Gold-Abutments verwendet, die Teleskope aufgewachst, angegossen und 2 gefräst (Abb. 13). Mehrere durch die Aufstellung gewonnene Vorwälle (vestibulär und oral) helfen bei der Gestaltung der Teleskope und Gerüste (Abb. 14). Belange der Phonetik und Kosmetik können so optimal berücksichtigt werden. Die Sekundärteile entstanden als dünne Käppchen. Sie wurden ebenfalls in konventioneller Gusstechnik aus der gleichen hochgoldhaltigen Legierung (Orplid EH, Firma C. Hafner) gefertigt (Abb. 15). Das Tertiärgerüst besteht aus einer NEM-Legierung (Modellguss-Verfahren). Diese Vorgehensweise garantiert den langfristigen Halt der Arbeit. Die Verbindung von Sekundärteilen und Tertiärgerüst geschah durch Passive-fit-Klebung im Munde der Patientin (Abb. 16). Lediglich ein Teleskop war zuvor auf dem Modell verklebt worden (Nimetic- Cem, 3M ESPE). Diese Vorgehensweise stammt aus der Galvanotechnik und findet gerade in der Implantatprothetik häufig Anwendung. Sie garantiert die spannungsfreie Passung der Suprakonstruktion. In der gleichen Sitzung wurde die Aufstellung anprobiert. Biss, Ästhetik und Phonetik wurden abermals überprüft. Wurde die Vorarbeit akribisch durchge- Abb. 17: Ästhetik... Abb. 18:... und Funktion. DENT IMPLANTOL 13, 7, 480 487 (2009) 485
480-487_DI_07_masur 03.11.2009 22:51 Uhr Seite 486 führt (Provisorium, Zentrik-Biss) bedarf es nur noch kleinster Korrekturen. Der Unterkiefer erhielt ein verschraubbares Gerüst, ebenfalls unter Verwendung von angussfähigen Abutments. Eine entsprechende Stabilität und Dimensionierung der Konstruktion ist Voraussetzung für den Langzeiterfolg. Die Arbeit konnte nun in Kunststoff umgesetzt werden. Eine natürliche, altersgerechte Wirkung des neuen Zahnersatzes war ausdrücklicher Wunsch der Patientin. Und so durfte der Zahntechniker hier den künstlerischen Aspekt seiner Arbeit mehr betonen als es vielleicht sonst der Fall wäre (Abb. 17 und 18). Abb. 19: Gewährleistung der Hygiene. Abb. 20: Festsitzend verschraubter Gold-Kunststoff Zahnersatz. Abb. 21: Gaumenfreier teleskopierender Zahnersatz im Oberkiefer. Abb. 22: Exakte Chirurgie vereinfacht Prothetik und Zahntechnik. Abb. 23: Lebensverändernde Beeinflussung der Gesichtsästhetik. Abb. 24: Langzeitstabilität und biologisches Knochentraining. Abb. 25: Langzeitstabilität und biologisches Knochentraining. 486 DENT IMPLANTOL 13, 7, 480 487 (2009)
480-487_DI_07_masur 03.11.2009 22:51 Uhr Seite 487 Einsetzen der Arbeit Bei der Anfertigung von festsitzendem, Implantat getragenem Zahnersatz ist sehr genau auf dessen Hygienefähigkeit zu achten. Bei den Anproben, wie auch bei der definitiven Eingliederung der Restauration, muss daher, wie zuvor bei den Anproben, erneut kontrolliert werden, ob ausreichend dimensionierte Putznischen vorhanden sind (Abb. 17 und 19). Sie gewähren die Reinigung der Implantate mesial und distal mittels Interdentalbürsten und Zahnseide. Dies soll mit dem Patienten aktiv geübt werden und ist in einer folgenden Prophylaxe-Sitzung zu überprüfen und zu optimieren. Die Schraubenzugänge der Unterkiefer- und Oberkieferversorgung wurden mit Watte und mit Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent, FL-Schaan) verschlossen (Abb. 20). Es ist nicht notwendig die Unterkieferarbeit zur Reinigung jährlich abzunehmen. Dieses Konzept wird im Implantatzentrum Bad Wörishofen seit 1998 sehr erfolgreich angewendet. Nach der Eingliederung des gaumenfreien Zahnersatzes im Oberkiefer (Abb. 21) wurde ein OPG angefertigt, um die Passung der Implantatteile zu kontrollieren (Abb. 22). Resultat Wie stark sich die Gesichtsästhetik durch Zahnersatz und Prothetik beeinflussen lässt zeigt eindrucksvoll Abbildung 23. Bei der Betrachtung der Portraitaufnahme mit eingesetzter Versorgung ist deutlich die Veränderung der Mimik und der wieder gewonnene, lebensfrohe Augenausdruck zu erkennen. Die Persönlichkeit der Patientin hat sich völlig gewandelt. Abbildung 24 dokumentiert die hervorragende Hygienefähigkeit nach zwei Jahren Tragedauer. Das OPG zwei Jahre nach dem Einsetzen zeigt das biologische Knochentraining durch die Verwendung von autologem Knochen, welches an kompakteren Strukturen erkennbar ist (Abb. 25). Besonders im Bereich des Sinus ist dies erkennbar. Backward Planning steht für Vorhersagbarkeit und Sicherheit in der. Es steht aber auch für den Teamgedanken zwischen Prothetiker, Zahntechniker und Implantologen. Greifen die Zahnräder des Teams perfekt ineinander, sind langzeitstabile hochwertige Endergebnisse vorhersagbar zu erreichen. Diese sind nach unserer Auffassung durch autologe Augmentationen als biologische Zutat am besten zu erzielen. DENT IMPLANTOL 13, 7, 480 487 (2009) IMPLANTATZENTRUM BAD WÖRISHOFEN, UNTERSCHLEIßHEIM Dr. Ralf Masur, Dr. Andreas Kraus, ZA Jan Märkle & Kollegen Zahnärzte und Spezialisten für und Parodontologie Kneippstrasse 12, 86825 Bad Wörishofen Telefon: 0 82 47 / 99 83 00 www.implantissimo.de Jan Märkle (im Bild links) studierte in den Jahren 1996 bis 2001 Zahnheilkunde an der Universität Würzburg. Bis 2005 war er als Assistent in privater Praxis tätig und absolvierte 2003/2004 erfolgreich das Curriculum der DGI. Im Jahr 2005 Gründung des Implantatzentrums Bad Wörishofen zusammen mit Dr. Ralf Masur und Dr. Andreas Kraus. Im Jahr 2008 Gründung des Implantatzentrums Unterschleißheim. Dr. Andreas Kraus (Mitte) absolvierte das Studium der Zahnheilkunde an der Universität Würzburg in den Jahren 1995 bis 2000. Im Anschluss war er als Mitarbeiter in der Government Dental Clinic in Tonga tätig. 2001/2002 sammelte er Erfahrung als Assistent in einer privatzahnärztlichen Praxis. Seit 2002 arbeitet Dr. Andreas Kraus erfolgreich in der Praxis von Dr. Ralf Masur, welche seit 2005 zur Gemeinschaftspraxis Dres. R. Masur, A. Kraus und J. Märkle wurde. Dr. Ralf Masur (im Bild rechts) ist Spezialist für (EDA) und legt in seiner Praxis seit 1995 den Schwerpunkt auf und Parodontologie. Die Autoren sind national sowie international als Referenten und Autoren angesehen. ZTM Michael Schuhmann ist seit 1990 Zahntechniker. Er war in verschiedenen Laboratorien in Bayern und Niedersachsen in leitender Position tätig. Im Jahr 2008 legte Michael Schuhmann in München die Meisterprüfung als externer Teilnehmer ab und wurde im Team mit Holger Jessenberger geschäftsführender Gesellschafter der Ideal Dental GmbH in Bad Wörishofen im Allgäu. Tätigkeit als Referent und Kursleiter sowie eine Reihe von Veröffentlichungen in Fachpublikationen. 487