Bezirkskrankenhaus Haar

Qualitätsbericht nach 137 SGB V des BKH Haar für das hr 2004 Gesetzlicher Qualitätsbericht nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.6 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, psychosomatische Medizin und Neurologie Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München Vockestraße 72 85540 Haar bei München Verwaltungsgebäude des BKH Haar

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, e-mail-adresse, Internetadresse) Bezirkskrankenhaus Haar Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, psychosomatische Medizin und Neurologie Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians Universität München Vockestraße 72 85540 Haar bei München Tel.: 089-4562-0 e-mail-kontakt: Kontakt@Krankenhaus-Haar.de Homepage im Internet: http://www.krankenhaus-haar.de A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 260 911 809 A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Bezirk Oberbayern A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag 31.12.2004) 897 Betten (inkl. 98 teilstationäre Plätze) 22 Betten REHA (Sucht-REHA) 298 Betten für den Maßregelvollzug A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten (Fälle): Stationäre Patienten: 13.450 Ambulante Patienten: 12.549 Seite 2 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar A- 1.7 A Fachabteilungen im BKH Haar Schlüssel nach 301 SGB V Bezirkskrankenhaus Haar Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n) 2900 Allgemeinpsychiatrie 646 5000 HA 2900 Psychiatrisches Krisenzentrum Atriumhaus 2950 Kompetenzzentrum Sucht ZAK Krisenstation Sucht-Reha* 2951 Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie 55 890 HA 149 20 22 3.810 110 142 HA 222 2.270 HA 2800 Neurologie 57 868 HA Nein 2900 Forensische Psychiatrie* 298 433 HA *Krankenhausbereiche, die nicht gemäß 108 SGB V an der Versorgung teilnehmen A-1.7 A Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 2004 Die spezifischen Leistungen der BKH Haar Bereiche Psychiatrie sind im DRG- System nicht abzubilden Für den neurologischen Fachbereich des BKH Haar siehe unter Abschnitt B Neurologisches Leistungsspektrum. A-1.8 A Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Bezirkskrankenhaus Haar wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Versorgungsschwerpunkte des BKH Haar Schwerpunkt: Allgemeine Psychiatrie Allgemeine Psychiatrie: Das Bezirksklinikum Haar ist mit das größte psychiatrische Kompetenzzentrum Deutschlands. Wir bieten eine moderne, individuelle und ganzheitlich-professionelle sowie leitlinienbasierte Behandlung für alle psychiatrischen Erkrankungen. Aufgrund einer sektorisierten Krankenhausorganisation (Patienten werden je nach Adresse im Versorgungsgebiet in den allgemeinpsychiatrischen Fachbereichen Nord-Ost-West-Süd der Klinik versorgt), ist ein großes Maß an therapeutischpersoneller Kontinuität möglich. Seite 3 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Schwerpunkt: Allgemeine Psychiatrie Die Allgemeinpsychiatrie bietet darüber hinaus Spezialstationen für: Menschen in akuten psychischen Lebenskrisen Menschen mit psychotischen Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis Menschen mit komplexen Depressionen, Angst, Phobien, Zwang oder Somatisierungsstörungen sowie manisch-depressive Störungen, Menschen mit Persönlichkeitsstörungen wie z.b. Borderlinestörung, Menschen mit psychosomatischen Störungen Menschen mit Doppeldiagnosen wie Sucht und Psychose. Menschen mit psychischen Störungen und gleichzeitiger Intelligenzminderung Soteria: Einzigartig in Bayern ist die schwerpunktmäßig milieutherapeutische Behandlung von Patienten mit Psychosen in unserer Soteria-Station verwirklicht. Hier prägt alternativ-ergänzend der milieutherapeutische Ansatz die Behandlung. Atriumhaus: Mit dem Atriumhaus bietet das Klinikum Haar auch im Zentrum Münchens für den Versorgungssektor München Süd ein Krisen- und Behandlungszentrum, das rund um die Uhr niederschwellig aufnahmebereit ist und zahlreiche Spezialangebote etabliert hat. Siehe auch Abschnitt B in diesem Bericht Weitere Informationen: http://www.krankenhaus-haar.de Schwerpunkt: Kompetenzzentrum Sucht Das Kompetenzzentrum für Suchterkrankungen bietet Umfassende stationäre und teilstationäre Entgiftungs- und Entwöhnungstherapien für alkohol- und drogensüchtige Patienten eine Mutter-Kind-Station für suchtkranke Patientinnen mit Kind (-ern) Tagesklinik Ambulanz Sucht-Rehabilitationsstation Das Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen (ZAK) wurde Ende 2004 als niederschwellige Außenstelle des BKH Haar am Standort Schwabinger Krankenhaus in München eröffnet und mit stationären, teilstationären und ambulanten Angeboten sehr positiv angenommen. Siehe auch Abschnitt B in diesem Bericht Weitere Informationen: http://www.krankenhaus-haar.de Schwerpunkt: Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie Im Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie werden alle psychischen Erkrankungen, die im Alter auftreten, ganzheitlich behandelt. Die Aufnahme eines Patienten erfolgt sektorisiert, d.h. je nach Wohnadresse in der Gerontopsychiatrie I oder II. Der Aspekt Alter ist häufig kombiniert mit dem Aspekt gleichzeitige Präsenz mehrerer Erkrankungen (Multimorbidität) und unterscheidet sich daher bzgl. Diagnostik und Therapie grundlegend von der Therapie jüngerer Menschen. Angehörige werden als wichtige Seite 4 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Schwerpunkt: Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie Partner in den Gesamtbehandlungsplan einbezogen. Versorgungsschwerpunkte, die auf die Bedürfnisse älterer Menschen ausgerichtet sind: Verhaltensstörungen bei Demenzkranken Depressionen im Alter Abhängigkeitserkrankungen im Alter Die Therapieangebote umfassen u.a.: evidenzbasierte medikamentöse Therapie Ergotherapie Musiktherapie Physiotherapie Bewegungstherapie Bezugspflege Training von Alltagskompetenzen Soziotherapie sowie auch die Mitbehandlung somatischer Begleiterkrankungen. Siehe auch Abschnitt B in diesem Bericht Weitere Informationen: http://www.krankenhaus-haar.de Schwerpunkt: Neurologie Die neurologische Abteilung als somatisch-medizinischer Bereich des BKH Haar bildet seine Leistungen über das DRG-System ab. Das Leistungsangebot umfasst die Diagnostik und Therapie aller allgemein-neurologischer Erkrankungen. Spezialisierungen des neurologischen Fachbereichs bilden sich zunehmend für: Patienten mit Schlaganfall und frühzeitig eingesetzte Intensiv-Rehabilitation. Auch für Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen kann die Neurologie Haar aufgrund des umfangreichen multiprofessionell vorgehaltenen Therapieangebots im BKH Haar kreative, ganzheitliche und individuell abgestimmte Strategien umsetzen. Die neurologische Intensiv- und Überwachungseinheit mit Beatmungsplätzen beteiligt sich an der intensivmedizinischen Versorgung der Region und stellt auch für die psychiatrischen Fachbereiche der Klinik erforderlichenfalls eine intensivmedizinische Versorgung sicher. Siehe auch Abschnitt B Weitere Informationen: http://www.krankenhaus-haar.de Somatisch-medizinische Versorgung im BKH Haar Facharztstandard für somatische Erkrankungen: Damit unsere Patienten auch bei körperlichen Erkrankungen kompetente Hilfe durch Facharztspezialisten vor Ort bekommen, stellt das BKH Haar neben eigenen internistischen Fachärzten eine umfassende Konsiliararztversorgung im Klinikum für die Disziplinen Chirurgie Orthopädie Gynäkologie (Frauenheilkunde) Urologie Dermatologie Augenheilkunde und Hals- Nasen-Ohrenheilkunde bereit. Auch eine moderne zahnmedizinische Versorgung ist direkt im BKH-Haar gewährleistet. Technisch-apparative Ausstattung: Das Klinikum Haar verfügt über eine neue radiologische Abteilung und eine spezialisierte Neurophysiologie. Seite 5 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Somatisch-medizinische Versorgung im BKH Haar Labordiagnostik und therapeutisches Drug-Monitoring (d.h. Überwachung der Medikamentenblutspiegel) zum individuell angepassten medikamentösen Dosierungsmanagement helfen dabei, unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln zu minimieren und individuell optimal wirksame Dosierungen für eine Patienten herauszuarbeiten.. Die medikamentöse Versorgung wird über die eigene Apotheke sichergestellt, die auch andere Kliniken in der Region beliefert und eine eigene Produktion für Spezialrezepturenbetreibt. Notfallversorgung von Patienten, Mitarbeitern und Besuchern auf dem Gelände des BKH Haar. Für die rasche Notfallversorgung auf dem gesamten Krankenhausareal (95 ha) steht für die Patienten, Mitarbeiter und Besucher unseres Krankenhauses 24h am Tag ein eigenes Notfallteam mit intensivmedizinisch geschulten Ärzten und Pflegekräften bereit. Schwerpunkt: Sozialpsychiatrisches Zentrum (SPZ) am BKH Haar (nicht 108 KHEntgG-Bereich) Am BKH Haar ist ein spezielles sozialpsychiatrisches Konzept mit folgenden thematischen Schwerpunkten verwirklicht: Fachambulanz Wohnen Arbeiten Freizeitgestaltung und Kunstwerkstatt Hintergrund: Ein Teil der Patienten mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis erfährt krankheitsbedingt dauerhaft erhebliche Einschränkungen bzgl. der Fähigkeit zur eigenverantwortlichen Lebensführung, der sozialen, interpersonellen Kompetenzen und oft bestehen Störungen des Antriebs mit Isolationstendenzen, Verwahrlosungsgefahr und sozialer Ausgrenzung. Ziel ist daher die Resozialisierung dieser Patienten, die Brücke zurück in die Gesellschaft, um sie vor einer sonst oft geschlossenen Heimunterbringung zu bewahren. Durch strukturelle Verzahnung von voll- und teilstationären Behandlungsangeboten, ambulanter Nachsorge sowie Formen des betreuten Wohnens ist ein tragfähiges psychosoziales Netzwerk geschaffen, das sich im Bedarfsfall als äußerst flexibel und suffizient in der graduellen Krisenintervention bewährt hat. Wohnen: Das SPZ betreibt: eine Übergangswohngemeinschaft auf dem Gelände des BKH Haar sowie 15 Wohngemeinschaften (WG) im Stadtgebiet München (gesamt 134 Plätze), die bayerische Gesellschaft für psychische Gesundheit e.v. ist mit 4 weiteren WGs (48 Plätze) mit im Verbund. Arbeiten: Für Menschen, die krankheitsbedingt mit den Anforderungen des 1. und 2. Arbeitsmarktes überfordert sind, ist eine ambulante Arbeitstherapie mit dem Namen TSM eingerichtet (48 Ganztagsplätze). Diese Arbeitstherapie erfolgt mit verschiedenen Werkstoffen unter fachlicher Anleitung und in stressfreiem Umfeld. Sie ist auch fachpflegerisch betreut, so dass kompetente Kriseninterventionen erfolgen können, die erneute stationäre Aufnahmen verhindern helfen. Kunst: Es gibt eine eigene Kunstwerkstatt durch die auch organisiert wird, dass die Künstler mit den eigenen Werken in Ausstellungen an die Öffentlichkeit gehen können. Seite 6 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Schwerpunkt: Sozialpsychiatrisches Zentrum (SPZ) am BKH Haar (nicht 108 KHEntgG-Bereich) Darüber hinaus wird regelmäßig ein Antistigmakalender herausgegeben, in dem neben Künstlern der Werkstatt auch Bilder prominenterer Menschen präsentiert werden. Freizeit: Der Club 69, (1969 gegründet durch die damalige Leiterin der Sozialpsychiatrie am BKH Haar, versteht sich als Selbsthilfeverein, der Freizeitaktivitäten für psychisch kranke Menschen organisiert Ausflüge Feste Musik- Theater- Filmveranstaltungen Gesprächskreise und Sportgruppen). Für weitere Informationen: http://www.krankenhaus-haar.de Schwerpunkt Forensische Psychiatrie (nicht 108 KHEntgG-Bereich) Die forensische Psychiatrie (gerichtliche Psychiatrie) befasst sich im Wesentlichen mit Fragen der psychiatrischen Begutachtung Diagnostik Therapie und Betreuung von straffällig gewordenen psychisch kranken und suchtkranken Menschen. Das medizinische und psychiatrische Leistungsspektrum beinhaltet die psychiatrische und auch somatische Therapie aller allgemeinpsychiatrischen Erkrankungen zu der eine moderne psychopharmakologische Therapie ebenso wie Psychotherapie Ergotherapie Soziotherapie und Arbeitstherapie gehören. Besonderer Auftrag ist das Bemühen um die Rehabilitation dieser Patienten Diese Ziel wird zunehmend durch eine besondere Entlassungsvorbereitungsstation Nachsorgeambulanzen und Wohngemeinschaften sowie Einbindung der Angehörigen in Angehörigengruppen erreicht. Neben dem therapeutischen Auftrag ist auch die Sicherung die Aufgabe der forensischen Psychiatrie. Weitere Informationen: http://www.krankenhaus-haar.de Schwerpunkt: Aus- und Weiterbildung am BKH Haar Bildungszentrum (BiZ) Berufsfachschule für Krankenpflege Berufsfachschule für Krankenpflegehilfe Weitere Informationen auf unserer Hompage http://www.krankenhaus-haar.de Kontaktadresse: bildungszentrum@krankenhaus-haar.de Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ja nein Die regionale Versorgungsverpflichtung des Klinikums Haar besteht für 2 Millionen Einwohner im Stadt- und Landkreisgebiet München sowie der Landkreise Fürstenfeldbruck, Dachau und einen Teillandkreis Ebersberg. Darüber hinaus beteiligt sich das BKH Haar aufgrund des hoch spezialisierten Therapie-Angebots auch an der überregionalen Versorgung. Seite 7 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Ambulanzangebote am BKH Haar Das Bezirkskrankenhaus Haar bietet - wie im stationären allgemeinpsychiatrischen und gerontopsychiatrischen Bereich - sektorisiert organisierte und gemäß den stationären Fachabteilungen spezialisierte psychiatrische Institutsambulanzen gemäß 118 SGB V, durch die eine größtmögliche Behandlungskontinuität und Verzahnung mit den stationären Bereichen gewährleistet werden kann. Alle psychiatrisch-psychologisch und pflegerisch-ambulanten Grundangebote sowie sozio- und ergotherapeutische oder arbeitstherapeutische Angebote, die stationär vorgehalten werden, können auch ambulant angeboten werden. Das BKH Haar bietet folgende Spezialambulanzen: Eine Ambulanz für Doppeldiagnose-Patienten: Psychose und Sucht Eine Ambulanz für BorderlinepatientInnen Eine Ambulanz für PatientInnen mit komplexen Depressionen Eine Ambulanz für russisch sprechende PatientInnen Eine Ambulanz für PatientInnen mit psychiatrischer Störung und Intelligenzminderung Eine Fachambulanz für Suchterkrankungen Zwei Fachambulanzen für gerontopsychiatrische Patienten Integrierte Versorgung: Das Klinikum Haar hat bereits als eine der ersten bundesdeutschen psychiatrischen Kliniken ein, mit den Krankenkassen abgestimmtes, integriertes Versorgungskonzept etabliert. Durch dieses abgestimmte Behandlungsmanagement zwischen niedergelassenen Ärzten, komplementär ambulanten Leistungserbringern sowie unseren ambulanten und stationären Bereichen soll es besser möglich werden, die Notwendigkeit von stationären Aufnahmen für unsere Patienten im Vorfeld einer Aufnahme abzufangen. A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? - Aufgrund des spezifischen Leistungsspektrums kann es im BKH Haar kein Durchgangsarztverfahren geben- Seite 8 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A-2.1.1 Apparative Ausstattung im BKH Haar Apparative Ausstattung im BKH Haar Vorhanden Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) in Kooperation mit Partnerklinik Nein Röntgen Sonographie Bronchoskopie Gastrointestinale Endoskopie (ggf. mit Kooperationspartner) Echokradiographie/ TEE (ggf. mit Kooperationspartner) Neurophysiologische Diagnostik (NLG, Gefäßdopplersonographie, EMG, Evozierte Potenziale) Elektroenzephalogramm (EEG) Liquordiagnostik (ggf. mit Kooperationspartner) Gefäßdopplersonographie Herzkatheterlabor (mit Kooperationspartner) Nein Szintigraphie (mit Kooperationspartner) Nein Positronenemissionstomographie (PET) (mit Kooperationspartner) Nein SPECT (mit Kooperationspartner) Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Kortikale Magnetstimulation Angiographie (mit Kooperationspartner) Nein Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Schlaflabor Nein Nein Schluckstörungsdiagnostik Nein Schlaganfalldiagnostik Mikrobiologie mit Kooperationpartner Labordiagnostik Seite 9 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten im BKH Haar Therapieangebote am BKH Haar Leitlinien- und evidenzbasierte Psychopharmakotherapie Therapeutisches Drug-Monitoring Einzelpsychotherapie Gruppenpsychotherapie Verhaltentherapie Skilltraining Milieutherapie Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) Borderlinetherapie nach Kernberg / Transference Focused Psychotherapy (TFP) Traumatherapie Traumakonfrontation EMDR Psychodrama Belastungserprobung Sozialtherapie Paar- und Familientherapie Kognitive Therapie Medienpädagogische Therapieformen Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT ) Realitätsorientierungstrainung Psychoedukation Selbsterfahrung Empowerment Kortikale Magnetstimulation (rtms) Schlafentzugstherapie Lichttherapie Entspannungsverfahren Vorhanden Nein Seite 10 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Therapieangebote am BKH Haar Ergotherapie Logopädie Gedächtnistraining Physiotherapie Reizstromtherapie Kunsttherapie Musiktherapie Tanztherapie Reittherapie Sporttherapie Seniorensport Arbeitstherapie Balneophysikalische Therapie Bewegungsbad EDV-Patientenkurse Kochkurse für Patienten Therapeutische Wohngemeinschaften Übergangswohnen Schmerztherapie Diätberatung Akupunktur Schmerztherapie Intensivmedizinische Behandlung Thrombolyse Dialyse Eigenblutspende Bestrahlung Vorhanden Nein Nein Nein Nein Nein Seite 11 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1.1 Name der Fachabteilung: Allgemeinpsychiatrie des BKH Haar (Sektororganisation: Ost, Nord, West, Süd-Standort : Haar gemeinsam mit Außenstelle Atriumhaus und Universitätsklinik Nussbaumstraße, Spezialstationen nicht sektorisiert ) B-1.2.1 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilungen Allgemeinpsychiatrie des BKH Haar: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Multiprofessionell abgestimmte stationäre Diagnostik, Therapie und Fachpflege aller psychiatrischer Patienten des Einzugsgebietes München, der zugeordneten Versorgungslandkreise. Teilnahme auch an der überregionalen Versorgung. Neben Diagnostik und Therapie mit einer multiprofessionell auf die individuellen Ressourcen abgestellten Zielplanung mit jedem Patienten, legen wir auch besonderen Wert auf eine Entlassungsplanung, in die rechtzeitig ambulant-komplementäre Einrichtungen, mitbehandelnde niedergelassene ärztliche und nicht ärztliche Therapeuten sowie Angehörige oder andere Bezugspersonen eingebunden werden. B-1.3.1 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Allgemeinpsychiatrie: Im BKH Haar werden alle allgemeinpsychiatrischen Erkrankungen behandelt. Für diese Aufgaben haben sich unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in zahlreichen unterschiedlichen Therapieformen qualifiziert, um den individuellen Erfordernissen unserer Patienten bestmöglich gerecht werden zu können. Diagnosespektrum: Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, Depressionen Angst-, Panik-., und Zwangsstörungen Essstörungen Manien und manisch-depressive Erkrankungen psychische Lebenskrisen und posttraumatische Belastungsstörungen Persönlichkeitsstörungen wie z.b. Borderline-Störung Seite 12 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-1.4.1 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Allgemeinpsychiatrie: Das Leistungsspektrum umfasst größtenteils die unter der Rubrik A-2.1.2 in diesem Bericht angeführten Therapieangebote wie z.b.: Leitlinienorientierte, evidenzbasierte individuelle Pharmakotherapie Therapeutisches Drug-Monitoring (Überwachung der medikamentösen Blutspiegel) Psychoedukation Einzel- und Gruppenpsychotherapie Psychoanalytische Verfahren Beschäftigungstherapie Kunsttherapie Musiktherapie Physiotherapie Tanztherapie Reittherapie Wassergymnastik Verhaltenstherapie Skilltraining Soziotherapie Belastungserprobung Gedächtnistraining Entspannungsverfahren Lichttherapie Schlafentzugstherapie kortikale Magnetstimulation Diätberatung Arbeitstherapeutische Angebote: Gartengruppe; EDV-Büro; Teppichweberei; Holzwerkstatt; Metallwerkstatt; Tiffanygruppe u.a. Soteria :Im spezifisch milieutherapeutischen Setting der Soteria ist auch ein s.g. weiches Zimmer eingerichtet, in dem Patienten in reizarmer und beruhigender Atmosphäre für sich kritische Erkrankungsmomente ggf. besser überwinden können als in einer mit ständigen Reizen überfluteten Umgebung (Milieu). Für weitere Information besuchen Sie bitte unsere Homepage: http://www.krankenhaus-haar.de B-1.5.1 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Das spezielle Leistungsspektrum des BKH Haar kann nicht im DRG-System abgebildet werden. B-1.6.1 Rang Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Entlassungsdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 für die Allgemeinpsychiatrien ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl Top-10-Hauptentlassungsdiagnosen der Allgemeinpsychiatrie 2004 in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 F20.0 1.400 (28%) Paranoide Schizophrenie 2 F43.2 559 (11,2%) Anpassungsstörung 3 F60.3 420 (8,4%) Emotional instabile Persönlichkeit (z.b. Borderline-Typ) 4. F25.0 232 (4,6%) Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch Seite 13 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl Top-10-Hauptentlassungsdiagnosen der Allgemeinpsychiatrie 2004 in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 5 F43.0 209 (4,2%) Akute Belastungsreaktion 6 F33.2 203 (4,1%) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome 7 F 32.2 180 (3,6%) Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 8 F20.1 136 (2,7%) Hebephrene Schizophrenie 9 F25.1 114 (2,3%) Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv 10 F31.1 70 (1,4%) Bipolare Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7.1 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr In der Allgemeinpsychiatrie werden keine Operationen durchgeführt. Seite 14 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar 2-1.1.2 Name der Fachabteilung: Kompetenzzentrum Sucht B-1.2.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Kompetenzzentrum Sucht (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Stationäre, teilstationäre und ambulante Diagnostik und Therapie von allen substanzbezogenen Abhängigkeitserkrankungen, wobei sich das Krankheitsmodell des Kompetenzzentrums Sucht an einem biopsychosozialen Störungskonzept orientiert. Das Leistungspektrum umfasst: Medizinisch-psychiatrische Diagnostik und Grundversorgung somatische Grundversorgung mit konsiliarischer Behandlung aller medizinischen Fachärzte Psychopharmakologische Therapie orientiert an internationalen Standards und Richtlinien (evidenzbasierte Medizin) Verhaltentherapeutisch orientierte Einzel- und Gruppentherapie Ohrakupunktur NADA Ergotherapie Sport- und Bewegungstherapie Reittherapie Entspannungsverfahren Computer gestütztes kognitives Training therapeutisches Haushaltstraining Bezugspflege mit individuell zugeordnetem Pflegepersonal Psychoedukative Gruppen, auch ambulant und für Angehörige Familiengespräche Partnergespräche ambulante Nachbetreuung B-1.3.2 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Sucht: Alle Formen des Missbrauchs und der Abhängigkeit von Alkohol Alle anderen Formen des substanzbezogenen Missbrauchs und der Abhängigkeit wie z.b. von Medikamenten, Nikotin, illegalen Drogen aller Art. B-1.4.2 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Sucht Spezialstationen: Spezialstation für abhängige Mütter mit Kind Sucht-Reha-Station (von der LVA anerkannt) Das Kompetenzzentrum Sucht des BKH Haar betreibt auch eine dezentrale Einheit, das Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen und Krisenintervention (ZAK) am Krankenhaus München Schwabing mit einer Krisenstation, Tagesklinik und Ambulanz, in dem durch einen niederschwelligen Zugang alkoholabhängige oder alkoholmissbrauchende Patienten für eine entgiftende/entwöhnende Therapie gewonnen und motiviert werden können. Für weitere Informationen besuchen Sie bitte unsere Homepage http://www.krankenhaus-haar.de Seite 15 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-1.5.2 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr - Das spezielle Leistungsspektrum der Suchtabteilng wird nicht im DRG- System abgebildet - B-1.6.2 Rang Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Entlassungsdiagnosen der Fachabteilung Sucht im Berichtsjahr 2004 ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl Top 10-Entlassungsdiagnosen Kompetenzzentrum Sucht in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 F 10.2 1.898 (52,7%) Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol-Abhängigkeitssyndrom 2 F 19.2 639 (17,8%) Psychische und Verhaltensstörung durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen - Abhängigkeitssyndrom 3 F 11.2 461 (12,8%) Psychische und Verhaltensstörung durch Opioide - Abhängigkeitssyndrom 4 F 10.0 120 (3,3%) Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol akute Intoxikation 5 F 43.0 100 (2,8%) Akute Belastungssituation 6 F 10.1 54 (1,5%) Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol Schädlicher Gebrauch 7 F 13.2 50 (1,4%) Störungen durch Sedativa (Beruhigungsmittel) und Hypnotika (Schlafmittel), gegenwärtig abstinent 8 F60.3 32 (0,9%) Emotional instabile Persönlichkeitsstörung 9 F 43.2 30 (0,8%) Anpassungsstörungen (Psychische und emotionale Beeinträchtigungen nach belastenden Ereignissen mit verminderter Leistungsfähigkeit) 10 F 10.4 26 (0,7%) Psychische und Verhaltenstörung durch Alkohol, Entzugssyndrom mit Delir (kurzdauernder ggf. lebensbedrohlicher, toxischer Verwirrtheitszustand, der von körperlichen Störungen begleitet wird) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Seite 16 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-1.7.2 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr -es werden keine Operationen im Kompetenzzentrum Sucht durchgeführt- B-1.1.3 Name der Fachabteilung: Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie B-1.2.3 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Gerontopsychiatrie (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Das Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie besteht aus den beiden sektorisiert organisierten Abteilungen Gerontopsychiatrie I und Gerontopsychiatrie II. Sektorisiert bedeutet, dass die Aufnahme von Patienten in die Gerontopsychiatrie I oder II von der Wohnadresse des Patienten im Versorgungsgebiet abhängt. Dadurch kann für unsere Patienten, die manchmal wiederholt stationär behandelt werden müssen, eine hohe personelle Betreuungskontinuität erreicht werden. Im Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie werden alle psychischen Erkrankungen älterer Menschen (ab dem 65. Lebensjahr) behandelt. Differenzierte Diagnostik und Therapie der psychischen Erkrankungen sowie ganzheitliche Pflege älterer Menschen und die kompetente Behandlung auch der häufigen somatischen Begleiterkrankungen B-1.3.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Gerontopsychiatrie Wie aus der Tabelle B-1.5.3 zu entnehmen ist, kommen mehr als 50% unserer Patienten mit akuten Verwirrtheitszuständen (Delir) z.b. aufgrund von Veränderungen im Gehirnstoffwechsel oder wegen Missbrauchs von Tabletten oder Alkohol zu uns. Da ein Delir akut lebensbedrohlich sein kann, ist die rasche und versierte Diagnostik sowie eine möglichst kausale Therapie dringend geboten. Schwerpunkt ist auch die Versorgung von Alterspatienten mit Depressionen. Auch hier ist eine versierte Diagnostik für eine adäquate Therapie Grundvoraussetzung. Bei vielen älteren Patienten werden Depressionen nicht erkannt und nicht adäquat behandelt, da sich Depressionen im Alter oftmals anders äußern als bei jüngeren Menschen. Die weiteren diagnostischen Schwerpunkte entnehmen Sie bitte der Tabelle B- 1.5.3, in der die häufigsten 10 Erkrankungen, die in unserem gerontopsychiatrischen Kompetenzzentrum behandelt worden sind, angeführt werden. Seite 17 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-1.4.3 Weitere Leistungsangebote Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie: Das gerontopsychiatrischen Leistungsspektrum umfasst: Ärztlich therapeutische Gespräche Ganzheitliche medizinisch-psychiatrische Diagnostik und Behandlung unter besonderer Berücksichtigung von somatischen Begleiterkrankungen speziell auf den Alterspatienten ausgerichtete, international evidenzbasierte Psychopharmakotherapie Gedächtnistraining auch unter Einsatz moderner Medien Partieller Schlafentzug Lichttherapie Ergotherapie Musiktherapie Kreativ Therapie Bewegungstherapie Medikamententraining Fußpflege Balneotherapie Soziotherapie Für weitere Informationen besuchen Sie bitte unsere Homepage http://www.krankenhaus-haar.de B-1.5.3 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Das spezifische Leistungsspektrum im Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie wird nicht im DRG-System abgebildet. B-1.6.3 Rang Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Entlassungsdiagnosen der Fachabteilung Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie im Berichtsjahr 2004 ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl Top 10 Haupt-Entlassungsdiagnosen Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 F05.1 836 (36,8%) Delir bei Demenz (akuter Verwirrtheitszustand hier aufgrund eines vermehrten Abbaus oder Veränderung bestimmter Gehirnbestandteile, Demenz (Störungen von Gedächtnis, Orientierung, Konzentration, Denkvermögen, sozialer Kompetenzen, Stimmung) 2 F20.0 145 (6,4%) Paranoide Schizophrenie (Psychose mit Verfolgungs-/Beeinträchtigungswahn; Vergiftungswahn etc; häufig auch mit akustischen Halluzinationen (Hören von nicht vorhandenen Stimmen/ Geräuschen, formalen Denkstörungen (z.b. unlogische Kombination von Sätzen oder Satzteilen bis hin zu Wortsalat ) 3 F33.2 133 (5,6%) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (Wiederholte depressive Phasen, aktuell schwer, keine Wahnvorstellungen, keine Halluzinationen, keine formalen Denkstörungen) Seite 18 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl Top 10 Haupt-Entlassungsdiagnosen Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 4 F05.8 124 (5,5%) Sonstige Formen des Delirs 5 F32.2 107 (4,7%) Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (Erstmalige, schwere depressive Krankheitsepisode ohne Symptome wie Wahn, Halluzinationen oder formale Denkstörungen) 6 F05.9 65 (2,9%) Delir nicht näher bezeichnet 7 F33.3 52 (2,3%) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen (Wiederkehrende depressive Episoden, aktuell schwere Phase mit Symptomen wie Wahn, Halluzinationen, und /oder formalen Denkstörungen) 8 F10.2 44 (1,9%) Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom 9 F25.1 38 (1,7%) Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv (Symptome einer Schizophrenie und affektive Symptome (die Stimmung betreffend) treten gleichzeitig auf, innerhalb der Krankheitsepisode überwiegen die schizophrenieartigen Symptome die affektiven Symptome für einen nicht unerheblichen Zeitraum) 10 F33.1 37 (1,6%) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7.3 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr - im Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie werden keine Operationen durchgeführt - Seite 19 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-1.1 4 Name der Fachabteilung: Psychiatrisches Krisen- und Behandlungszentrum Atriumhaus B-1.2.4 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Krisen- und Behandlungszentrum Atriumhaus (Versorgungsgebiet gemeinsam mit FB Spezial/Allgemeinpsychiatrie des BKH Haar sowie der LMU Klinik Nussbaumstraße): (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Das Atriumhaus bietet für Menschen aus dem Einzugsgebiet München Süd insbesondere in akuten seelischen Krisen einen niederschwelligen Zugang zu professioneller Hilfe rund um die Uhr und mitten in der Stadt München. Die Diagnostik und Therapie allgemeinpsychiatrischer Störungsbilder wie Schizophrenien Depressionen Angsterkrankungen Borderlinestörungen und besondere seelische Reaktionen auf belastende Lebensereignisse sowie weitere Störungsbilder gehören selbstverständlich zum Leistungsspektrum der allgemeinpsychiatrisch ausgerichteten Einrichtung. Dabei haben sich etabliert Bezugstherapie (Einzeltherapeutische Begleitung, Behandlungsplanung - Koordination und Steuerung -, Kommunikation mit Mitbehandlern) Ärztliche Behandlung: ( Diagnostik, Medizinisch-psychiatrische Behandlung, Psychopharmakotherapie, Behandlungsüberwachung) Milieutherapie: (Alltagsgestaltung, Orientierungshilfe, Moderation der therapeutischen Gemeinschaft, Beziehungspflege) Spezifische fachtherapeutische Angebote (Lebenspraktisches Training, Körperorientierte Verfahren, Psychotherapie, Psychoseinformation, Kreative Ansätze) 1.3.4 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Krisen- und Behandlungszentrum Atriumhaus: Konzeptionell hat sich ein besonderes Kriseninterventionskonzept für das gesamte allgemeinpsychiatrische Erkrankungsspektrum etabliert. Krisenambulanz, Krisenstation und Langzeitambulanz ergänzt mit einem tag- und nachtklinischen Angebot Behandlung nach Maß und Bedarf, sowie Lebensfeldbezug und Stärkung der eigenen Ressourcen (Empowerment), Teilhabe am Leben, Angehörige als Behandlungspartner und Entstigmatisierung sind Leitsätze für das therapeutische Handeln im Atriumhaus. B-1.4.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Krisen- und Behandlungszentrum Atriumhaus: Die Fachtherapeutischen Angebote umfassen im Einzelnen: Gesund Leben Selbstsicherheitstraining Kreativwerkstatt Tun und Tätig Kognitives Training am PC Malen Psychose-Information Haus und Garten Freizeit- und Wochenplanung Körperwahrnehmung Spaß und Motivation Spiel und Improvisation Kunsttherapie Entspannung Sport und Bewegung Seite 20 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-1.5.4 B-1.6.4 Rang Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr - die spezifischen Leistungen des Atriumhauses werden nicht im DRG- System abgebildet. Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Entlassungsdiagnosen der Fachabteilung Krisen- und Behandlungszentrum Atriumhaus im Berichtsjahr 2004 ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl Top-10 Entlassungsdiagnosen der BKH Haar Außenstelle Atriumhaus in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 F 20.0 179 (20,1%) Paranoide Schizophrenie 2 F 43.2 127 (14,3%) Anpassungsstörungen 3 F 60.3 93 (10,4%) Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (z.b. Borderlinestörung) 4 F 33.1 58 (6,5%) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 5. F25.1 53 (6%) Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv 6. F33.2 46 (5,2%) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome 7 F25.2 30 (3,3%) Gemischte Schizoaffektive Störung 8 F25.0 27 (3%) Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch 9 F32.2 27 (3%) Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 10 F31.1 22 (2,5%) Mittelgradige depressive Episode Seite 21 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7.4 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr - Im Atriumhaus werden keine Operationen durchgeführt - B-1.1.5 Name der Fachabteilung: Neurologie B-1.2.5 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Neurologie: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Diagnostik und Therapie allgemein-neurologischer Erkrankungen. Durch die vollständige bauliche und technische Erneuerung der radiologischen Abteilung und ein sehr erfahrenes Neurophysiologie-Team sind die diagnostischen Möglichkeiten in unserem Krankenhaus ausgezeichnet. Für jeden Patienten werden ganzheitliche Behandlungskonzepte unter Einbeziehung von medikamentöser ergotherapeutischer logopädischer physiotherapeutische und soziotherapeutischer Verfahren abgestimmt, sowie psychotherapeutische Verfahren bei Bedarf eingesetzt. Insbesondere chronische Schmerzsyndrome erfordern häufig therapeutische Kreativität und individuell modifizierbare Behandlungsstrategien, wie z.b. die psychotherapeutische Bearbeitung des Schmerzes, Musiktherapie oder Entspannungsverfahren. Durch das umfassende und ausdifferenzierte Therapieangebot der gesamten Klinik bietet die Neurologie für die Behandlung von chronischen Schmerzen optimale Rahmenbedingungen. e-mail: Neuro.x@krankenhaus-haar.de B-1.3.5 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Neurologie: Ein Schwerpunkt des neurologischen Fachbereichs ist die intensivmedizinische Behandlung von schwerstkranken und/oder beatmungspflichtigen Patienten z.b. nach einem Schlaganfall. Gerade diese Patienten erhalten in der Neurologie des BKH Haar einer sehr früh einsetzende Intensiv-Rehabilitationsbehandlung, damit bleibende Schäden möglichst gering gehalten werden können und die Patienten wieder zu einem selbstbestimmten und selbstständigen Leben befähigt werden können. Die Versorgungsschwerpunkte der Neurologie umfassen insbesondere: Schlaganfall Chronische Schmerzsyndrome Morbus Parkinson Anfallsleiden (z.b. Epilepsie) Multiple Sklerose entzündlichen Nervenerkrankungen sowie z.b. Hirnhautentzündungen Schwindel und Gleichgewichtsstörungen Sensibilitätsstörungen degenerative Nervenerkrankungen wie auch Alzheimer Erkrankung. Seite 22 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-1.4.5 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Neurologie Die Neurologie der Klinik Haar erbringt auch für eine Partnerklinik die konsiliarärztliche neurologische Versorgung. B-1.5.5 Rang Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung Neurologie im Berichtsjahr 2004 DRG 3-stellig Top-10 DRG der Neurologie (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 B76 Anfallserkrankungen wie z.b. Epilepsie 112 2 B67 Degenerative Erkrankungen des Nervensystems, z.b. Morbus Parkinson 101 3 B70 Schlaganfall (Apoplexie) 76 4 I68 Nicht operativ behandelte Wirbelsäulenerkrankungen (z.b. chronische Schmerzsyndrome aufgrund von Wirbelsäulen oder Bandscheibenschäden) 62 5 B71 Erkrankungen der Hirnnerven und peripheren Nerven meist mit komplexen Diagnosen 55 6 B78 Intrakranielle Verletzungen (Verletzungen innerhalb des Schädels) 30 7 V60 Alkoholintoxikation (Vergiftung) und Entzug 31 8 B68 Multiple Sklerose und zerebelläre Ataxie 29 9 B63 Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion 27 10 B77 Kopfschmerzen 20 Seite 23 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-1.6.5 Rang Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung Neurologie im Berichtsjahr 2004 ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl Top-10 Hauptdiagnosen der Neurologie 2004 in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 G20 56 Primäres Parkinson-Syndrom 2 G40.9 36 Epilepsie, nicht näher bezeichnet 3 G35 27 Multiple Sklerose 4 M51 18 Sonst nicht näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung 5 F10.4 16 Psychische und Verhaltenstörung durch Alkohol 6 F06.5 16 Traumatische subdurale Blutung 7 G40.2 14 Fokale/Partielle Anfälle und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen 8 G93.1 14 Anoxische Hirnschädigung nicht näher bezeichnet 9 J96.9 14 Respiratorische Insuffizienz,nnB 10 R40.0 12 Somnolenz * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7.5 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung Neurologie im Berichtsjahr 2004 -Im Fachbereich Neurologie werden keine operativen Eingriffe durchgeführt. Seite 24 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: - nicht zutreffend - B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr - nicht zutreffend - B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) -nicht zutreffend- Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) 12.549 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) - nicht zutreffend - B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst des BKH Haar (Stichtag 31.12. 2004) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 Allgemeinpsychiatrie 88 40 33 2900 Atriumhaus 14 5 6 2950 Kompetenzzentrum Sucht 2951 Kompetenzzentrum Gerontopsychiatrie 21 10 6 30 16 10 2900 Forensik 29 10 10 2800 Neurologie 12 6 4 3700 Sonstige Fachabteilungen 6 1 4 Gesamt 200 88 73 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 10 Seite 25 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst des BKH Haar (Stichtag 31.12.2004) Abteilung 2900 Allgemeinps ychiatrie Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern /-pfleger (3 hre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 hre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Kranken pflegehelfer/ in (1 hr) 307 57,7% 25,4% 6,2% 2900 Atriumhaus 17 29% 58,8% - Kompetenzzentrum Sucht Gerontopsychiatrie 102 67,6% 20,5% 5,9% 247 66,8% 13,3% (11,3%) 2900 Forensik 264 54,9% 26,1% 15,5% 2800 Neurologie 53 75,5% 18,9% 3,8% 3700 Sonstige Fachabteilung 11 27,3% 36,4% - Gesamt 1001 614 (61,3%) 225 (22,5%) 90 (8,18%) C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Für das nicht operativ-invasive Leistungsspektrum des BKH Haar sind leider noch keine externen Qualitätssicherungsstandards entwickelt oder vereinbart worden. Sobald es solche externen Qualitätssicherungsstandards gibt, wird das BKH Haar gern daran teilnehmen. Der Neurologische Fachbereich nimmt an der jährlichen Datenlieferung nach 21 KHEntgG an das Institut für das Entgeldsystem im Krankenhaus (InEK) mit seinen DRG-Daten teil. Ferner wird im neurologischen Intensivbereich ein Surveillance- Protokoll bzgl. potenzieller nosokomialer Infektionen geführt, extern analysiert und die Ergebnisse ggf. für Verbesserungsmaßnahmen genutzt. Seite 26 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Im BKH Haar werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) -Nicht zutreffend- C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management - Programmen (DMP) -Nicht zutreffend- C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V -Nicht zutreffend- C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V -Nicht zutreffend- Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Entwicklung des Qualitätsmanagementsystems Im Sommer 2001 wurden im BKH Haar verschiedene Qualitätsmanagementsysteme auf ihre Eignung und ihren Nutzen für das BKH Haar untersucht. Im Herbst 2001 traf die Krankenhausleitung die Entscheidung für die Umsetzung eines QM-Systems nach der DIN EN ISO 9001:2000. Unter aktiver Mitwirkung und breiter Zustimmung der MitarbeiterInnen der Klinik Haar und aller Berufsgruppen wurde ein Leitbild für unser Krankenhaus erarbeitet und verabschiedet. Parallel dazu fanden prozessbezogene Ist-Analysen in allen Betriebseinheiten statt und ein QM-Umsetzungsplan wurde erarbeitet. Die organisatorische Umsetzung des Systems erfolgte als Projekt. Im November/Dezember 2003 fanden die Zertifizierungsaudits durch externe Auditoren statt und die Zertifikatübergabe für das gesamte BKH Haar mit allen Abteilungen und Bereichen erfolgte im nuar 2004. Im Frühjahr 2005 erfolgte das erste Überwachungsaudit. Hauptaufgaben in unserem Qualitätsmanagementsystem bestehen in der weiteren System-Konsolidierung und der kontinuierlichen Verbesserung durch Implementierung eines umfassenden, dynamischen Kennzahlensystems, das sich in komprimierter Form in der Balanced Scorecard des BKH Haar widerspiegelt und eine wesentliche Voraussetzung ist für den vernünftig priorisierten kontinuierlichen Verbesserungsprozess unseres Krankenhauses. Seite 27 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar Qualitätsphilosophie Unsere Qualitätsphilosophie spiegelt sich in den 5 Perspektiven unseres Leitbildes wider, die es für uns gilt, in der Balance zu halten, gemeinsam weiterzuentwickeln und so unsere Aufgaben möglichst optimal erfüllen zu können Die 5 Perspektiven umfassen: 1. Gesellschaftspolitische Perspektive 2. Patientenperspektive 3. Finanzperspektive 4. Prozessperspektive 5. Mitarbeiterperspektive Das ausformulierte Leitbild des BKH Haar finden Sie auf unserer Homepage unter der Rubrik Allgemeines : http://www.krankenhaus-haar.de QUALITÄTSZIELE Gesellschaftspolitisch orientierte Ziele: Verbesserung der Öffentlichkeitsarbeit Bedarfsgerechtes Angebot moderner und evidenzbasierter Diagnostik und Therapie Aktives Risikomanagement: Kundenorientierte Ziele: Wir möchten die Erwartungen unserer Kunden erfüllen und ihre Zufriedenheit mit unserem Krankenhaus kennen. Um in unserer Patientenversorgung sinnvoll und kundenorientiert Verbesserungsmaßnahmen einleiten zu können, haben wir seit Juli 2003 eine quartalsmäßige Patientenbefragung eingeführt und können uns nun bei unseren Maßnahmenplanungen auf die Erwartungen und Zufriedenheitsbeurteilungen von über 4000 Patienten stützen. Im Juni 2004 erfolgte eine umfangreiche Zuweiserbefragung mit allen Ärzten und Psychologen unseres Einzugsgebietes. Ende 2005 wird eine Befragung der Angehörigen unserer Patienten durchgeführt. Innerhalb unseres Hauses finden auch regelmäßige Befragungen der jeweiligen internen Kunden der verschiedenen Funktionsbereiche statt (z.b. Apotheke, Labor, auch Verwaltungsabteilungen, die sich zunehmend als Serviceabteilungen verstehen). Zur Umsetzungsplanung kundenorientierter Verbesserungsmaßnahmen werden bei uns ABC-Analysen der Kundenbefragungsergebnisse unter Berücksichtigung finanzieller Umsetzungschancen durchgeführt. Ziel 2004 war die Schaffung einer zu- Seite 28 von 35

Gesetzlicher Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das hr 2004 Bezirkskrankenhaus Haar verlässigen Datenbasis zur Kundenzufriedenheit und Kundenerwartungen für die Maßnahmenplanung 2005. Darüber hinaus wurde ein Beschwerdemanagement für Patienten, Angehörige, andere Kunden und Mitarbeiter eingerichtet, das zunehmend konstruktiv genutzt wird. Finanzenorientierte Ziele: Fortsetzung der Haushalts-Konsolidierungspolitik (Ausgeglichenes Ergebnis 2006) Reorganisation der Ambulanzen zur Optimierung der Kostenstruktur Kooperationsprojekte mit anderen Kliniken zur Optimierung der Kosten- Leistungsstrukturen Überprüfung und ggf. Ausgliederung von Dienstleistungssektoren in eigenständige, kostengünstigere Organisationsformen Prozessorientierte Qualitätsziele 2004: In unserem Krankenhaus wurden in den vergangenen 2 hren die Voraussetzungen für einen umfassenden und systematischen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in allen Funktionseinheiten geschaffen. Zu diesen Voraussetzungen gehörte die Definition der jeweiligen Kernprozesse und die hausweit gültige schriftliche Regelung von Prozessabläufen aller Funktionseinheiten durch Verfahrensbeschreibungen, Arbeitsanweisungen, Dienstanweisungen sowie Leitlinien und Standards. Durch die Einführung eines Fehlermanagements mit systematischer Erfassung und Dokumentation von Fehlermeldungen werden Fehler, sofern sie durch suboptimale, fehlerträchtige Prozessregelungen mit verursacht wurden, deutlich. Mittels Prozessanalyse und Verbesserungspotenzialerarbeitung wird dann der Prozessablauf optimiert werden. Weitere Optimierung erfolgskritischer, schnittstellenreicher Prozesse durch Einführung von horizontal organisiertem Prozessmanagement. Mitarbeiterorientierte Ziele: Nur zufriedene und motivierte Mitarbeiter werden sich bei der Bewältigung ihrer Aufgaben bestmöglich einsetzen. 2004 wurden daher in allen Funktionseinheiten obligate, 1x/jährlich stattfindende Mitarbeitergespräche eingeführt. Ziel dabei ist es, unsere Mitarbeiter gemäß den Erfordernissen unseres Krankenhauses in Verbindung mit ihren eigenen Interessen individuell fördern und weiterbilden zu können. Von unserem hauseigenen Bildungszentrum (BiZ) wird jährlich qualitativ und quantitativ der Bedarf der unterschiedlichen Berufsgruppen an Fortbildungsthemen und Weiterbildungskursen erhoben. Für alle größeren Berufsgruppen wurden bereits Stellen- (bzw. Arbeitsplatzbeschreibungen erstellt. Einzelstellenbeschreibungen werden sukzessiv für jeden Arbeitsplatz im BKH Haar erstellt und in Intervallen ggf. überarbeitet. Seite 29 von 35