Illegal und krank Die Gesundheitssituation versteckt lebender MigrantInnen in Deutschland

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1 Illegal und krank Die Gesundheitssituation versteckt lebender MigrantInnen in Deutschland Mareike Tolsdorf Ein Leben in der rechtlichen Illegalität ist für MigrantInnen an sich schon mit vielen Belastungen verbunden. Wenn sie krank werden, verschärft sich die Situation: Aufgrund ihres Status haben sie keine Krankenversicherung und jeder Arztbesuch kann bedeuten, dass sie entdeckt und abgeschoben werden. Solange man sie aus dem Gesundheitssystem ausschließt, bewegen sich auch die HelferInnen in einer gesetzlichen Grauzone. In Deutschland leben geschätzte bis eine Million Menschen versteckt, das heißt, ihr Aufenthalt ist rechtlich illegal. Ihre Wege nach Deutschland und auch die Gründe für ihr Kommen sind vielfältig. Ein Teil reist ohne Aufenthaltsgenehmigung ein, viele andere verlieren erst während ihres Aufenthalts, zum Beispiel nach Ablauf eines Studentenvisums oder nach der Ablehnung des Asylantrags, das Bleiberecht. Einige fliehen unter widrigen Umständen vor Krieg, Verfolgung oder Armut aus dem Heimatland. Andere hoffen auf eine bessere Lebenssituation für sich und ihre Familien im Herkunftsland, die sie von Deutschland aus finanziell unterstützen wollen. Die Gruppe der versteckten MigrantInnen zeichnet sich durch Heterogenität aus, die Menschen stammen aus verschiedensten Ländern und allen sozialen Schichten. Vermutlich handelt es sich zwar bei einem großen Teil um Männer zwischen 20 und 40 Jahren, ebenso leben immer mehr Frauen, Kinder und ältere Menschen in der rechtlichen Illegalität. Belastungen der Migration MigrantInnen können bereits im Heimatland besonderen gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sein. Dazu zählen Infektionskrankheiten wie Tuberkulose oder HIV, Tropenkrankheiten wie Malaria, Mangelernährung aufgrund von Lebensmittelknappheit oder Armut und posttraumatische Belastungsstörungen aufgrund von Krieg, Verfolgung oder Folter. Es migrieren vor allem gesunde Menschen (der so genannte Healthy-Migrant- Effect ), jedoch entstehen bei allen MigrantInnen, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung, im Zuge der Migration spezifische Belastungen wie die Trennung von der Familie, die soziale und sprachliche Isolation oder die Anforderung, sich in eine Gesellschaft zu integrieren, die vielleicht nicht immer verstanden oder auch als ablehnend empfunden wird. Auswirkungen des illegalen Status Als Migrant in Deutschland zu leben und sich in die hiesige Gesellschaft zu integrieren, ist an sich kein leichtes Unterfangen. Noch schwieriger gestaltet es sich allerdings für MigrantInnen, die gezwungen sind, versteckt zu leben, denn ein Leben in der rechtlichen Illegalität wirkt sich auf alle Bereiche des täglichen Lebens aus, etwa auf die Wohn- und Arbeitssituation, die Ernährung und das soziale Leben. Es bedeutet, keinerlei Rechte einfordern zu können. In der Folge leben viele versteckte MigrantInnen in prekären Situationen. Oft wohnen mehrere Personen auf engstem Raum, teilweise unter schlechtesten hygienischen Bedingungen. Dadurch können Krankheiten entstehen und/oder sich verbreiten. Daneben können hohe Arbeitsbelastungen durch lange Arbeitszeiten, gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen und fehlende Schutzmaßnahmen bestehen. Dies alles erhöht das Krankheits- und Unfallrisiko. Die Löhne sind größtenteils niedrig, es kann vorkommen, dass 1

2 sie nur teilweise oder gar nicht ausbezahlt werden. Oft wird zudem ein großer Teil davon an die Familie im Herkunftsland geschickt, die ihrerseits erheblichen Druck ausüben kann. Angst vor Entdeckung Geringe finanzielle Mittel führen wiederum zu einer einseitigen und mangelhaften Ernährung. Daneben ergeben sich psychische Belastungen, wobei vor allem die Angst vor Aufdeckung im Vordergrund steht. Diese allgegenwärtige Angst verursacht eine permanente Stresssituation und vermag umfassenden Einfluss auf die Lebensgestaltung zu nehmen. Es kann zum Beispiel vorkommen, dass lieber gehungert wird, als das Risiko einzugehen, beim Einkaufen entdeckt zu werden. Klinische Folgen können Psychosen, Angstzustände, Depressionen und psychosomatische Erkrankungen sein, die im Extremfall bis zum Suizid führen. Die mit der Angst verbundene, teilweise selbst auferlegte, aber auch eventuell durch den Arbeitgeber bedingte Isolation kann zudem jegliche Möglichkeit der sprachlichen und kulturellen Integration verhindern. Zugleich kann die eigene Kultur teilweise nicht mehr gelebt werden. Vermehrtes Fürsorgebedürfnis Diese aus der Illegalität und Migration resultierenden Belastungsfaktoren zeigen zusammengefasst eine deutlich vermehrte Bedürftigkeit nach einer gesundheits- und krankheitsspezifischen Fürsorge. Trotzdem ist diesen Menschen der Zugang zum öffentlichen Gesundheitswesen in Deutschland verwehrt. Theoretisch stehen ihnen zwar verschiedene Rechte zu, die praktisch aber nicht beziehungsweise nur zu einem hohen Preis durchsetzbar sind. Beispielsweise können versteckte MigrantInnen zumindest theoretisch eingeschränkte Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz in Anspruch nehmen. Die praktische Inanspruchnahme allerdings zöge eine Aufdeckung des illegalen Aufenthaltsstatus mit sich. Sobald Reisefähigkeit bestünde, würde der Betroffene abgeschoben. Er kann zwar einen Asylantrag stellen, die Chancen auf Bewilligung sind allerdings gering. Auch der Abschluss einer Krankenversicherung ist wegen des rechtlichen Status nicht möglich. Natürlich kann eine Behandlung bar bezahlt werden, dies können sich aber nur die wenigsten leisten. Eine dauerhafte und/oder kostenintensive Therapie zum Beispiel bei chronischen Erkrankungen oder Krebsleiden ist für die meisten unbezahlbar. Letztendlich besteht auch für die Selbstzahler das Risiko, an die Ausländerbehörde gemeldet zu werden. Die derzeitige Gesetzeslage ist schwammig. Vielen im Gesundheitsbereich Tätigen ist nicht klar, ob sie der Meldepflicht unterstehen und ob die geleistete Hilfe nicht eine strafbare Handlung im Sinne des so genannten Schlepperparagrafen darstellt (siehe unten Informationen zur rechtlichen Lage). Vom Gesundheitssystem ausgeschlossen Was tun versteckte MigrantInnen, wenn sie aufgrund von Krankheit, Schwangerschaft oder einem Unfall medizinische und/oder pflegerische Hilfe benötigen? Ein Teil aus nahe gelegenen Nicht-EU-Ländern verfügt bei entsprechenden finanziellen Mitteln über eine Rückkehroption ins Heimatland, einige sind dort sogar krankenversichert. Diese Option wird jedoch eher im absoluten Notfall genutzt, denn es müssen häufig alle verfügbaren Mittel ausgeschöpft werden und eine Rückkehr nach Deutschland würde sich schwierig gestalten. Der größte Teil muss vor Ort eine Lösung bei gesundheitlichen Problemen finden. Wegen der rechtlichen Situation in Deutschland kann er jedoch das Gesundheitssystem nicht in Anspruch nehmen. Was bleibt also? Es bleibt zum einen, die Augen zu verschließen und die Situation so lange wie irgend möglich zu verleugnen. Ein Selbstschutzmechanismus der verständlich ist, denn die Krankheit bedroht in diesem Moment nicht nur die Gesundheit, sondern auch die Lebensgrundlage. Vor allem solange noch Arbeitsfähigkeit besteht, wird die Situation ignoriert, die Kranken hoffen, dass alles von selbst wieder gut wird. 2

3 Neben der Verleugnung ist die Selbstbehandlung mit Medikamenten aus der Apotheke, Kräutern aus dem Herkunftsland oder Mitteln aus anderen Quellen verbreitet. Es erfolgt der Rückgriff sowohl auf westliche, als auch auf traditionelle Medizin der eigenen Kultur. Wenn möglich wird ein mehr oder weniger fachlicher Rat bei Freunden, Bekannten oder dem Hausarzt aus dem Herkunftsland eingeholt. Aufgrund der Isolation ist Hilfe durch das Umfeld für viele jedoch nur sehr begrenzt möglich. Ein Arztbesuch erfolgt oft erst, wenn er unausweichlich geworden ist. Dann wissen Ärzte häufig nicht, dass der Patient sich rechtlich illegal in Deutschland aufhält, da die Krankenversicherungskarte einer anderen legalen Person genutzt wird. Der zunehmende Datenumfang, der auf den Karten gespeichert wird, macht dies allerdings immer schwieriger. Die Gefahr steigt, dass der Versicherungsbetrug auffällt, was wiederum zu einer sinkenden Bereitschaft legaler Bürger führt, die eigene Versicherungskarte auszuleihen. Wenn dem Arzt der rechtliche Status bekannt ist, erfolgt der Kontakt meist über eine dritte Person, die die Vertrauenswürdigkeit des Arztes bestätigt. Daneben sind in den letzten Jahren in einigen Städten spezielle Anlaufstellen entstanden, wie die Büros für Medizinische Flüchtlingshilfe oder die Malteser Migranten Medizin. Sie vermitteln anonyme und kostenlose Behandlung für Menschen ohne Aufenthaltstatus und ohne Krankenversicherung durch qualifiziertes medizinisches Fachpersonal. Allerdings gibt es nur wenige, und sie arbeiten am Rande ihrer finanziellen Möglichkeiten beziehungsweise darüber hinaus. Ein Krankenhausaufenthalt wird wegen der hohen Kosten und der großen Gefahr der Aufdeckung des Status zu einem fast unkalkulierbaren Sicherheitsrisiko. Folgen für die Gesellschaft Das Paradox der vermehrten Bedürftigkeit nach einer gesundheits- und krankheitsspezifischen Fürsorge und des gleichzeitigen Ausschlusses aus dem öffentlichen Gesundheitssystem hat Folgen: Krankheiten werden ignoriert, es erfolgen (unwirksame/unangemessene) Selbstbehandlungen, und ein Arzt wird erst aufgesucht, wenn dies unausweichlich geworden ist. Bis zu diesem Zeitpunkt können sich Krankheiten allerdings chronifiziert, ein spätes Stadium erreicht, zu bleibenden Schäden geführt und/oder sich verbreitet haben. Deutschland ist im weltweiten Vergleich ein wohlhabendes Land. Beispielsweise haben wir laut dem Bund der Steuerzahler im Jahre Milliarden Euro an Steuergeldern einfach verschwendet. In den Niederlanden wird die Behandlung versteckt lebender MigrantInnen seit 1998 unter anderem durch den so genannten Koppelingsfond finanziert, der zum Teil aus staatlichen Mitteln gespeist wird. Das Volumen des Fonds betrug 2005 sieben Millionen Euro, die Tendenz der benötigten Mittel ist steigend. In den Niederlanden leben rund 16,3 Millionen gemeldete Einwohner und geschätzte versteckte MigrantInnen. In der Schweiz besteht für illegale EinwanderInnen die Möglichkeit, eine Krankenversicherung abzuschließen. Natürlich können solche Modelle nicht einfach auf Deutschland übertragen werden. Ein Blick in unsere europäischen Nachbarländer kann allerdings hilfreich sein, um Lösungsansätze für Deutschland zu erarbeiten. Versteckte MigrantInnen leisten durch ihre Arbeitskraft und ihren Konsum einen Beitrag zur wirtschaftlichen Entwicklung Deutschlands. Versteckte MigrantInnen sind aber vor allem auch Menschen, denen unabhängig von ihrem Aufenthaltsstatus Menschenrechte wie das Recht auf Gesundheit zustehen. Gerade vor dem Hintergrund der vermehrten Bedürftigkeit sollten diese Rechte Beachtung finden. Leider sind Menschenrechte nicht durch Einzelpersonen einklagbar, ihnen wird eher eine moralische Wirkung zugesprochen. Dass ein Land wie Deutschland in Bezug auf diese Gruppe die Menschenrechte hinter die staatlichen (ordnungspolitischen) Rechten anstellt, ist kaum vorstellbar. Dennoch ist es Realität. 3

4 Rechtliche Lage Die Gesetzeslage bezüglich der Strafbarkeit einer medizinischen und pflegerischen Versorgung versteckter MigrantInnen ist nicht eindeutig und zudem vielen im Gesundheitsdienst Tätigen nicht bekannt. Dies führt dazu, dass Pflegende, Hebammen und ÄrztInnen oft verunsichert sind. Verantwortlich dafür sind vor allem zwei Paragrafen: der 87 Abs. 2 des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG), auch Denunziantenparagraf genannt, und der 96 AufenthG, auch Schlepperparagraf genannt. Der 87 Abs. 2 legt fest, dass öffentliche Stellen unverzüglich die Ausländerbehörde zu informieren haben, wenn sie Kenntnis über einen versteckten Migranten erlangen (Meldepflicht). Strittig ist dabei bis heute, wer mit öffentlichen Stellen genau gemeint ist. Laut Norbert Cyrus (2004) sind damit auch soziale und edukative Einrichtungen in öffentlicher Trägerschaft gemeint, sowie private Träger, wenn sie öffentliche Zuwendungen erhalten. Der Senator des Inneren in Berlin wies im Jahre 2003 dagegen darauf hin, dass diese Gruppe nicht zu dem in der entsprechenden Verwaltungsvorschrift benannten Personenkreis gehört. Ebenso spricht dagegen, dass unter 86 AufenthG nur Daten von Personen erhoben werden sollen, soweit dies zur Erfüllung ihrer Aufgaben [ ] erforderlich ist. Die Aufgabe der in der Gesundheitsfürsorge Tätigen liegt in der medizinischen und pflegerischen Hilfe. Um sie erfüllen zu können, ist das Wissen um die gesundheitliche Situation eines Menschen notwendig, nicht das Wissen um seinen Aufenthaltsstatus. Lediglich Kenntnisse der aus der Illegalität resultierenden Lebensbedingungen können für eine Anamnese von Bedeutung sein. Arzt- und Hebammenpraxen sowie Krankenhäuser können somit nicht zu den meldepflichtigen Personen gezählt werden. Des Weiteren ist im 203 Strafgesetzbuch (StGB)(Verletzung von Privatgeheimnissen) geregelt, dass Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte, Apotheker oder Angehörige eines anderen Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis nicht weitergeben dürfen beziehungsweise nur, wenn der Patient eine schwere Straftat wie Mord oder Ähnliches plant. Für ÄrztInnen gilt zudem, dass die ärztliche Schweigepflicht, die unter anderem in der ärztlichen Berufsordnung festgelegt ist, einer Weitergabe der Daten entgegensteht. Der 96 AufenthG legt die Strafbarkeit der Beihilfe zur illegalen Einreise oder zum illegalen Aufenthalt fest. Er trat 1994 in Kraft, um gegen Schlepper(banden) vorgehen zu können. Im Einzelfall machen sich auch im Gesundheitsdienst Tätige strafbar, je nachdem, ob die im Gesetz festgelegten Kriterien gegeben sind. Diese drei Kriterien umfassen: (1) Der ausländische Patient macht seinen (weiteren) Aufenthalt von der Behandlung abhängig. (2) Der Helfer erhält dafür einen Vermögensvorteil oder lässt sich ihn versprechen. (3) Er handelt wiederholt und zu Gunsten mehrerer Ausländer. Auch hier sprechen wieder verschiedene Gründe gegen eine Strafbarkeit von im Gesundheitsdienst Tätigen. Beispielsweise kann bei der medizinischen Hilfe keine Gewinnabsicht unterstellt werden, solange sie nicht kostendeckend beziehungsweise kostenlos erbracht wird. Ebenso können Rechtfertigungs- oder Entscheidungsgründe dagegen sprechen ( 34 und 35 StGB). Auch der 323c StGB steht einer Strafbarkeit entgegen: Er verpflichtet zur Hilfe im Notfall (unterlassene Hilfeleistung). Letztendlich bleibt aber die Gefahr, insbesondere wenn eine Weisung über einen regelhaften Umgang mit versteckten MigrantInnen seitens der Verwaltung vorliegt, sich im Sinne des 96 Abs. 1 AufenthG strafbar zu machen, wenn wiederholt wissentlich Menschen dieser Gruppe behandelt werden und/oder ein Vermögensvorteil entsteht, der bereits dem gängigen Honorar entsprechen kann. 4

5 Da keine klaren Regelungen vorhanden sind, bewegen sich im Gesundheitsdienst Tätige in einer Grauzone. Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen jedoch, dass Vergehen innerhalb dieser Grauzone nur in sehr seltenen Ausnahmefällen geahndet werden. Beispielsweise trafen die Mitarbeiter des Büros für medizinische Flüchtlingshilfe in Berlin, einer der ersten Institutionen dieser Art, zu Anfang (1996) umfangreiche Sicherheitsvorkehrungen. Man befürchtete aufgrund der Gesetzeslage staatliche Repressionen. Doch das Gegenteil trat ein: Nicht nur, dass die Flüchtlingshilfe von staatlicher Seite stillschweigend geduldet wurde, mit der Zeit verwiesen immer mehr Anlaufstellen auf sie. Das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge erwähnt sie in ihrer Studie und Barbara John, ehemalige Berliner Ausländerbeauftragte, schickte Weihnachtsgrüße. Der Grund ist einfach: In Deutschland wird die Migration stark reglementiert, die Gesetzeslage hat sich in den letzten Jahren immer weiter verschärft. Für nicht EU- AusländerInnen sind die Chancen gering, in Deutschland sesshaft zu werden, ein Asylantrag hat kaum noch Aussicht auf Erfolg. In Bezug auf die gesundheitliche Versorgung versteckter MigrantInnen besteht der ordnungspolitische Anspruch: Diese Menschen haben sich selbst in diese Lage gebracht, also können sie keinerlei staatliche Hilfe erwarten. Andererseits sind sie nun einmal hier und es besteht Handlungsbedarf, wenn sie erkranken. Eine theoretische Lösung wurde geschaffen mit der Möglichkeit der Inanspruchnahme der eingeschränkten medizinischen Versorgung nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. Diese wird aber von den versteckten MigrantInnen nicht genutzt, da der fehlende Aufenthaltsstatus aktenkundig würde. Somit bleibt der praktische Handlungsbedarf. Dieser wird nun, im Rahmen begrenzter Möglichkeiten, mit all seinen Kosten, von der Zivilgesellschaft aufgefangen. Würden nun humanitäre Helfer wirklich für ihr Handeln bestraft, wären wohl nur noch wenige Menschen bereit, versteckten MigrantInnen in gesundheitlichen Notlagen zur Seite zu stehen. Ein still und kostengünstig gelöstes Problem würde zu einem öffentlich diskutierten, ungelösten Problem werden. Und dies ist sicher nicht gewünscht. Zusammengefasst: Auch wenn die Gesetzeslage nicht eindeutig geregelt ist, ist kaum mit einer Anzeige, geschweige denn mit einem Strafverfahren und Haftstrafen zu rechnen. Solange von staatlicher Seite ein Interesse besteht, das Problem der Gesundheitsversorgung versteckter MigrantInnen inoffiziell zu lösen, wird das Tun der Menschen, die dies übernehmen, toleriert werden. Literatur (Auswahl) Tolsdorf M. (2008): Verborgen. Gesundheitssituation und -versorgung versteckt lebender MigrantInnen in Deutschland und in der Schweiz. Verlag Hans Huber, Bern. Alt J. (2001): Wie gefährlich ist es, Illegale zu beraten und zu helfen? Welche Kriterien sind hilfreich für eine Arbeit mit Illegalen? Auszüge aus Vorträgen, gehalten bei Arbeitskreisen haupt- und ehrenamtlich in der Arbeit mit Illegalen tätiger Personen und Organisationen. Internetressource unter Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (Hrsg.) (2006): Illegal aufhältige Drittstaatenangehörige in Deutschland. Staatliche Ansätze, Profile und soziale Situation. Forschungsstudie 2005 im Rahmen des europäischen Migrationsnetzwerks. Forschungsbericht 2. Nürnberg: Bundesamt für Migration und Flüchtlinge. Bundesministerium des Inneren (2007): Illegal aufhältige Migranten in Deutschland. Datenlage, Rechtslage, Handlungsoptionen. Bericht des BMI zum Prüfauftrag Illegalität aus der Koalitionsvereinbarung vom 11. November 2005, Kapitel VII

6 Büro für medizinische Flüchtlingshilfe Berlin (Hrsg.) (2006): 10 Jahre Büro für medizinische Flüchtlingshilfe Eine Erfolgsgeschichte? Berlin: Büro für medizinische Flüchtlingshilfe. Classen G. (laufend aktualisiert): Krankenhilfe nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. Unter: Cyrus N. (2004): Aufenthaltsrechtliche Illegalität in Deutschland. Sozialstrukturbildung Wechselwirkungen Politische Optionen. Bericht für den Sachverständigenrat für Zuwanderung und Integration, Nürnberg. Oldenburg. Fodor R. (2001): Rechtsgutachten zum Problemkomplex des Aufenthalts von ausländischen Staatsangehörigen ohne Aufenthaltsrecht und ohne Duldung in Deutschland. In: Alt J./Fodor R. (Hrsg.): Rechtlos? Menschen ohne Papiere, S Karlsruhe: Von Loeper. Groß J. (2005): Möglichkeiten und Grenzen der medizinischen Versorgung von Patienten und Patientinnen ohne legalen Aufenthaltsstatus. Herausgegeben vom Flüchtlingsrat Berlin e.v., Büro für medizinische Flüchtlingshilfe Berlin, PRO ASYL und IPPNW Deutschland. Lese-Tipp: Der Aufklärungsflyer Patienten und Patientinnen ohne Aufenthaltsstatus und ohne Krankenversicherung im Krankenhaus, der gemeinschaftlich vom Büro für medizinische Flüchtlingshilfe Berlin und der Malteser Migranten Medizin, mit Unterstützung der Ärztekammer Berlin, entwickelt wurde, beschreibt die rechtliche Situation und Möglichkeiten der Kostenerstattung. Er kann auf der Homepage des Büros für medizinische Flüchtlingshilfe Berlin unter Materialien heruntergeladen werden. 6