2 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 2/09. Implantatsystem und chirurgisches Protokoll

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1 Vom Provisorium zur definitive Restauration auf drei Implantaten im Seitenzahnbereich Metallfrei & individuell Ein Beitrag von Paul Giezendanner, Sarnen/Schweiz Die chirurgische, zahntechnische und industrielle Zusammenarbeit erlaubt exzellente Ergebnisse in der rekonstruktiven Zahnmedizin. Leider führen der kommerzielle und wirtschaftliche Druck vielfach dazu, dass Kreativität und Möglichkeiten in der Ausführung eingeschränkt werden. Bereits eine Lücke im Frontzahnbereich ästhetisch mit einem Implantat zu schliessen, ist schwierig ein durchdachtes Weichgewebesmenagment sei nur als Beispiel genannt. Die ebenso häufig vorkommende Seitenzahnversorgung auf Implantaten bleiben dabei oft etwas unbeachtet und geraten im wahrsten Sinne des Wortes in den Hintergrund. Schade eigentlich, denn Zähne verdienen eine besondere Aufmerksamkeit, auch wenn sie nicht zwingend in der ersten Reihe stehen. Nachfolgender Beitrag zeigt eine individuell gelöste Seitenzahnversorgung. Indizes: Weisser Modellguss, metallfreie Rekonstruktion, provisorische Ankylosaufbauten, verklebte Sekundärstruktur auf Cercon-Abutments, Veneer Der Verlust der eigenen Zähne ist für den Betroffenen meist eine mittlere Katastrophe. Vor allem traumatisierte Patienten können dann nur schwer von einer zahnmedizinischen Behandlung überzeugt werden. Meistens geht eine lange Leidensgeschichte voraus und die Patienten fassen nur zögerlich Vertrauen zu neuen zahnmedizinische Therapiekonzepten. Bei dem hier dargestellten Fall hatte sich die 47-jährige Patientin auf Grund ihrer Vorgeschichte seit sieben Jahren mit einem Provisorium mehr schlecht als recht abgefunden (Abb. 1 und 2). Nach einer behutsamen Überzeugungsarbeit wurden drei Ankylos-Implantaten in regio 14, 15 und 16 inseriert. Langfristige Gewebestabilität und Ästhetik sind die Benchmarks in der Implantologie und werden derzeit in erster Linie in Verbindung mit Plattform-Switching diskutiert. Dies ist bei dem Ankylos-Implantat systemimmanent. Das Implantatsystem wurde vor 22 Jahren entwickelt um eine form- und kraftschlüssige Implantat-Abutmentverbindung, hohe Primärstabilität (auch bei schwach strukturiertem Knochen) sowie universelle prothetische Einsatzmöglichkeiten zu ermöglichen (Abb. 3 und 4). Im vorliegenden Fall kam die Patientin mit dem Wunsch nach einer metallfreien Suprakonstruktion zu uns. Dazu kam der Anspruch des interdisziplinären Teams an die Hygienefähigkeit und dadurch endzündungsfreie Verhältnisse, an eine langfristige Hart- und Weichgewebestabilität sowie an eine gut funktionierende enossale, prothetische Versorgung. Implantatsystem und chirurgisches Protokoll Alle Fragen bezüglich der klinischen beziehungsweise chirurgischen Vorgehensweise dieser zahntechnischen Fallpräsentation, sind an den Behandler Dr. Geri Borer zu richten. Auch für den klinisch-protethischen Teil der Arbeit zeigt er sich verantwortlich [4] (Abb. 5 und 6). Untersuchungen haben gezeigt, dass Implantatdesign und Implantat-Abutment-Verbindung signifikante pathalogische Auswirkungen auf das Hart- und Weichgewebe haben können [5]. Zur Erhaltung des Knochenniveaus scheinen eine Kombination von Plattform-Switching, bakteriendichter Implantat-Abut- 2 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 2/09

2 Abb. 1 und 2 Die Ausgangssituation: Sieben Jahre fand sich die Patientin mit dieser schlecht sitzenden provisorischen Versorgung ab Grund war ihre Angst vor einer zahnmedizinischen Weiterbehandlung Abb. 3 und 4 Die präfabrizierten Ankyklos-Abutments ment-verbindung und eine subkrestale Platzierung des Implantats sinnvoll zu sein [6]. Das Ankylos-Im plantatsystem wird diesem Anspruch gerecht. Die Konusverbindung mit Presspassung zur Vermeidung von Mikrobewegungen, die Möglichkeit einer subkrestalen Implantatpositionierung, eine mikroraue Oberfläche bis zur Implantatschulter und das integrierte Plattform-Switching sind gute Voraussetzungen für eine langfristige Gewebestabilität. Zusätzlich gibt die Konusverbindung ohne Rotationssperre, dem Zahntechniker die Freiheit, die Aufbauten ohne Einschränkungen auszurichten. (Abb. 7). Eine abnehmbare Interimsversorgung für die Erstversorgung Während der gedeckten Implantateinheilung erhielt die Patientin ein herausnehmbares Provisorium. Um bereits in dieser Phase den ästhetischen Anspruch der Patientin gerecht zu werden, verwendeten wir einen zahnfarbenen Werkstoff aus thermoplastischen Material. So konnten die klinisch relevanten und die ästhetischen Parameter berücksichtigt werden (Abb. 8 und 9) [8]. Zudem konnte das abnehmbare Provisorium nach geringer Modifikation nach Freilegung der Implantate und dem Aufschrauben der Gingivaformer kurzzeitig als Ersatz dienen (Abb. 10 und 11). Mit einem ästhetisch festsitzenden Provisorium lässt sich Vertrauen gewinnen Das Emergenzprofil lässt sich beim Ankylos-System sehr gut mit dem Sulkusformer, dem Abformpfosten und dem Abutment erarbeiten. Auf ein aufwändiges Weichteilmanagement mit mehreren, immer wieder modifizierten Provisorien kann verzichtet werden. Doch jeder Patient ist individuell. Im vorliegenden Fall passten wir uns der Situation an. Um der Patientin das ästhetisch zu erwartende Resultat zu demonstrieren und so das verlorene Vertrauen in die zahnärztliche Behandlung stückweise wieder zu geben, entschieden wir uns für ein festsitzendes Provisorien. 2. Jahrgang 2/09 Swiss Dental Community 3

3 Abb. 5 und 6 Die Implantatplanung erfolgte mit einer digitalen Röntgendiagnostik ( und mit der Digitalen Volumentomo - graphie ( Abb. 7 Die Konusverbindung des Ankylos-Implantats gibt den Zahntechniker die Freiheit, ohne Richtungseinschränkungen zu arbeiten Abb. 8 und 9 Um bereits während der provisorischen Phase den ästhetischen Wünschen der Patientin gerecht zu werden, entschieden wir uns für eine metallfreie Variante, den weissen Modellguss Abb. 10 und 11 Direkt nach der Implantation konnte die Patientin mit dem weissen Modellguss temporär versorgt werden Nach der Abformung der ausgeheilten Implantate wurde das Modell die Grundlage für die Anfertigung der Restauration hergestellt. Mit einer Zahnfleischmaske in regio 14, 15, 16 konnte die Weichgewebssituation gut dargestellt werden (Abb. 12 und 13). Für das Ankylos-Implantatsystem gibt es Aufbaukomponenten, welche sich für die Herstellung direkt verschraubter Provisorien sowie als Implantatpfeiler für provisorisch zementierte Brücke eignen. Über die Erarbeitung der Provisorien war es möglich, die Prämolaren den Platzverhältnissen anzupassen und somit eine exakt geplante definitive Versorgung anzufertigen. Ausserdem konnte während der provisorischen Phase das Weichgewebe gut ausheilen, so dass beim Einsetzen der definitiven Arbeit eine biologisch reizlose Gingiva vorlag. Für die Konturierung des Emergenzprofils werden provisorische Ankylosabutments verwendet (Abb. 14). Diese werden an Hand des Modells und entsprechend den zahnmedizischen Vorgaben beschliffen (Abb. 15). 4 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 2/09

4 Abb. 12 Eine ordentliche und präzise Abformung. So macht die Zusammenarbeit Spaß und motiviert den Zahntechniker Abb. 13 Drei Ankylos-Implantate in regio 14, 15 und 16 sowie der präparierte Zahn 17 bildeten die Arbeitsgrundlage Abb. 14 Provisorisches Ankylos- Abutnment Abb. 15 Die provisorischen Abutments wurden auf dem Modell entsprechend modifiziert Abb. 16 Die Modellation der provisorsichen Kronen dienten gleichzeitig zum Prüfen der Platzverhältnisse (mesial/distal, okklusal sowie des Emergenzprofils) Abb. 17 und 18 Da das Implantatsystem keine Rotationssperre hat, wurden die provisorischen Abutments mit einem Positionierschlüssel verblockt. So konnte die Situation positionsgenau in den Mund umgesetzt und die Aufbauten auf den Implantaten verschraubt werden Abb. 18 Die provisorischen Kronen. Das verwendete Material ist hochverträglich und unterstützt somit die reizlosen, periimplantären gingivalen Verhältnise. Das Weichgewebe wurde für die definitive Arbeit vorbereitet und geformt Es folgte die Modellation der festsitzenden provisorischen Kronen (Abb. 16). Für die Herstellung dieser wurde erneut das thermoplastisch Material (Thermopress 400 Systems) verwendet [12]. Eine hohe Gingivaaffinität, Bruchfestigkeit und reizlose Verhältnisse sind die Attribute, welche für die Verwendung des Materials sprechen. Um die Patientin bereits mit einem ästhetischen Provisorium zu überzeugen, wurde dieses farblich noch modifiziert. Vor dem Einsetzen wurden die provisorischen Aufbauten auf dem Modell mit einem Positionierungsschlüssel verblockt und präzise im Mund verschraubt (Abb. 17 bis 19). Nach der Eingliederung der Provisorien (Bio XS) zeigten sich reizlose, periimplantäre Verhältnisse. Das Weichgewebe wird druch die Provisorien für die definitive Arbeit vorbereitete und geformt (Abb. 20 und 21). 2. Jahrgang 2/09 Swiss Dental Community 5

5 Abb. 20 Erfolgreiches Weichgewebsmanagment Abb. 21 Für das Ankylos-Implantatsystem gibt es keine posterioren metallfreien Abutments. Das sind Cercon-Abutments für den anterioren Bereich,... Abb welche modifiziert... Abb. 23 und und für eine individuelle Überkonstruktion aus Presskeramik vorbereitet wurden. Diese modellierte Tertiärstruktur musste den Anforderungen an eine optimale Weichgewebs - situation gerecht werden (Emergenzprofil) Kreative Handwerkskunst durchdacht geplant! Metallfreie Konstruktionen im Seitenzahnbereich sind heutzutage kein Problem. Aus verarbeitungstechnischer- und toxikologischer Betrachtungsweise sowie im Sinne einer langfristigen Prognose sind sie den metallischen Restaurationen oftmals vorzuziehen [15]. Im vorliegenden Fall war uns jedoch schnell klar, dass Kreativität in der technischen Ausführung gefragt waren. Problem: Die Patientin wünschte eine metallfreie Versorgung das Ankylos-System bietet jedoch keine keramischen Aufbauten für den posterioren Bereich. Es musste also ein Weg gefunden werden, die anterioren Cercon-Abutments anatomisch so zu modifizieren, dass darauf Seitenzähne angefertigt werden können (Abb. 21). Dazu muss bedacht werden, dass sich die Übertragungsschrauben nicht aus dem Cercon-Aufbau entfernen lassen! Da demzufolge die Aufbauteile keiner thermischen Belastung unterzogen werden dürfen, entfällt die Möglichkeit des Aufbrennens oder Überpressens von Keramik auf den vorfabrizierten Cercon-Aufbauten. Lösungsvorschlag: Die präfabrizierten Cercon-Abutments sollten beschliffen und darauf individuell, in Keramik gepresste Aufbauten gefertigt werden [16]. Nach der Einprobe und Kontrolle des Emergenzprofils konnten die individuellen Aufbauten mit dem Cercon-Abutment verklebt werden. Die sekundäre Versorgung erfolgte ganz klassisch mit Veneers. Durch die zweiteilige Primärstruktur wird es dem Behandler möglich, die Aufbauten in vorgegebener Position (Schlüssel) über den offenen Schraubenkanal intraoral zu verschrauben so wird das Risiko beim Zementieren für das submukosalen Gewebe umgangen [18]. Vorgehensweise: Bei der Modellation der individuellen Aufbauten wurde auf eine periimplantäre Weichgewebsausformung geachtet (Abb. 22). Der Präparationsverlauf für die Veneers musste epigingival dem Gingivaverlauf folgen (Abb. 23 und 24). Hierbei ist zu beachten, dass die Schraubenzugangskanäle offen gestaltet sind. 6 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 2/09

6 Abb. 25 Die gepressten, individuelle Tertiäraufbauten... Abb passten nach dem Ausbetten gut auf die präfabrizierten Cercon-Abutments Abb. 27 Die basalen Bereiche entsprechen dem gingivalen Kontur. Der Präparationsverlauf entspricht den Anforderungen der geplanten Veneers Abb. 28 und 29 Die feuerfesten Stümpfe auf dem Meistermodell Gemäss unserer üblichen Vorgehensweise wurde die (in verkleinerter anatomischer Zahnform) modellierten Aufbauten in Keramik eingebettet und gepresst (Abb. 25). Die fertig gepressten Überaufbauten zeigten eine gute Passung und sassen präzise auf den Ankylos-Cercon-Abutments (Abb. 26). Die basalen Konturen und der Verlauf der Präparationsgrenze entsprachen dem girlandenförmigen Zahnfleischverlauf (Abb. 27). Die Stümpfe für die geplanten Veneers konnten so optimal vorbereitet werden. Die Anfertigung der Veneers Es ist eine Herausforderung feuerfeste Stümpfe positionsgenau in das Meistermodell zu integrieren. Es gibt dafür zahlreiche Möglichkeiten und mindestens ebenso viele Feh ler - quellen. Wir haben einen Weg gefunden, der uns präzise und akzeptabel erscheint. In diesen Fachbeitrag detailliert auf die Vorgehensweise einzugehen, würde den Rahmen sprengen auf unserer Homepage ( ist eine ausführliche Dokumentation dazu [20]. Die feuerfesten Stümpfe [23] wurden exakt im Meistermodell platziert und mit wärmeresistenten Keramikpins [24] bestückt (Abb. 28 und 29). Nach unserem üblichen Konzept schichteten wir die Veneers. Auch hier würde es zu weit führen, unsere keramische Schichttechnik im Detail aufzuzeigen (Informationen zur Schichttechnik nach P. Giezendanner auf [21]. Bereits beim ersten Brand erreichten wir ein hervor ragendes Resultat [25] (Abb. 30 und 31). Das Ergebnis nach einem weiteren Brand sowie dem Glasurbrand spricht für sich (Abb. 32 und 33). Die rote Ästhetik rahmt die Arbeit des Zahntechnikers Die zervikale Verlauf der fertigen Veneers folgte den Aufbauten (Abb. 34). Mit der bukko-okklusale Verblendung wurde der offene Schraubenzugangskanal ästhetisch verschlossen. Palatinal wird die Zementaustrittsgrenze vom Weichgewebe ferngehalten, um dem Behandler die Zementierung zu er- 2. Jahrgang 2/09 Swiss Dental Community 7

7 Abb. 30 und 31 Schon nach dem ersten Brand zeichnete sich das erfolgreiche Ergebnis ab. Eine geeignete Schichttechnik ist dafür ausschlaggebend (Schichttechnik nach P. Giezendanner) Abb. 32 und 33 Die Veneers auf den feuerfesten Stümpfen nach einem weiteren Brand sowie dem Glasurbrand Abb. 34 Die fertigen Veneers Abb. 34 bis 36 Die gepressten, zum Verkleben vorbereiteten Überkonstruktionen leichtern und den Langzeiterfolg der Restauration zu begünstigen. Auf Grund der Konusverbindung des Ankylos-Implantatsystems wird insbesondere im Bereich des krestalen Knochens keine Resorption erwartet, so dass auch die stabile Weichgewebssituation langfristig erfolgreich scheint [27]. Diese wichtige Aussage betont, dass unsere Restauration so schön sie auch sein mag nur mit optimalem Weichgewebsmanagment und gesundem Zahnfleisch die notwendigen Rahmenbedingungen erhält. Die Einprobe der modifizierten Cercon-Abutments, der gepressten Überstruktur sowie der fertig glasierten Schalen [26] erfolgte im Labor (Abb. 34 bis 36). Die Passung aller Einzelteile sowie [29] die Farbe und die Ästhetik der Veneer s waren für den Behandler, den Techniker und natürlich für die Patientin äusserst zufrieden stellend (Abb. 37 bis 39). 8 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 2/09

8 Abb. 37 bis 39 Es folgt die Einprobe der präfabrizierten Cercon-Aufbauten, der gepressten Überkonstruktion sowie der Veneers Abb. 40 bis 42 Nach erfolgreicher Einprobe konnten die Primär- und Sekundäraufbauteile verklebt werden und präsentieren sich auf diesen Abbildungen als Abutmenteinheit. Der Zahntechniker trägt bei dem Verkleben eine hohe Verantwortung gegenüber dem Patienten! Abb. 43 bis 45 Die fertig verblendete Zirkoniumdioxidkrone Abb und die verklebten Abutments mit den Veneers Von der zweiteiligen Primärstruktur zu einer Abutmenteinheit Die Verklebung der primären Aufbauten Cercon-Abutment und Pressteile erfolgte im Labor. Der Zahntechniker muss sich für eine langfristige und stabile Verbindung der beiden Teile an die klinisch relevanten Vorgaben halten und sich vorher über die entsprechende Klebetechnik informieren. Er muss sich mit den zahnärztlichen Materialien auseinandersetzen und der Verarbeitungsanleitung des Herstellers unbedingt Folge leisten. Der Zahntechniker hat in diesem Fall eine grosse Verantwortung gegenüber dem Patienten! Die für die Verklebung vorgesehenen Flächen des Cercon- Abutments sowie der presskeramischen Werkstücke müssen für den adhäsiven Verbund im Labor [30] vorbereitet werden. Nach dem Verkleben der Primär- und Sekundäraufbauteile präsentieren sich diese als Abutmenteinheit (Abb. 40 bis 42). Ein Bonding [31] erhöht die Verbundwerte und sorgt so für eine zusätzliche Stabilität. Die ästhetisch gestalteten Veneers bilden zusammen mit den individualisierten Abutments einen hochwertigen Zahnersatz (Abb. 43 bis 45). 2. Jahrgang 2/09 Swiss Dental Community 9

9 Abb. 46 Auch für das definitive Einsetzen der Cercon-Abutments ist ein verblockter Positionierschlüssel zwingend erforderlich Abb. 47 und 48 Nur so kann sichergestellt werden, dass die Abutments in der richtigen Position verschraubt werden Abb. 49 Die Passung ist hervorragend. Die Giniva sieht gesund aus... Über die verklebten, nun einteiligen Abutments, wurde ein Repositionierungsschlüssel angefertigt. Mit diesem kann der Behandler die individualisierten Aufbauten im Munde des Patienten exakt positionieren und mit dem Drehmomentschlüssel fixieren (Abb. 46). Als letzter zahntechnischer Arbeitsschritt wurden die Verblendschalen geätzt und für die Verklebung vorbereitet (Abb. 47). einem individuell gefertigten Zahnersatz kann der Zahntechniker sein Know-how beweisen. Zwar kann und will nicht jeder Patient so eine Sonderlösung für sich beanspruchen, Produktliste Das Einsetzen in der Praxis Indikation Name Hersteller/ Vertrieb Der Behandler setzte mit Hilfe des Repositionierungsschlüssels die verklebten Abutments auf die Implantatpfosten und verschraubte sie (Abb. 47 bis 49). Das adhäsive Verkleben der Veneers mit den Abutments bildete den Abschluss des Einsetz - prozederes. Die Patientin und der Behandler waren sichtlich zufrieden mit dem Ergebnis. In einer guten interdiziplinären Zusammenarbeit konnten wir mit etwas Kreativität und handwerklichem Geschick der Patientin den Wunsch eines metallfreien und festsitzenden Zahnersatzs erfüllen (Abb. 50 und 51). Resumee Das Endergebnis der vorliegenden Dokumentation lässt fast die Ausgangssituation vergessen (Abb. 52 und 53). Mit solch Implantatsystem Keramikofen Pressofen Spritzgussgerät für thermische Kunststoffe Presskeramik Composite-Zement Metallkeramik Verbelndkeramik für Zirkoniumdioxidgerüste Feuerfestes Stumpfmaterial Ätzgel Silanisierung Modellherstellung Zahnfleischmasken-Material Ankylos Astromat Vario Press Thermopress 400 Authentic Pellets RelyX Unicem Creation CC Creation ZI BegoForm Vita Ceramics Etch Clearfil Ceramic Primer Zeiser Modellsystem Dubliersystem für Zeiser Modelle Wärmeresistente Zeiser Pin Sheragingival Dentsply Friadent Dekema Zubler Bredent Ceramay 3M Metalor Metalor Bego Vita Kuraray Medical Zeiser/Zeta- Breitschmid Zeiser/Zeta- Breitschmid Zeiser/Zeta- Breitschmid Innostep 10 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 2/09

10 Abb. 50 und 51 Mit den Einsetzen der Veneers sowie der Krone wird der ästhetische Erfolg komplettiert Abb. 52 und 53 Das Ergebnis lässt die Ausgangssituation fast vergessen trotzdem sollte der Techniker das Wissen und Können besitzen. Der Erfolg steht und fällt mit dem Teamwork zwischen Labor und Praxis. Nur in Zusammenarbeit mit einem innovativen Implantologen sind solche Resultate realisierbar. Für die gute Zusammenarbeit möchte ich mich an dieser Stelle bei Dr. Geri Borer bedanken. Wir als Zahntechniker können mit handwerklichem Geschick, Engagement und Kreativität unseren Anteil zum Erfolg leisten. Lösungsorientierte und patientenspezifische Konzepte sind nicht einfach aus der Schublade zu ziehen, sondern müssen individuell erarbeitet werden. Natürlich können Methoden, welche individuell für den Patienten erarbeitet werden, aufwandgerecht abgerechnet werden die Kostenfrage sollte aber im Vorfeld geklärt werden. Unsere Patientin zeigte sich sehr zufrieden mit der neuen Situation. Sie bereute es, sich nicht schon früher für die Behandlung entschieden zu haben. Ihrer Lebensqualität und der Kaukomfort konnten mit dem festsitzenden Zahnersatz deutlich verbessert werden. q Literatur [1] Prof. Dr. Georg-H Nentwig, Identity 02/07 [2] Dietmar Wenig, Ernst-Jürgen Richter; Implantat Abutment Verbindung, vom mechanischen zum biologischen Aspekt des Mikrospalts [3] Joseph S. Guindy, Harold Schiel,Fredy Schmidli, Jakob Wirz; Implantatverluste durch Korrosion im Randspaltbereich von implantatgetragenem Zahnersatz [4] Joachim S. Hermann, David L. Cochran; Biologische Prinzipien in der oralem Implantologie [5] Für den Zutritt zur Intern-Plattform fordern Sie bei uns bitte ein Passwort an. [6] Zipprich Holger, Weigel Paul, Lange Bodo, Lauer Hans- Christoph; Erfassung, Ursachen und Folgen von Microbewegungen am Implantat/Abutment-Interface; Universitätsklinik Frankfurt am Main. Korrespondenzadressen Zahntechnisches Labor Paul Giezendanner AG Postfach Sarnen/Schweiz Fon info@giezendanner-dental.ch Dr. med. dent. Gerold Borer Pilatusstrasse Luzern Fon info@zahnarztluzern.ch 2. Jahrgang 2/09 Swiss Dental Community 11