Darm Enddarm Beckenboden

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1 Klinikum Dachau Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie (Chefarzt Prof. Dr. H.-G. Rau) Coloproktologie Darm Enddarm Beckenboden Dr. med. Bernhard Hofer, Viszeralchirurg, Proktologe Aufklärungsbogen Stapler-gestützte Operation von anorektalen Prolapserkrankungen Hämorrhoidalprolaps, innerer Mucosaprolaps, innerer Rektumprolaps, Rektozele Anopexie und STARR ( stapled transanal rectum resection ) - Operation nach Longo Definition und Symptome: Unter einem Prolaps versteht man grundsätzlich den Vorfall von Gewebe aus natürlichen Körperöffnungen. Am Enddarm unterscheidet man den leicht erkennbaren äußeren Prolaps (Hämorrhoiden, Analschleimhaut, Darmwand) vom inneren Prolaps, bei dem Anteile der Darmwand tiefertreten und sich in den Analkanal einstülpen (Intussuszeption), ohne ganz nach außen vorzufallen. Entstehung: Ursächlich wird eine Schwäche der Darmwand (Muskelschicht, Kollagen) sowie der Aufhängung im umgebenden Gewebe angenommen. Bei dem Versuch der Darmentleerung durch Pressen wölben sich Anteile der ausgedünnten Darmwand gegenüber Nachbarorganen, z..b. der Scheide (Rektozele) oder nach unten (Intussuszeption, Prolaps) vor, der aufgebaute Druck kann nicht mehr zur Entleerung beitragen. Begünstigend wirken Belastungen des Beckenbodens bei Geburten und starkem Pressen bei der Stuhlentleerung. Hämorrhoidal-/Analprolaps: Die normalerweise fixierte Analschleimhaut sowie Hämorrhoidalplexus (Schwellkörper) werden beweglich und treten tiefer. Im Stadium I ist der Vorfall nur bei der Spiegelung (Proktoskopie) zu sehen, bei einem spontan reponiblen Prolaps spricht man von Stadium II des Hämorrhoidalleidens. Im Stadium III muß das vorgefallene Gewebe manuell zurückgeschoben werden, im Stadium IV ist dies nicht möglich. Typisch für den Analprolaps ist die radiäre Fältelung. Häufige Symptome sind Probleme bei der Reinigung, Juckreiz, Bluten, Stuhlschmieren und in fortgeschrittenen Stadien auch Inkontinenz (Stuhlhalteschwäche). Der Analprolaps kann das äußere Zeichen eines inneren Enddarmvorfalls sein ( Spitze des Eisbergs ). Innerer Rektumprolaps: Wenn sich nur Schleimhaut einstülpt, spricht man vom Mucosaprolaps, bei einer Vorwölbung aller Wandschichten von der Intussuszeption. Dieser von außen nicht sichtbare Vorfall führt zu Druckgefühl im Enddarm oder Stuhldrang sowie einer mechanischen Behinderung der Enddarmentleerung mit der Folge des Gefühls der unvollständigen Entleerung ( obstruierte Defäkation ). Das vorgefallene Gewebe behindert die Schließmuskelfunktion. Die mechanische Reizung läßt die Schleimhaut geschwürartig vernarben, ein Ulcus simplex recti entsteht. Viele Patienten benötigen viel Zeit für die Stuhlentleerung ( Toilettensitzungen ) und müssen sich mit Abführmitteln, Einläufen oder manueller Ausräumung behelfen ( Digitieren ). Äußerer Rektumprolaps: Unterschiedlich lange Anteile des Enddarms treten nach außen, leicht erkennbar an der zirkulären Fältelung der Schleimhaut. Die Schleimhaut wird geschädigt, es kommt zu Blut- und Schleimabsonderung, eine Stuhl- und Windkontrolle ist meist nicht mehr möglich, obwohl der eigentliche Schließmuskel intakt ist. Diagnostik: Die sorgfältige Anamnese (Befragung des Patienten), ggf. ergänzt durch standardisierte Erhebungsbögen (ODS-Score) sowie die proktologische Basisuntersuchung mit Austastung und Prokto-Rektoskopie (Enddarmspiegelung) erlauben meist die Diagnosestellung. Zur Operationsplanung und Nachweis bzw. Ausschluß von Begleitveränderungen im Bereich von Harnblase und gynäkologischen Bereich ist eine Defäkographie oder dynamische MRT-Untersuchung des Beckens oft notwendig. Gibt es Alternativen zur Operation? Zunächst sind konservative Maßnahmen zu empfehlen: Stuhlregulierung durch faser- und ballaststoffreiche Kost (Zugabe von Weizenkleie oder Flohsamenschalen, z.b. Mucofalk ) und eine ausreichende Trinkmenge. Bei sehr hartem Stuhl können Lactulose (z.b. Bifiteral ) oder Macrogol (Laxofalk, Movicol ) oder die regelmäßige Verwendung von Einläufen (Irrigation) helfen.

2 Vermeiden von starkem Pressen Biofeedback und Elektrostimulation: Häufig sind sowohl die Wahrnehmung ( Ich spüre den Stuhldrang zu spät ) als auch die Muskelfunktion des Schließmuskels ( Ich kann den Stuhl nicht halten ) gestört. Mithilfe eines Geräts, welches die Anspannung des Schließmuskels anzeigt, kann der Patient wieder lernen, seinen Schließmuskel zu gebrauchen und ihn trainieren. Unterstützt werden kann dies durch kombinierte Geräte, die zugleich den Schließmuskel mit Reizströmen zur Kontraktion anregen. Operationsmethoden: Konventionelle Hämorrhoidenoperation: Das prolabierte Hämorrhoidengewebe wird entfernt, je nach Methode die Schleimhaut wieder vernäht oder auch offen gelassen. Abdominelle Rektopexie: Über einen Bauchschnitt oder eine Bauchspiegelung wird der Mastdarm ausgelöst, gestrafft und durch Nähte befestigt. Der Mastdarmprolaps läßt sich durch diese Operation meist dauerhaft beseitigen, die Darmentleerung kann sich allerdings verschlechtern. Transanale Entfernung (Altemeier-Operation) oder Raffung (Delorme- Operation) des Rektumprolaps: Beim äußeren Rektumprolaps können diese Eingriffe eine Bauchoperation vermeiden, wenn ein hohes, allgemeines Operationsrisiko besteht oder große Bedenken bezüglich der Schädigung von Nerven des Urogenitaltrakts bestehen. Stapler-Anopexie nach Longo: Der Schleimhaut- oder Hämorrhoidenvorfall wird zurück in den Analkanal geführt, durch ein Klammernahtgerät wird überschüssige Schleimhaut entfernt (Mucosaresektion) und die Hämorrhoiden werden an normaler Position fixiert. Äußere Operationswunden entstehen nur, wenn gleichzeitig Falten der äußeren Haut (Marisken) entfernt werden sollen. STARR (Stapled TransAnal Rectum Resection)-Operation: In ausgewählten Fällen können Rektocele und innerer Vorfall durch eine neu entwickelte Operation über den After beseitigt werden, die wir in Ihrem Fall für geeignet halten. Dabei wird der sich vorwölbende bzw. einstülpende Anteil der Darmwand mit mehreren Klammernahtgeräten abgetrennt und zugleich die Darmenden wieder vereinigt (Vollwandresektion). Äußere Operationswunden entstehen nicht. Die Entleerungsstörung sowie Begleitsymptome des Vorfalls wie Druckgefühl im Enddarm und ein feuchter After lassen sich durch diesen Eingriff häufig gut korrigieren. Die Schließmuskelfunktion kann sich durch den Eingriff verbessern, insbesondere wenn die Ursache der Kontinenzstörung vor allem in der Einstülpung des Darms liegt. Sind der Schließmuskel oder die entsprechenden Nerven erheblich geschädigt, bessert sich die Stuhlhaltefunktion nicht und kann sich sogar verschlechtern. In diesen Fällen kann dann die zusätzliche Therapie mit Beckenbodengymnastik, Biofeedback, Schließmuskelstimulation oder rekonstruktion zu einer Verbesserung beitragen. Innerer Rektumprolaps und Rektozele Nach Korrektur durch STARR Nachbehandlung: In der Regel werden Sie nach 2-5 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen und dürfen zu diesem Zeitpunkt wieder normale Kost zu sich nehmen. Pressen beim Stuhlgang ist zu vermeiden, ggf. durch Einnahme geeigneter Abführmittel. Manipulationen am Enddarm sollten zur Vermeidung einer Verletzung der Darmnaht für 4 Wochen unterbleiben. Vereinbarte Nachuntersuchungstermine sollten Sie unbedingt wahrnehmen. Ist eine Nachbehandlung, z.b. mit Beckenbodengymnastik oder Biofeedback vorgesehen, wird diese gesondert erläutert. Die Klinik nimmt an einer externen Qualitätssicherung (europäisches STARR-Register) teil. Dafür werden die operationsbezogenen Daten und Befunde der Nachuntersuchung anonymisiert einer Auswertung zugeführt. Wenn Sie damit nicht einverstanden sind, teilen Sie uns dies bitte mit. Risiken: Erfolglosigkeit der Operation, Rezidiv: Trotz erfolgreicher Korrektur der anatomischen Veränderungen können die funktionellen Beschwerden unverändert bleiben oder sich weiter verschlechtern. Von den bisherigen Erfahrungen

3 rechnet man mit einer Verbesserung bei etwa 75 % der Patienten. Ungünstig auf die Erfolgsaussichten wirken sich begleitende Erkrankungen des Nervensystems und der Psyche aus. Das Wiederauftreten der Symptome kann mit keinem Operationsverfahren mit Sicherheit verhindert werden. Drang-Syndrom, Inkontinenz, Schmerzen, Druckgefühl: Die Darmwand ist wenig schmerzempfindlich, dennoch können für Tage bis Wochen Schmerzen und Mißempfindungen vorkommen. Ein vermehrter oder häufigerer Stuhldrang ist möglich, auch ohne entsprechende Füllung des Enddarms. Die Vorwarnzeit kann zu kurz sein, um eine Toilette zu erreichen, Stuhlverlust ist möglich. Weiterhin können krampfartige Anspannungen des Schließmuskels auftreten. Dieses Symptomenbild bildet sich in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen von selbst zurück, ein Fortbestehen über Monate ist nach den bisherigen Erfahrungen sehr selten. Wenn schon vor der Operation häufige Durchfälle oder Inkontinenzerscheinungen vorkommen, muß nach der Operation mit verstärkten, derartigen Beschwerden gerechnet werden. Verletzung der Scheidenwand (rektovaginale Fistel): Diese Komplikation ist sehr selten, aber bedingt aufwendige Folgeoperationen zur Sanierung, auch mit vorübergehendem künstlichen Darmausgang und plastischer Rekonstruktion mit Muskellappen. Verletzung des Darms, Störungen der Heilung der Klammernähte: Bei jeder Operation im Bereich des Enddarms kann es trotz aller Sorgfalt zu Verletzungen kommen, Darmnähte können aufgehen. Zur Kontrolle der dadurch bedingten Infektion sind Antibiotika und weitere Eingriffe nötig. Sehr selten entwickelt sich die Situation so schwerwiegend, daß vorübergehend ein künstlicher Darmausgang angelegt werden muß. Blutung, Nachblutung: Wie bei jeder Operation kann es zu Blutungen und Nachblutungen, selten auch in zeitlichem Abstand zum Tag des Eingriffs kommen. Meist hören die Blutungen selbst auf, gelegentlich kann ein kleiner Eingriff zur Blutstillung nötig werden. Eine Blutübertragung ist nur in extremen Ausnahmefällen nötig, eine Eigenblutspende ist daher nicht anzuraten. Narbenbildung: Im Bereich der Klammernähte kann eine Neigung zu überschießender Narbenbildung zu einer Einengung des Analkanals führen. Kleine Hauteinrisse können selten zu chronischen Wunden (Analfissur, Fistel) werden. Thrombose und Embolie: Die Immobilisation sowie Stoffwechselvorgänge begünstigen im Umfeld von Operationen die Bildung von Blutgerinnseln in den Venen, die zum Blutstau im Bein und zur lebensbedrohlichen Lungenembolie führen können. Das Risiko ist erhöht bei genetischer Belastung, vorbestehenden Venenleiden und Rauchern. Zur Vorbeugung werden Ihnen Heparinspritzen verabreicht und die Beine mit Kompressionsstrümpfen versorgt. Lagerungsschäden: Während der Operation werden sie auf weichen Gel-Kissen schonend gelagert. Bei langer Eingriffsdauer kann es sehr selten dennoch zu einer Beeinträchtigung von Nerven mit Taubheitsgefühlen und Lähmungen kommen, meist vorübergehend mit Rückbildung innerhalb einiger Tage. Hautschäden und Nervenirritationen: Der zur Blutstillung eingesetzte, elektrische Strom kann sehr selten zu verbrennungsähnlichen Hautschäden und Nervenirritationen führen. Sensible Nerven können durch den Prolaps oder auch die Operation geschädigt werden, Anteile der Haut des Damms können sich vorübergehend oder dauerhaft taub anfühlen, die Vorwarnzeit bei Stuhlgang kann vermindert sein. Allergien und Unverträglichkeiten: Wenn eine bekannte Unverträglichkeit oder Allergie vorliegt, müssen Sie dies dem behandelnden Arzt unbedingt mitteilen. Stellen Sie alle Ihnen wichtigen Fragen zur medikamentösen Therapie, weisen Sie ihn auf Symptome möglicher Nebenwirkungen umgehend hin. Unbekannte Komplikationen, Risiken und unerwünschte Wirkungen können wie bei jeder neuen Methode, die sich in der klinischen Erprobung befindet, insbesondere aufgrund relativ kleiner Fallzahlen und fehlender Langzeitergebnisse, nicht ausgeschlossen werden. Therapieablauf: Nach der Untersuchung wird das Operationsverfahren festgelegt und mit Ihnen besprochen. Stellen Sie in diesem Gespräch bitte alle Sie interessierenden Fragen, auch alternative Behandlungsmöglichkeiten betreffend. Bei geplanten Eingriffen ist daran zu denken, daß Medikamente zur Blutverdünnung (z.b. Acetylsalicylsäure, z.b. ASS, Clopidogrel, z.b. Plavix, Iscover, Phenprocoumon, z. B. Marcumar ) zu Nachblutungen führen können, manche Antidiabetika (Metformin, z.b. Glucophage ) bei Narkosen zu Risiken beitragen. Diese Medikamente sollten daher, sofern aus internistischer Sicht vertretbar, vor einer geplanten Operation abgesetzt werden. Die Operation wird routinemäßig in Steinschnittlage ( gynäkologischer Stuhl ) und Vollnarkose durchgeführt. Auf Ihren Wunsch oder bei Begleiterkrankungen kann auch eine Behandlung in regionaler Betäubung erfolgen oder eine Seitenlagerung ausreichen. Die Dauer des stationären Aufenthalts hängt vom Umfang der Operation, medizinischen Risikofaktoren und Ihrer persönlichen Lebenssituation ab. Nach einer und 5 Wochen sind routinemäßige Kontrolluntersuchungen vorgesehen.. Für eine individuelle Beratung wenden Sie sich telefonisch (Tel ) oder per (Bernhard.Hofer@Amperkliniken.de) an uns oder besuchen Sie uns im Internet: Geprüftes Mitglied im Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands (BCD)

4 Score nach Pfeifer und Wexner zur Messung des Schweregrads der Entleerungsstörung Wie häufig haben Sie Stuhlgang? 1-2 x alle 1 2 Tage 0 2 x pro Woche 1 1 x pro Woche 2 seltener als 1 x pro Woche 3 seltener als 1 x pro Monat 4 Wie oft ist die Stuhlentleerung schwierig und/oder schmerzhaft? Wie häufig haben Sie das Gefühl der unvollständigen Entleerung? Wie häufig haben Sie Bauchschmerzen? Wieviele Minuten verbringen Sie pro Entleerungsversuch auf der Toilette? < > 30 4 Unterstützende Maßnahmen Keine 0 Abführmittel 1 Einlauf oder manuelle Entleerung 2 Wie häufig sind erfolglose Versuche der Darmentleerung? > 9 4 Wie lange leiden Sie schon an Verstopfung (Jahre)? > 20 4 Summe (0 30)

5 Einwilligungserklärung zur Stapler-gestützten, anorektalen Prolapsoperation: Patientenetikett Im Aufklärungsgespräch wurde ich über die geplante Operation sowie über alternative Behandlungsmöglichkeiten ausführlich informiert. Risiken der geplanten Massnahme sowie allgemeine und eingrifftypische Komplikationen wurden besprochen. Mir ist bekannt, dass die Notwendigkeit des Eingriffs sich aufgrund der gutartigen Natur der Erkrankung in erster Linie aus meinen Beschwerden ergibt, die Operation aber auch seltene Spätkomplikationen der Erkrankung verhindern soll. Bei Ihnen wurden folgende Veränderungen diagnostiziert: Innerer Rektumprolaps Äußerer Rektumprolaps Hämorrhoidenvorfall Rektozele Sie haben folgende Beschwerden: Stuhlverstopfung seit Extremes Pressen beim Stuhlgang Unvollständige Darmentleerung Schmerzen oder Druckgefühl im Mastdarm Unfreiwilliger Verlust von festem Stuhl, flüssigem Stuhl, Gasen Erfolglose konservative Therapie mit Ballaststoffen Regelmäßiger Bedarf an Abführmitteln oder Einläufen Ich hatte Gelegenheit, alle mir wichtig erscheinenden Fragen zu stellen. Ich habe keine weiteren Fragen und fühle mich ausreichend aufgeklärt. Nach hinreichender Bedenkzeit willige ich hiermit in die geplante Behandlung ein. Stapler-Anopexie nach Longo STARR-Operation mit 2 zirkulären Klammernahtgeräten (Enddarm-Vollwand-Resektion) Zirkuläre Enddarm-Vollwand-Resektion mit Klammernahtgerät (Contour-Transstar) Nebeneingriff: Sollte eine Erweiterung oder Abwandlung des ursprünglich geplanten Eingriffs erforderlich erscheinen willige ich ein in ein Vorgehen nach Befund wünsche ich eine erneute Besprechung und einen zweiten Eingriff Die zeitliche Dringlichkeit wurde mit mir besprochen: Die Behandlung ist nicht dringlich, d.h. kann geplant erfolgen. Ort/Datum/Uhrzeit/Dauer des Gesprächs Unterschrift des Patienten/der Patientin/der Eltern Unterschrift des aufklärenden Arztes Starke Schmerzen, Blutungen, Kreislaufreaktionen oder Fieber sowie Stuhl- und Harnverhalt nach der Operation treten normalerweise nicht auf und erfordern die unverzügliche Wiedervorstellung in der Klinik. Allgemein ist es bei Problemen nach der Operation ratsam, einen mit dem Operationsverfahren vertrauten Arzt des Klinikums Dachau hinzuzuziehen. Dieser kann im Zweifel den Operateur telefonisch konsultieren.