Vitaminmangel bei geriatrischen Patienten

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1 Vitaminmangel bei geriatrischen Patienten Gerontologica Wiesbaden Juni 2004 Andreas H. Leischker St. Bonifatius Hospital Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover Fachbereich Geriatrie Lingen (Ems) Deutschland Ursachen für Mangelernährung bei alten Menschen Verminderter Geruchs- und Geschmackssinn Schlechte Kaufähigkeit Fehlende Einkaufsmöglichkeiten Medikamenteninteraktionen 1

2 Studie Mangelernährung am St. Bonifatius- Hospital Aufnahme aller in den FB Akutgeriatrie stationär aufgenommenen Patienten im Alter von über 70 Jahren Schriftliches Einverständnis zur Studienteilnahme wurde eingeholt Basisuntersuchungen Geriatrisches Assessment (Barthel, MMST) Body Mass Index ( BMI) Minimal Nutritional Assessment ( MNA) nach Vellas Arthropometrische Messungen: Oberarmumfang, Tricepshautfaltendicke, Bauchfaltendicke, Hautfaltendicke am Beckenkamm Zahnstatus Assessment der Kaufähigkeit durch Möhrentest Ergebnisse Vitaminbestimmungen Durchschnittsalter 78,2 Jahre (71-91) 72 % sind älter als 75 Jahre Body Mass Index ( BMI) im Durchschnitt 25,75 (n: 18,5-25,0) Vitamin A Vitamin B 1 und erythrozytäre Transketolaseaktivität Glutathionreduktase Vitamin C im Plasma Vitamin E Nicotinamid Selen ( Spurenelement) 2

3 Möhrentest zur Beurteilung der Kaufähigkeit Index 6: Möhre überhaupt nicht zerkaut Index 5:Möhre sehr grob zerkaut Index 4:Möhre grob zerkaut Index 3:Möhre in mittelgroße Stücke zerkaut Index 2: Möhre fein zerkaut Index 1: Möhre sehr fein zerkaut 9 Möhrentest: Ergebnisse Anzahl der Zähne Säule 1 keine Zähne Anzahl der Zähne keine Anzahl der Zähne 0-10 Anzahl der Zähne 10 bis 20 Anzahl der Zähne > Index 1 Index 2 Index 3 Index 4 Index 5 Index 6 3

4 Mini Nutritional Assessment (MNA) nach Vellas Durchschnitt: 19,8 Punkte Durchschnitt 60 Punkte Barthel Index Mehr als 24 Punkte 17-23,5 Punkte Weniger als 17 Punkte Zufriedenstellender Ernährungszustand Risikobereich für Unterernährung Schlechter Ernährungszustand 32 % haben Barthel Index unter 50 Punkte Mini Mental Status Test (MMST) Durchschnittlich 25,8 Punkte (von max 30 erreichbaren Punkten) 43,5 % haben < 21 Punkte (erhebliche Demenz) nach Folstein Absolute Lymphozytenzahl 21 % der Probanden hatten eine absolute Lymphozytenzahl von< 1500 /µl/ (moderate Malnutrition) 4

5 12,5 % der Patienten hatten einen Vitamin A Mangel (< 0,20 mg/l) Mögliche Folgen von Vitamin A-A Mangel Störung der Dunkeladaptation Keratomalazie Herabgesetztes Geruchsempfinden Trockene Schleimhäute Respiratorische Infekte ( Sommer et al. 1984) Hypochrome Anämie (Hodges RE et al. 1978) Vitamin A und Wundheilung Vitamin A Supplementation ist wirksam bei Patienten mit verzögerter Wundheilung unter Glucokortikoidtherapie Ehrlich HP, Hunt TK: Effects of cortisone and vitamin A on wound healing.. Ann Surg 167:324,1986 Vitamin B 1 (Thiamin) Keiner der Probanden hatte einen erniedrigten Serumspiegel von Vitamin B 1 Aber: 65 % hatten eine erniedrigte basale Aktivität der erythrozytären Transketolase als Hinweis auf eine Thiaminunterversorgung! 5

6 Vitamin B 1 ( Thiamin)- Mangel: Klinische Manifestationen (Bitsch 1997) Atrophische Beri- Beri ( trockene Form ): Degenerative PNP der Extremitäten Exsudative Beri-Beri ( feuchte Form ): Kardiale Arrhythmien, Herzinsuffizienz Wernicke- Korsakow- Syndrom: Nystagmus, zerebellare Ataxie, Opthalmoplegie,, PNP Vitamin B 2 (Riboflavin( Riboflavin) 52 % aller Probanden haben eine gesteigerte Glutathionreduktaseaktivität (> 1,7 U/g Hb) ) in den Erythrozyten als Hinweis auf eine Riboflavinunterversorgung Riboflavin (Vitamin B 2) Mangel (Bates 1987) Vitamin B 12 Anguläre Stomatitis, Cheilosis ( pellagra sine pellagra ) Glossitis ( Magneta- Zunge) Starker Tränenfluss Vaskularisierung der Cornea Periphere Polyneuropathie Normochrome Anämie Seniler Katarakt Seborrhoische Dermatitis Erhöhter Homocysteinspiegel 12 % der Patienten hatten einen Vitamin B 12 Mangel 6

7 Vitamin B 12 Mangel : Ursachen Verminderte Zufuhr (Vegetarier) Mangel an Intrinsic Faktor bei Autoimmungastritis Fehlen des R-R Proteins im Speichel- Vitamin B 12 kann nicht vom Nahrungsprotein abgespalten werden Achlorhydrie,, Langzeittherapie mit Protonenpumpenhemmern Vitamin B 12 Mangel-Diagnostik Vitamin B 12 im Serum ( Norm: > 150 pmol/l) Methylmalonsäure im Plasma (Norm 0,1-0,4) ist bei Vitamin B 12 Mangel erhöht) Vitamin B 12 Mangel: Hämatologische Veränderungen Megaloblastäre Anämie Thrombozytopenie Vitamin B 12 Mangel: Neuropsychologische Manifestationen Funikuläre Myelose Polyneuropathie Demenz Depression Psychosen 7

8 MCV bei Vitamin B 12 Mangel Bei neurpsychologischen Manifestationen eines Vitamin B 12 Mangels ist das MCV häufig normal! Vitamin B 12 Mangel: Therapie Hydroxycobolamin 1000 µg i.m. täglich über 7 Tage 1000 µg i.m. wöchentlich über 4 Wochen Erhaltungsdosis 1000 µg alle 3 Monate Bei Antikoagulation ist auch eine tiefe subcutane Injektion möglich Hydroxo- versus Cyanocobolamin Nur 4 % aller Probanden hatten einen Vitamin E-E Mangel (<5,0 mg/l) Hydroxocobolamin ist bei neurologischen Manifestationen besser wirksam als Cyanocobolamin 8

9 Vitamin E -Mangel Nikotinamidmangel (Pellagra) Dermatitis, Diarrhöe, Demenz Hämolyse Neurologische Auffälligkeiten Vorkommen von Vitamin E in: Pflanzenölen (Weizenkeim-, Sonnenblumen- und Olivenöl) und langsam wachsenden Pflanzenteilen (Schwarzwurzeln, Paprika, Sellerie) Nicotinamidreiche Nahrungsmittel 8,3 % der Probanden hatten einen erniedrigten Nicotinamidspiegel Kalbsleber Gerösteter Kaffee (durch Rösten wird Trigonelin in Nikotinsäure umgewandelt) Weizenvollkornmehl Schweinefleisch Fisch 9

10 Vitamin C 54 % aller Probanden hatten einen erniedrigten Vitamin C Plasmaspiegel (< 5µg/ml) 5 Empfohlene tägliche Zufuhr von Vitamin C ( nach DGE, ÖGE,SGE 2000) Gesunde Erwachsene: mindestens 60 mg tgl. Schwangere, Stillende, Hämodialysepatienten, Raucher: mg tgl. Vitamin C und Kognition Von den Patienten mit mäßiger und schwerer Demenz (MMST < 24) hatten 66 % einen Vitamin C Mangel 10

11 Bedeutung von Vitamin C Biosynthese von Neurotransmittern Positive Assoziation mit der Knochendichte (Morton et al 2001) Bei Einnahme von Supplementen deutlich niedrigeres Kataraktrisiko (Taber et al. 1999) Vermutlich Senkung des kardiovaskulären Risikos und des Schlaganfallrisikos (Sahyoun Antioxidativer Effekt- verringert Malignomrisiko (Loria et al. NHANES 2 Studie 2000) Fördert Wundheilung Sahyoun et al 1996) Vitamin C und Wundheilung Ascorbinsäure ist für die Hydroxylierung von Prolin und Lysin zu Hydroxyprolin- Aminosäuren erforderlich Bei Vitamin C Mangel verbinden sich Prolin und Lysin zu dem hochmolekularen Protokollagen Bei Ascorbinsäuremangel kommt es zur Akkumulation von Hyaluronsäure Vitamin C und Dekubitus Patienten mit Dekubitus haben signifikant niedrigere Vitamin C Serumspiegel als gleichaltrige Kontrollen Selvaag E, Bohmer T, Benkestock: The Journal of Nutrition, Health and Aging 6 ( 2002) :

12 Vitamin C bei bestehendem Dekubitus Vitamin C bei Dekubitus Taylor et al 1974 Ascorbinsäure 500 mg 2x tgl. versus Placebo über einen Monat In der Verumgruppe Reduktion der Dekubitusfläche um 84 %, in der Placebogruppe nur um 42,7 % Taylor T et al: Ascorbic Acid Supplementation in the treatment of pressure sores. Lancet 1974: Trinknahrung Bei erhaltener Schluckfunktion Prophylaxe von Vitaminmangelzuständen Mittlere Tagesdosis zur ergänzenden Ernährung: Trinkpackungen à 200 ml (z.b. Fresubin Energy Drink ) Bei Mangel an Vitaminen und Spurenelementen :fruchtige Trinknahrung, z.b. ProvideXtra Bedarf an Vitaminen und Spurenelementen mit 3 Trinkpackungen gedeckt 12

13 Sondenernährung Präparate mit ausreichendem Gehalt an Spurenelementen und Vitaminen verwenden, z.b. Fresubin 1200 complete oder Supportan Mittlere Tagesdosis 1500 ml = 3 Beutel! Take Home Message Ältere Patienten haben in bis zu 50 % laborchemische Anzeichen für einen Vitaminmangel Kritisch ist die Versorgung mit Vitamin C, B1, B2 und mit Selen Auch normalgewichtige Patienten haben oft einen Mangel an Vitaminen und Mineralstoffen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 13