Inhaltsverzeichnis. Diabetiker-Schulung, Informationsvermittlung, Kompetenzerwerb. Ärztliche Fortbildung. Ambulante Versorgung. Stationäre Versorgung

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1 Inhaltsverzeichnis Diabetiker-Schulung, Informationsvermittlung, Kompetenzerwerb Ärztliche Fortbildung Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fußversorgung Koordinierung der Versorgung Vorsorge A) Empfehlungen zur Verbesserung der Vorsorgungs- und Hilfestruktur für Diabetiker Typ II und Ihre Angehörigen Diabetiker-Schulung, Informationsvermittlung, Kompetenzerwerb 01. Diabetiker müssen frühzeitiger geschult werden. Es sind große Informationsdefizite bei den Betroffenen feststellbar. Eine entsprechende Aufklärungsarbeit ist notwendig. Gute Aufklärung, Eigenständigkeit und Eigenverantwortlichkeit im Umgang mit dem Diabetes vermindern Folgeerkrankungen. 02. Die Motivierung der Patienten zur Teilnahme an dem Schulungsprogramm ist in der Regel kein gravierendes Problem. Wichtig ist es, das Schulungsprogramm didaktisch so aufzubereiten und anzupassen, daß ein Schulungserfolg gegeben ist. Hier kommt es auch darauf an, die Zusammensetzung der Schulungsgruppe sensibel zu planen und die unterschiedlichen Voraussetzungen der Patienten zu berücksichtigen. Durch die beiden in Herne und Wanne-Eickel existierenden qualitätskontrollierten Schulungsangebote ist hier ein hoher Stand erreicht. Allerdings sind Diabetiker, die sich in stationärer Behandlung befinden und bei denen gleichzeitig eine andere Erkrankung vorliegt, schwieriger für eine

2 Diabetes-Schulung zu motivieren. Daher sollte bei der Ansprache die spezifische Situation dieser Patienten stärker berücksichtigt werden. 03. Ein großes Problem bei dem Diabetes-Typ-II ist das Übergewicht. Vielen Patienten ist es aber nicht möglich, dieses zu reduzieren. Vielfach wird dieses Thema zwischen Ärzten und Patienten sehr problem- und schuldbeladen diskutiert. Da es aber um eine dauerhafte Einstellung des Diabetes geht, sind therapeutische Beziehungen dieser Art kontraproduktiv. a) Von daher bedarf es bei vielen Typ-II-Diabetikern der Überzeugungsarbeit ohne Schuldzuweisung. Annehmen und positiv motivieren sollten dabei im Vordergrund der Schulung stehen. b) Gerade bei der Ernährungsumstellung sollten die Lebenspartner oder andere betreuende Personen einbezogen werden. Darüber hinaus können Partner oder Angehörige durch eine entsprechende Schulung befähigt werden, Hilfe in Notfällen zu geben. 04. An allen Herner Krankenhäusern gibt es Schulungsangebote für Diabetiker. Darüber hinaus existieren an zwei Krankenhäusern qualitätskontrollierte Schulungsangebote nach den Richtlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft, jeweils geleitet von Diabetologen (DDG). a) Das Schulungsteam am Ev. Krankenhaus Herne erfüllt seit 3 Jahren die Qualitätskriterien (spezielle Auflagen für die Schulung und Unterbringung von Diabetikern, qualitätskontrollierte Blutzuckermessungen, Leitung durch einen Diabetologen (DDG) etc.) für anerkannte Schulungszentren und wird evaluiert über die Deutsche Diabetesgesellschaft. b) Ein stationäres und ambulantes Schulungsangebot existiert am St. Anna Hospital in Wanne in der Organisationsform des Herner Diabetes- Schulungszentrum e.v. unter der Leitung des Diabetologen Dr. Plum unter Mitarbeit von Krankenhaus- ärzten in der Ausbildung zum Diabetologen (DDG) und von qualifiziertem Schulungspersonal in Person einer Diabetesberaterin (DDG) und einer Diabetesassistentin (DDG). Über einheitliche Qualitätsstandards besteht Einvernehmen, da beide Schulungseinrichtungen nach den Qualitätsrichtlinien der DDG schulen und die Qualitätskontrolle organisieren. Anzustreben ist ein erweitertes, vergleichbares für die Patienten transparentes Angebot an Schulungen. 05. Die rein stationäre Schulung von Diabetikern ohne ambulante Nachanpassung zeigt einige Nachteile auf. Da jeder stationäre Aufenthalt eine für den Patienten 'künstliche' Situation darstellt, kommen viele Patienten anschließend unter häuslichen Bedingungen mit den Erkenntnissen ihrer

3 Schulung nicht mehr zurecht. Bei der Schulung sollten die tatsächlichen Lebensumstände und Möglichkeiten des Patienten stärker berücksichtigt werden. 06. Die Erfahrungen mit dem Herner Diabetiker-Tag sind positiv zu bewerten. Ein Vielzahl von Diabetikern und Angehörigen konnte sich über neuere wissenschaftliche Erkenntnisse informieren, im Gebrauch neuer Heil- und Hilfsmittel üben und im persönlichen Gespräch mit Experten und Betroffenen Rat einholen. Der Herner Diabetiker-Tag sollte als wichtige Informationsbörse und als notwendiges Kommunikationsforum in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden. Ärztliche Fortbildung 07. Diabetes wird häufig sowohl von der Bevölkerung als auch von Professionellen, d.h. auch von Ärzten, verharmlost und nicht ernst genug genommen. Schon bei seiner Entdeckung ist eine Schulungsnotwendigkeit gegeben. Erhöhte Werte dürfen nicht 'verniedlicht' werden, da bereits bei der Entdeckung des Diabetes häufig Schädigungen z.b. der Füße und Augen vorliegen können. Es muß mehr Aufklärungsarbeit in diesem Bereich geleistet werden, damit die Qualitätskriterien für die Behandlung von Diabetikern Typ II realisiert werden können. Schätzungen der DDG zufolge sind nur etwa 10% der Diabetiker geschult. 08. Eine stärkere Verknüpfung von ambulanten und stationären Strukturen ist notwendig. Verbesserte Zusammenarbeit und gemeinsames Fortbilden ist unerläßlich, damit der ärztliche 'Nachwuchs' sich entsprechend weiterbilden kann. Ein Verlagern der Versorgung von Diabetikern allein in den ambulanten Bereich hätte für die Qualifizierung der nächsten Ärztegeneration einschneidende negative Folgen. Ambulante Versorgung 09. Der Ausbau einer verbesserten Versorgungskompetenz durch die Schaffung weiterer Diabetes-Schwerpunktpraxen sollte intensiv verfolgt und unterstützt werden. Es sollte sichergestellt werden, daß im Rahmen dieses Ausbaus Nachweise von durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen erbracht werden. Mit nur einer Diabetes-Schwerpunktpraxis für Wanne-Eickel und Herne ist das Angebot zu gering. Patienten müssen weite Wege in Kauf nehmen, was gerade für ältere Betroffene aus Herne ein Problem darstellt. Es sollte darauf geachtet werden, daß sich neu hinzutretende Schwerpunktpraxen gleichmäßig im Stadtgebiet verteilen und damit für alle Bürgerinnen und Bürger gut erreichbar sind. 10. Eine Vielfalt der Versorgungskonzepte ist sinnvoll und kommt den sehr

4 unterschiedlichen Bedürfnissen und Fähigkeiten der Diabetiker entgegen. Stationäre Versorgung 11. Die stationäre Einstellung von Diabetikern ohne ambulante Nacheinstellung zeigt einige Nachteile auf. Da jeder stationäre Aufenthalt eine für den Patienten 'künstliche' Situation darstellt, kommen viele Patienten anschließend unter häuslichen Bedingungen mit ihrer Einstellung nicht mehr zurecht. Bei der stationären Einstellung von Diabetikern sollten die tatsächlichen Lebensumstände des Patienten stärker berücksichtigt werden und sichergestellt werden, daß der Patient nach der Entlassung weitere Hilfe und Beratung erhält. Fußversorgung 12. Die Fußversorgung (und Schuhberatung) durch qualifizierte Ärzte im ambulanten Feld ist unzureichend. a) Die Kenntnisse über die besonderen Fuß- und Schuhprobleme von Diabetikern müssen bei den niedergelassenen Ärzten verbessert werden. Da sich nicht alle niedergelassenen Ärzte in diesem Bereich zu Experten machen können, sollten individuelle Grenzen aber erkannt und akzeptiert werden und die Patienten an entsprechende Fachleute überwiesen werden. b) Die Sektion "Diabetischer Fuß" in der Deutschen Diabetes Gesellschaft (Vorsitzender: Dr Reike, Dortmund) entwickelte einen Indikationskatalog zur Vorstellung in einer diabetologischen Fußambulanz am Krankenhaus. Damit sind Standards für die Versorgung gesetzt. Die Zusammenarbeit zwischen der Fußambulanz am Evangelischen Krankenhaus Herne und den niedergelassenen Ärzten sollte verbessert werden, da der Aufwand für eine angemessene Fußversorgung nicht unerheblich ist. Der not- wendige zeitliche Aufwand für eine angemessene Wundversorgung und Abtragung von Schwielen des Fußpatienten beträgt ca. 20 Min. (ohne Schuhanpassung).Die Fußambulanz (am Ev. Krankenhaus Herne) bemüht sich seit 3 Jahren bei der Kassenärztlichen Vereinigung um Zulassung. Das bedeutet, daß die medizinische Wundversorgung wie auch das Verbandsmaterial über die Krankenkassen abgerechnet werden können. Diese Bemühungen sollten von allen diabetologischen Akteuren im Umkreis unterstützt werden. An dieser Stelle kann auf die gute Zusammenarbeit zwischen Fußambulanz an der Klinik und niedergelassenen Kollegen, inklusive Schwerpunkt-Praxen in Dortmund, Bochum und Düsseldorf, verwiesen werden. c) Mindestens einmal im Jahr sollten die niedergelassenen Ärzte die Füße von

5 Diabetikern kontrollieren. Diese Untersuchung sollte vom Arzt im Diabetiker- Paß dokumentiert werden. Der Diabetes-Patient sollte seinen Hausarzt zur Untersuchung der Füße auffordern. Hier sollten die Selbsthilfeorganisationen und -gruppen aufklärend tätig werden. 13. Fußpfleger müssen für die diabetologisch bedingten Fußprobleme besser ausgebildet werden. Es fehlt ein entsprechendes Qualitätsnormsiegel für die medizinische Fußpflege. Denkbar wäre ein Zertifikat durch die Deutsche Diabetes- Gesellschaft 'Fußpfleger DDG'. 14. Der Transfer qualifizierten Wissens über die Anforderungen einer optimalen Schuhversorgung von Diabetikern an die Schuhmacher sollte verbessert werden, bedarf jedoch auch einer Mitarbeit entsprechender orthopädischer Schuhmacher. Pflege 15. Da ambulante Pflegedienste geplante Besuchszeiten nicht immer einhalten können, dies aber gerade bei älteren Menschen außerordentlich wichtig für die Tagesstrukturierung ist, ergeben sich hieraus oft Probleme. Es sollten die Anstrengungen verstärkt werden, die Patienten zu befähigen, sich selbst Insulin verabreichen und damit unabhängig und selbständig bleiben zu können. Bis auf wenige Ausnahmen sind alle Patienten der Diabetes-Schwerpunktpraxis in der Lage, nach entsprechender Schulung und damit gewonnener Sicherheit, sich selbst Insulin zu verabreichen (nicht zuletzt wegen vereinfachter Methoden der Dosierung). Es muß aber davon ausgegangen werden, daß es gerade bei den älteren Diabetikern eine Anzahl von Patienten gibt, die von Schwerpunkt-Praxen nicht erreicht werden oder die gar nicht in der Lage sind, Schulungen zu besuchen. 16. Die ambulanten Pflegedienste sollten stärker daraufhin überprüft werden, in welchem Umfang qualifiziertes Personal eingesetzt wird. Die Pflegekassen und die Pflegekonferenz sollten sich intensiver mit dieser Thematik auseinandersetzen. 17. Die in Alten- und Pflegeheimen mit der Versorgung von Diabetikern betrauten Personen müssen besser qualifiziert werden. Diese Qualifizierung könnte durch die niedergelassenen Ärzte, die Ärzte der Krankenhäuser oder spezielle Einrichtungen, wie z.b. das Diabetes-Schulungszentrum, durchgeführt werden. Auch beim Nahrungsangebot sollten die Anforderungen der Diabetiker besser berücksichtigt werden. Koordinierung der Versorgung. Koordinierung der Versorgung 18. Die Krankenkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und die Ärztekammer sollten ihr Engagement im Bereich der Evaluation der gesundheitlichen

6 Versorgung verstärken und Leitlinien für die Qualität der Versorgung (hier: der Diabetiker) zur Diskussion stellen. (Ergänzung durch die Gesundheitskonferenz) 19. Kein Träger der Versorgungsstruktur ist für Schnittstellenfragen zuständig. Kooperation im Versorgungsfeld hängt z. Zt. vorwiegend vom persönlichen Engagement ab. "Case management"-ansätze böten bessere Voraussetzungen für eine zufriedenstellende Versorgung der Diabetes Typ II - Patienten. Für die spezielle Patientengruppe der älteren Menschen sollte der Hausarzt der eigentliche Case-Manager sein. Dieser sollte die Weiterleitung der Patienten fördern. Je nach Sachlage sollte er die Patienten entweder zur ambulanten Behandlung in eine nahegelegene Diabetes-Schwerpunktpraxis oder stationär in eine speziell ausgerichtete Klinik überweisen. 20. Eine intensivere Kooperation zwischen den Akteuren der Versorgungskette, eine bessere Verzahnung der bestehenden Angebote und eine verbesserte Information sowohl der Patienten und Angehörigen als auch der Behandler sollten in Herne angestrebt werden. 21. Zur Verbesserung der Transparenz des örtlichen Versorgungs- und Hilfenetzes sollte eine Informationsbroschüre über die vielfältigen Herner Angebote für Diabetiker erstellt werden. 22. Die Anstrengungen zur Erhöhung der Kompetenz der Diabetiker müssen verstärkt werden. Bei der Vermittlung gesundheitsrelevanten Wissens müssen die unterschiedlichen Voraussetzungen und Ressourcen der verschiedenen Bevölkerungsgruppen stärker berücksichtigt werden. In Kooperation mit Fachleuten der Öffentlichkeitsarbeit sollte ein Konzept für eine bürgernahe Vermittlung von Informationen zum adäquaten Umgang mit der Diabetes- Erkrankung erarbeitet werden. Ein zentrales Kriterium für eine gute Versorgung der Diabetiker ist der Informationsstand der Patienten. Vorsorge 23. Diabetes-Vorsorgeuntersuchungen bei Übergewichtigen, die älter als 60 Jahre sind, sollten regelmäßig beim Hausarzt durchgeführt werden. Allerdings sollten die Krankenkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und die Ärztekammer sich über effektiver gestaltete Vorsorgeuntersuchungen verständigen, die dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis gerecht werden.

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