1. Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach 134 SGB V - Texte im Wortlaut

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1 Inhalt Abkürzungsverzeichnis Vorwort Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach 134 SGB V - Texte im Wortlaut Vertrag nach 134a SGB V 29 Anlage 1: Hebammen-Vergütungsvereinbarung 38 Anlage 2: Abrechnung von Hebammenleistungen 51 Anlage 3: Vereinbarung über den Einsatz und die Vergütung von Materialien und Arzneimitteln (wurde noch nicht abschließend verhandelt) 56 Anlage 4.1: Beitrittserklärung 57 Anlage 4.2: Abfrageformular für die Vertragspartnerliste 58 Protokollnotiz zum Vertrag nach 134a SGB V 60 Anhang A zu Anlage 1 des Vertrages nach 134a SGB V: Modalitäten zur Versichertenbestätigung 71 Anhang B zu Anlage 1 des Vertrages nach 5 134a SGB V: Versichertenbestätigung A Kurse" 75 Versichertenbestätigung B: Hebammenhilfe, Abrechnung über mehrere IK" 76 Versichertenbestätigung C: Hebammenhilfe, Abrechnung über ein IK" 77 Materialpauschalen ab Bibliografische Informationen digitalisiert durch

2 2. Einleitung 2.1 Geschichte der Hebammenvergütung Entwicklung der Hebammengebühren auf dem Verordnungsweg Entwicklung der Gebührenhöhe Vertragsverhandlungen Schiedsstellenverfahren Nach Verhandlungen Allgemeines 3.1 Grundlagen für den Vertragsabschluss a SGB V - Versorgung mit Hebammenhilfe (Wortlaut) Verabschiedung und Inkraftreten Vertragspartner Aufnahme der Betriebskostenpauschale für von Hebammen geleitete Einrichtungen Unterscheidung ambulante und stationäre Einrichtungen Qualität, Wirtschaftlichkeit und berechtigte finanzielle Interessen der Hebammen Qualität der Hebammenhilfe, Beitragssatzstabilität Grundsatz der Beitragsstabilität Berechtigte wirtschaftliche Interessen der Hebammen Vertrag als Anspruchsgrundlage Schiedsstelle Zusammensetzung der Schiedsstelle Sachleistungsprinzip der GKV Sachleistung und Vergütungsanspruch über den Vertrag Urteil zum Anspruch auf unmittelbaren Vergütungsanspruch gegenüber den Krankenkassen Konsequenz im Vertragsverhältnis Abrechnung außerhalb des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe 125

3 1 Möglichkeit zusätzlicher privater Berechnung Beispiel Bereitschaftspauschale Beispiel Stillberatung über das vertraglich vereinbarte Kontingent hinaus Beispiel Berechnung Partnergebühr im Paarkurs Niederlassung der Hebamme Abrechnung der Beleghebamme Abrechnung von Leistungen gegenüber der Klinik Fallpauschalenkatalog 2008 (Auszug) Leistungserbringung als freiberufliche Tätigkeit Leistungsanspruch gegenüber der Klinik Bezahlung des Bereitschaftsdienstes Freiberufliche Leistungen angestellter Hebammen Anstellung einer Hebamme durch eine freiberufliche Hebamme Abrechnung bei privater Zusatzversicherung Behandlungsvertrag Behandlungsvertrag bei gesetzlich Versicherten Behandlungsvertrag bei privat Versicherten Behandlungsvertrag in der Belegklinik Gleichberechtigung der Vertragspartner Vorlage der Versichertenkarte Abrechnung bei Modellen der integrierten Versorgung Familienhebammen Freie Hebammenwahl Behandlungspflicht/Garantenpflicht Wirtschaftlichkeitsgebot Überschreitung der Anzahl kontingentierter Leistungen bei Tätigwerden verschiedener Hebammen Der Vertrag Vorbemerkungen 149 Vertragspartnerschaft 151 Präambel 151

4 1 Gegenstand des Vertrages Grundlagen Ziele der Hebammenhilfe Geltungsbereich des Vertrages Information und Werbung Leistungserbringung Maßnahmen zur Qualitätssicherung Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Wirtschaftlichkeit Vergütung Abrechnungsmodalitäten Datenschutz Vertragspartnerschaft Vertragsausschuss Vertragsverstöße/Regressverfahren Inkrafttreten Salvatorische Klausel Anlage 1: Hebammen-Vergütungsvereinbarung 1 Anwendungsbereich Anspruchsgrundlage Konkretisierung der Hebammenhilfe Abrechnung gegenüber der Krankenkasse Sachleistungsprinzip Anwendung gegenüber Selbstzahlern private Zusatzversicherung Auslagen Neuregelung der Auslagenerstattung Wirtschaftlichkeitsgebot Lebensmittel, Diätetika, Kosmetika und Körperpflegeprodukte Abrechnung der Auslagen nach Pauschalen 195

5 5 Höhe der verschiedenen Pauschalen Abrechenbarkeit der Pauschalen Erstattungsfähigkeit von Materialien Neue Pauschale für die Hilfe bei Schwangerschaftsbeschwerden oder Wehen Abgebrochene Geburt und Geburt im Krankenhaus Abrechenbarkeit beim Tätigwerden mehrerer Hebammen Apothekenpflichtige Arzneimittel Verschreibungspflichtige Arzneimittel Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Rezepturen Abrechnung von Arzneimitteln Abrechenbare Packungsgrößen Priorität nicht medikamentöser Maßnahmen Erstattungsfähigkeit nicht genannter Arzneimittel Nicht erstattungsfähige Arzneimittel a) Nicht apothekenpflichtige Arzneimittel b) Verschreibungspflichtige Arzneimittel c) Nicht erstattungsfähige Arzneimittel nach 34 Abs. 1 SGB V d) Unwirtschaftliche Arzneimittel e) Arzneimittel bei nicht anerkannten Therapien Anerkannte Therapierichtungen 209 Wegegeld Fahrtkosten und Wegegeld Wege zwischen Wohnung und Praxis der Hebamme Wege außerhalb von Sprechstunden Wege zum Krankenhaus Wege zu Kursstätten Sprechstunden in Einrichtungen Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Höhe des Wegegeldes Wege unter 2 km Toleranzgrenze Ausnahmen von der Toleranzgrenze 215

6 12 Besondere Fälle anteilige Berechnung Berechnungsbeispiel Abrechnung bei privat Versichten Berechnung bei weiter entfernt wohnender Hebamme Überprüfung Besuch auf dem Weg ins Krankenhaus oder in die Praxis Anteilige Berechnung bei Fahrtunterbrechung Vorgehen im Zweifel über die nächstwohnende Hebamme Nachweis über erbrachte Leistungen und Auslagen Verhandlungsverlauf Nachverhandlungen zu den Modalitäten der Quittierungspflicht Angaben zur Quittierung, zu quittierende Leistungen Zeitpunkt der Quittierung Konsequenz verspäteter Quittierung Ausnahmen Vorgehen in Hebammenteams Versendung der Bögen Verweis auf Neuregelung der Materialien und Arzneimittel Zuschläge Neue Struktur bei der Zuschlagsberechnung Kommentierung zum Leistungsverzeichnis Vorbemerkung 231 A. Leistungen der Mutterschaftsvorsorge und Schwangerenbetreuung 010 Beratung der Schwangeren 231 Inhalte

7 Grundlage in der Gebührenverordnung und den Vertragsverhandlungen 233 Anmerkungen neu: Beratung mittels Kommunikationsmedium neu: mehrmalige Abrechnung an einem Tag keine Quittierung der Beratung Dauer der Beratung parallele Abrechnung neben anderen Leistungen Kontingentierung der Beratungen Vorgespräch 236 Inhalte 237 Grundlage in der Gebührenverordnung und den Vertragsverhandlungen 240 Anmerkungen zeitliche Taktung Abrechenbarkeit neben anderen Leistungen Inanspruchnahme mehrerer Hebammen Festlegung der Dauer von erstem und zweitem Vorgespräch Bestätigung der Absicht zur außerklinischen Geburt Vorsorgeuntersuchung der Schwangeren 247 Inhalte 247 Grundlage in der Gebührenverordnung und den Vertragsverhandlungen 250 Anmerkungen Grundlagen zur Schwangerenvorsorge durch Hebammen Amtliche Begründung Mutterschaftsrichtlinien Arzt und/oder Hebamme mögliche Konstellationen in der Schwangerenvorsorge Patientinnenentscheidung Berufsordnung Geltung der Mutterschaftsrichtlinien Der Risikobegriff in der Schwangerenvorsorge

8 10 Schwangerenvorsorge bei pathologischem Verlauf Abrechnung durch Arzt und Hebamme Dokumentation Frequenz der Vorsorgeuntersuchungen Terminüberschreitung Entnahme von Körpermaterial zur Durchführung notwendiger Laboruntersuchungen Inhalte 263 Vertragsverhandlungen Anmerkungen Untersuchung zur Risikoabklärung und bei pathologischem Verlauf Entnahme von Körpermaterial auf ärztliche Anordnung Erstattung von Materialien Untersuchung in Eigenlabor Veranlassung von Laboruntersuchungen Abrechnung des Labors Hilfe bei Schwangerschaftsbeschwerden oder Wehen Inhalte 268 Vertragsverhandlungen Anmerkungen Einordnung in die Zeiträume Subjektive Beschwerden Abgrenzung zu Krankheit und Beratung Hilfeleistung länger als 3 Stunden vorgeburtliche Leistung parallele Betreuung Abrechnung zur Geburtsgebühr Abgegoltene Leistungen Zeitabrechnung Hin- und Rückweg

9 11 Abrechung bei stationärem Aufenthalt der Frau Amtliche Begründung Kardiotokographische Überwachung Inhalte 284 Vertragsverhandlungen Anmerkungen Leistungsumfang der CTG-Überwachung Ausschließlich Risikoschwangerschaften Ärztliche Anordnung Dokumentation Doppelabrechnung durch Arzt und Hebamme Sonstige Hilfeleistungen CTG während der Geburt 287 Geburtsvorbereitung bei Gruppen-/Einzelunterweisung Inhalte 288 Vertragsverhandlungen Anmerkungen Ärztliche Anordnung nicht erforderlich Gebührenübernahme durch die Krankenkasse Gruppenunterweisung Beteiligung der Partner der Schwangeren Anzahl der Unterrichtsstunden Minuten-Unterrichtsstunde Versäumte Unterrichtsstunden Abweichendes Abrechnungsverfahren Quittierung Einzelberatung

10 B. Geburtshilfe Hilfe bei der Geburt eines Kindes in einem Krankenhaus 130 oder einer sonstigen Einrichtung bei Hausgeburt oder Fehlgeburt Inhalte 300 Vertragsverhandlungen Anmerkungen Unterscheidung nach Geburtsort Abrechenbarkeit der Gebühr bei besonderen geburtshilflichen Situationen Tätigwerden einer weiteren Hebamme innerhalb von 8 Stunden vor der Geburt Gebühr bei Eintreffen nach der Geburt Verlegung zur Geburt der Plazenta Abrechnung über 8 Stunden hinaus Schwere der Geburt Mit der Geburtsgebühr abgegoltene Leistungen Totgeburt, Fehlgeburt, Frühgeburt Hebammengeleitete Einrichtung Leitung einer Einrichtung Hausgeburt Fehlgeburt, Hilfeleistung bei Schwangerschaftsabbruch Versorgung eines Dammschnittes oder Dammrisses 320 Inhalte 320 Grundlage in der Gebührenverordnung und den Vertragsverhandlungen 321 Anmerkung Zusatzgebühr Zuschlag für Hilfe bei der Geburt von Zwillingen und mehr Kindern 322 Anmerkungen

11 1 Zusatzgebühr bei Mehrlingen Geburt von Drillingen und mehr Kindern j-iiif e b e j ej ner mcnt vollendeten Geburt Inhalte 324 Vertragsverhandlungen Anmerkungen Abrechnungsvoraussetzung Unterscheidungen Hilfeleistungen mehr als 5 Stunden vor Beendigung der Geburtshilfe Hilfeleistung bei bereits vollendeter Geburt Hilfe bei einer außerklinischen Geburt oder Fehlgeburt durch eine zweite Hebamme Inhalte 327 Vertragsverhandlungen Anmerkungen Hilfeleistung einer zweiten Hebamme Haftpflicht auch für zweite Hebamme erforderlich 329 C. Leistungen während des Wochenbetts - Allgemeine Bestimmungen Inhalte 330 Vertragsverhandlungen Anmerkungen Vorbehaltene Tätigkeiten der Hebamme Leitungsfunktion in der Überwachung des Wochenbettverlaufs Pauschalleistung

12 4 Wochenbesuch nach medizinisch induzierter Geburt/Fehlgeburt Wochenbettbesuch im Adoptionsfall Die ersten zehn Wochenbesuche Beratung innerhalb der ersten 10 Tage Zweiter Wochenbesuch am selben Tag Besuche nach Ablauf von 10 Tag Indikationen für den 2. Besuch am selben Tag Versicherungschutz der Mutter und des Neugeborenen Wochenbesuche acht Wochen nach der Geburt Abgrenzung zu Beratung bei Stillschwierigkeiten Ärztliche Anordnung Vergütungsanspruch durch Inanspruchnahme der Hilfeleistung Amtliche Begründung Hausbesuche nach der Geburt Zuschlag für den ersten Hausbesuch Anmerkungen Pauschale Vergütung Besuche nach einer Fehlgeburt Zwei oder mehr Besuche Besuch auf Patientenwunsch Hausbesuche Hausbesuche nicht im Haus der Mutter Zuschlag für den ersten Hausbesuch Besuch im Krankenhaus oder in einer außerklinischen Einrichtung unter ärztlicher Leitung nach der Geburt Besuch in einer von Hebammen geleiteten Einrichtung Anmerkungen Besuche in Einrichtungen Erhöhung der Gebühr in der Klinik Wochenbettbesuch durch die Beleghebamme Abrechenbarkeit des Besuches in der Klinik

13 220 Zuschlag für einen Besuch nach der Geburt von Zwillingen und mehr Kindern Anmerkungen Zuschlag für Mehraufwand Zuschlag, wenn Kinder in der Kinderklinik liegen Beratung der Wöchnerin mittels Kommunikationsmedium Inhalte 349 Vertragsverhandlungen Anmerkung Abrechnungsregelungen Erstuntersuchung des Kindes und Eintragung in das Untersuchungsheft (Ul) Anmerkungen Arzt oder Hebamme Amtliche Begründung U 1-Untersuchung im Krankenhaus Zuständige Krankenkasse Entnahme von Körpermaterial für Laboruntersuchungen Inhalte Anmerkungen Maßgeblichkeit der Entnahme Gebühr für jede Entnahme Dokumentation- und Informationspflicht Kontrolluntersuchungen Eigenlabor Abrechnung der Laborärzte Zuständige Krankenkasse 355 D. Sonstige Leistungen 260 Wache auf ärztliche Anordnung 355 Inhalte

14 Vertragsverhandlungen Anmerkungen Überwachung bei Tag und Nacht, Übergangszeitraum Erbringung weiterer Leistungen Überwachung unmittelbar nach der Geburt Formale Anforderungen an die Anordnung Rechnungsstellung bei mehreren Anordnungen Rückbildungsgymnastik in der Gruppe Anmerkungen Neufassung Wochenbettgymnastik Rückbildungsgymnastik Beratungsinhalte von Rückbildungsgymnastikkursen Abrechnung von Wochenbettgymnastik Zahlungsverpflichtung für Stunden mit Teilnahme der Versicherten Vorauszahlung der Kursgebühr Zuzahlungen 363 Beratung der Mutter bei Stillschwierigkeiten Inhalte 364 Vertragsverhandlungen Anmerkung Keine ärztliche Anordnung möglich 366 3U0 - p os jt;j Onsnurnm ern für Wegegeld und Materialien Anmerkungen Betragsmäßige Festsetzung

15 2 Neue Pauschale für Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Neue Pauschalen für anteiliges Wegegeld Positionsnummern für Materialpauschalen Anmerkungen Betragsmäßige Festsetzung Materialpauschale für abgebrochene außerklinische Geburt Abrechnung der Materialpauschalen 340 und 350 an einem Termin Abrechnung der Materialpauschalen 350 und 360 zur Geburt Materialpauschalen bei Beleggeburt Perinatalerhebung bei einer außerklinischen Geburt nach vorgeschriebenem Formblatt, einschließlich Versand- und Portokosten Anmerkungen Amtliche und verbandseigene Formblätter Erfassung durch Quag e.v Sachkostengebühr Amtliche Begründung Gebühr auch bei abgebrochener außerklinischer Geburt Versichertenbestätigung Anlage 2: Abrechnung von Hebammenleistungen Allgemeines Verwendung des Institutionskennzeichens Verwendung des Institutionskennzeichens Änderungen an den gespeicherten Daten Verwendung mehrerer IK-Nummern

16 4 Diskrepanz der Daten der IK-Nummer und Vertragspartnerliste Tätigkeit an mehreren Institutionen Abrechnungsregelung Angaben bei Rechnungslegung Beifügung von Belegen Elektronische Datenübermittlung Abrechnungsbeschränkungen Abrechnung zum des Folgejahres Zusendung der Rechnung an Abrechnungszentrum Friststellung, Beanstandung der Rechnung Zahlungsverzug der Krankenkasse Abrechnung der Hebamme über eine Abrechnungszentrale Rechnungsprüfstelle Einheitliche Schlüsselnummer Abrechnung der Vergütungspositionen nach der Technischen Anlage Zusätzliche Angaben bei elektronischer Abrechnung Angabe der Vertragsarztnummer Angabe der IK-Nummer der Belegklinik Mehrere Anordnungen Angabe der Pharmazentralnummer Übergangsregelung Zeitpunkt der Anwendung der neuen Verordnung Übergangszeitraum Anhang Reichsversicherungsordnung (Auszug) 401 Hebammengesetz (Auszug) 404 Berufsordnung für Hebammen und Entbindungspfleger (HebBO NRW) vom 4. Mai Schiedsstellen Vereinbarung 411 Sozialgesetzbuch V (Auszug)

17 2 Leistungen Familien Versicherung Wirtschaftlichkeitsgebot Kostenerstattung Prävention und Selbsthilfe b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit Beitragssatzstabilität Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses a Abrechnung der Hebammen und Entbindungspfleger Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer Ergänzende Regelungen 429 Bundessozialhilfegesetz (SGB XII) Aufgabe der Sozialhilfe Hilfe bei Schwangerschaft und Mutterschaft Leistungserbringung, Vergütung 431 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) Leistungsberechtigte 433 la Anspruchseinschränkung Leistungen in besonderen Fällen Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt 434 Gesetz über die Werbung auf dem Gebiete des Heilwesens (HWG) - Auszug: 11 und Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 302 Abs. 2 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit Sonstigen Leistungserbringern" sowie mit Hebammen und Entbindungspflegern ( 301 a SGB V) 439 Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung ( Mutterschafts-Richtlinien")

18 Anlage 1 (a-d) (zu den Abschnitten A. Nr. 5 und B. Nr. 4 der Mutterschafts-Richtlinien) Ultraschall-Untersuchungen in der Schwangerschaft (Sonographie) 459 Anlage 2 (zu Abschnitt B. Nr. 4 c der Mutterschafts-Richtlinien) Indikationen zur Kardiotokographie (CTG) während der Schwangerschaft 465 Leitlinie der DGGG Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt" (Auszug Indikationen zur CTG-Überwachung) 466 Muster-Behandlungsvertrag 468 Ergänzungsvertrag nach 134a SGB V über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen und die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen 470 Zusammenfassung des Inhalts des Ergänzungsvertrags und Kurzkommentierung 480 Stichwortverzeichnis