Erhebungsbogen für die Immatrikulation an der MHH

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1 Erhebungsbogen für die Immatrikulation an der MHH Bitte füllen Sie den Erhebungsbogen vollständig und in leserlicher Handschrift aus. Vergessen Sie auf der vorletzten Seite bitte nicht Ihre Unterschrift. Bitte tragen Sie hier Ihren Nachnamen und Vornamen sowie den Studiengang, den Sie an der Medizinische Hochschule Hannover studieren möchten, ein. Bei mehreren Vornamen unterstreichen Sie bitte Ihren Rufnamen. Nachname: Vornamen laut Geburtsurkunde (Rufnamen bitte unterstreichen): angestrebter Abschluss: Staatsexamen Master Promotion PhD ERASMUS bei Promotion: Dr. med. Dr. med. dent. Dr. rer. nat. Dr. rer. biol. hum. Dr. PH Studiengang: Biochemie Biomedizin Ergo- u. Physioth. Hebammenwissenschaft Humanmedizin Infection Biology Lingual Orthodontics Moleculare Medicine Public Health Regenerative Sciences Zahnmedizin Grau hinterlegte Felder werden vom Studentensekretariat ausgefüllt!!! Bewerbernr.: Matrikelnr.: Jahrgang: Kein Ticket NC WZ AdH Sonstige Wechsler Gericht

2 1.) Angaben zur eigenen Person Nachname: Geburtsname: Vorname(n) lt. Geburtsurkunde: Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsland: Staatsangehörigkeit: ggf. weitere Staatsangehörigkeit: Familienstand: Anzahl eigener Kinder: 2.) Heimatanschrift Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: c/o: Land (internationales Kfz-Kennzeichen): Telefon: Handy: 3.) Semesteranschrift, sofern von Heimatanschrift abweichend Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: c/o: Land (internationales Kfz-Kennzeichen): - 2 -

3 4.) Postzustellung Die MHH soll Post für mich an diese Anschrift senden: Heimatanschrift Semesteranschrift 5.) Angaben zur Krankenversicherung Versicherungsart: gesetzlich versichert privat versichert Bei gesetzlicher Versicherung Betriebsnummer der Krankenkasse: Bei gesetzlicher Versicherung Eigene Mitgliedsnummer: Anmerkung für gesetzlich Versicherte: Betriebs- und Mitgliedsnummer finden Sie auf der Versicherungsbescheinigung zur Vorlage bei der Hochschule, die Sie bei Ihrer Krankenkasse anfordern müssen. Anmerkung für privat Versicherte: Sie müssen sich von einer beliebigen gesetzlichen Krankenkasse eine Bescheinigung über die Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht für Studierende ausstellen lassen. 6.) Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (HZB) Anmerkung: Als Art der Hochschulzugangsberechtigung (HZB) ist der höchste allgemeine Schulabschluss anzugeben, der den ersten Zugang zum deutschen Hochschulsystem erlaubt. Dies gilt auch, wenn die Art der HZB beim ersten Zugang zum deutschen Hochschulsystem nicht zum aktuellen Studiengang berechtigen würde. Für den Fall, dass keine schulische Hochschulzugangsberechtigung vorliegt, ist die HZB anzugeben, auf der die Erstimmatrikulation basiert. Art der HZB (siehe Schlüsseltabelle 1 auf Seite 8): Bei Erwerb im Inland Kfz-Kennzeichen des Ausstellungsortes der HZB: HZB erworben im Inland Ausland Bei Erwerb im Ausland Kfz-Kennzeichen des Landes, in dem HZB erworben wurde: Datum des Erwerbs der HZB: Note der HZB: Haben Sie einen Freiwilligendienst (z.b. Wehrdienst, Zivildienst, FSJ, FÖJ etc.) abgeleistet? Nein Ja (bitte Nachweis beilegen) - 3 -

4 7.) Angaben zu früheren Studienzeiten im In- oder Ausland Anmerkung: Waren Sie bisher noch nie an einer Hochschule im In- oder Ausland immatrikuliert, dann machen Sie bitte weiter bei Punkt 8.). Name der Hochschule der Erstimmatrikulation: Land der Hochschule der Erstimmatrikulation: erstmalige Immatrikulation an der Ersthochschule (Monat/Jahr): erstmalige Immatrikulation an der MHH (Monat/Jahr): Anzahl aller Semester an deutschen Hochschulen (Hochschulsemester): + 1 Anzahl aller Urlaubssemester an deutschen Hochschulen: Bei Studium im vergangenen Semester (Vorsemester) im In- oder Ausland bitte folgende Fragen beantworten: Name der Hochschule des Vorsemesters: Land der Hochschule des Vorsemesters: Angestrebter Abschluss im Vorsemester: (siehe Schlüsseltabelle 4 auf Seite 8) Form des Studiums im Vorsemester: (siehe Schlüsseltabelle 3 auf Seite 8) Studienfach des Vorsemesters: Bei bereits abgelegter oder endgültig nicht bestandener Abschlussprüfung an einer Hochschule im Inoder Ausland bitte folgende Fragen beantworten: Name der Hochschule: Land der Hochschule: Art des Abschlusses (siehe Schlüsseltabelle 4 auf Seite 8): Form des Studiums (siehe Schlüsseltabelle 3 auf Seite 8): Abschlussprüfung wurde: bestanden endgültig nicht bestanden Studiengang, in dem die Abschlussprüfung bestanden/endgültig nicht bestanden wurde: Datum der Abschlussprüfung: Note der Abschlussprüfung: - 4 -

5 8.) Angaben zum Studium an der MHH Angestrebter Abschluss an der MHH (siehe Schlüsseltabelle 2 auf Seite 8): Form des Studiums an der MHH (siehe Schlüsseltabelle 3 auf Seite 8): beantragter Studiengang an der MHH (siehe Schlüsseltabelle 5 auf Seite 8): Fachsemester, zu dem die Zulassung an der MHH erfolgte: Studiengangsemester (Anmerkung: Anzahl der bisher in dem Studiengang, für den Sie sich nun einschreiben, verbrachten Semester in Deutschland: ) Zwischen-/Abschlussprüfungen Anmerkung: Falls Sie bereits eine der unten aufgeführten Prüfungen erfolgreich abgelegt haben, kreuzen Sie bitte die entsprechende Prüfung an und tragen das Datum der Prüfung ein, wie es auf der entsprechenden Urkunde genannt wurde. Eine amtlich beglaubigte Kopie der jeweiligen Prüfung reichen Sie bitte beim Studentensekretariat ein. Naturwissenschaftliche Vorprüfung (Zahnmedizin) Zahnärztliche Vorprüfung /Physikum (Zahnmedizin) Zahnärztliche Prüfung (Zahnmedizin) 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung /Physikum (Humanmedizin) 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung (Humanmedizin) 3. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung (Humanmedizin) Bachelor of Science (Studiengang: ) Bachelor of Arts (Studiengang: ) Master of Science (Studiengang: ) Master of Arts (Studiengang: ) weitere Zwischen-/Abschlussprüfung - 5 -

6 10.) Angaben zu Studienleistungen im In- und Ausland (betrifft nur Bewerber für Zahn- und Humanmedizin!) Diese Studienleistungen habe ich erfolgreich abgeschlossen: Diese Studienleistungen habe ich angetreten, aber nicht abgeschlossen bzw. nicht bestanden (Anzahl der Fehlversuche bitte in Klammern hinter dem jeweiligen Fach eintragen): - 6 -

7 Diese Studienleistungen habe ich endgültig nicht bestanden: 11.) Eidesstattliche Versicherung Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner vorstehend gemachten Angaben und erkläre, dass ich in dem Studiengang, für den ich die Einschreibung beantrage, in Deutschland noch keine Vor-, Zwischen- oder Abschlussprüfung endgültig nicht bestanden habe. Ort, Datum Unterschrift - 7 -

8 12.) Schlüsseltabellen Schlüsseltabelle 1 (HZB): HSR=Hochschulreife deutsche Schulabschlüsse 27 Abendgymnasium (allgemeine HSR) 34 Beruflich Qualifizierte (allgemeine HSR) 53 Beruflich Qualifizierte (fachgebundene HSR) 72 Berufsfachschule (Fachhochschulreife) 21 Berufsoberschule (allgemeine HSR) 44 Berufsoberschule (fachgebundene HSR) 03 Europäische Schulen in Deutschland (allgemeine HSR) 18 Fachgymnasium (allgemeine HSR) 43 Fachgymnasium (fachgebundene HSR) 28 Fachoberschule (allgemeine HSR) 48 Fachoberschule (fachgebundene HSR) 06 Gesamtschule (allgemeine HSR) 03 Gymnasium (allgemeine HSR) Immaturenprüfung / Aufnahmeprüfung an Kunstu. Musikhochschulen (allgemiene HSR) Immaturenprüfung / Aufnahmeprüfung an Kunstu. Musikhochschulen (fachgebundene HSR) 27 Kolleg (allgemeine HSR) 37 sonstige Studienberechtigung / Nichtschüler / Externenprüfung (allgemeine HSR) 55 sonstige Studienberechtigung / Nichtschüler / Externenprüfung (fachgebundene HSR) 51 Studienkolleg (fachgebundene HSR) ausländische Schulabschlüsse 17 Deutsche Schule im Ausland (allg. HSR) 47 Deutsche Schule im Ausland (fachgeb. HSR) 39 Europäische Schule im Ausland / sonstige HZB im Ausland (allgemeine HSR) 59 sonstige HZB im Ausland (fachgeb. HSR) Schlüsseltabelle 2 (MHH-Abschlüsse): 88 Master 97 ohne Abschluss / ERASMUS / Sokrates 91 PhD 06 Promotion 08 Staatsexamen Schlüsseltabelle 3 (Form des Studiums): 1 Erststudium 2 Zweitstudium 3 Aufbaustudium 5 Promotionsstudium 6 Weiterbildungsstudium 7 konsekutiver Master 9 kein Abschluss / ERASMUS / Sokrates Schlüsseltabelle 4 (Abschluss): 87 Abschluss an Berufsakademie 96 Abschluss außerhalb Deutschlands 84 Bachelor (FH) 82 Bachelor (Uni) 51 Diplom (FH) 11 Diplom (Uni) 93 fächerübergreifender Bachelor (Uni) 02 Magister 90 Master (FH) 88 Master (Uni) 97 ohne Abschluss / ERASMUS / Sokrates 91 PhD 06 Promotion 08 Staatsexamen 95 sonstiger Abschluss in Deutschland Schlüsseltabelle 5 (MHH-Studiengänge): 025 Biochemie 300 Biomedizin 725 Ergo- und Physiotherapie 233 Hebammenwissenschaft 107 Humanmedizin 796 Infection Biology 901 Lingual Orthodontics 049 Moleculare Medicine 232 Public Health 282 Regenerative Sciences 185 Zahnmedizin - 8 -