Antrag auf Erteilung eines Schengen Visums م ی رواد

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1 Antrag auf Erteilung eines Schengen Visums م ی رواد Foto ا م ران unentgeltlich Dieses Antragsformular ist # " زن آ ا د م %اد$ (x) 1. Name (Familienname) RESERVIERT FÜR AMTLICHE EINTRAGUNGEN 2. Familienname bei der Geburt (frühere(r) Familienname(n)) (x) م %اد$ "& ای '( م (x) 3. Vorname(n) (Beiname(n)) 4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag) 5. Geburtsort./ 0 ر* (روز- ه &ل) 12 ر./ Geburtsland 6. 7.Derzeitige Staatsangehörigkeit 2 3 Staatsangehörigkeit bei der Geburt (falls ھم oben) nicht wie 3 8. Geschlecht 35 و 36 ھ..9 Familienstand د männlich ledig 7 د verheiratet 8 ھ. getrennt 5 ا ه geschieden "9 زن weiblich ه verwitwet =ه ;9) : داده د) Angaben): sonstiges (bitte nähere 10. Bei Minderjährigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und Staatsangehörigkeit des ای ااد ز & ) م و م %اد$ و آدرس و 3 د دارای A@3 ذ 2 د. Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds Datum des Antrags: Nr. des Visumantrags Antrag eingereicht bei Botschaft/Konsulat Gemeinsame Antragsbearbeitungsstelle Dienstleistungserbringer Kommerzieller Vermittler Grenze Name: Sonstige Stelle 11. ggf. nationale Identitätsnummer Art des Reisedokuments ع $ Cر" Normaler Pass Eدی Diplomatenpass && Dienstpass 3% Amtlicher Pass دو 8 Sonderpass =ه ;9) : داده د) Angaben) Sonstiges Reisedokument (bitte nähere 13. Nr des Reisedokuments $ Cر" 14.Ausstellungsdatum ره Gور ر* 15.Gültig bis و Fه م Gدر 2 هdurch.16 Ausgestellt ر* ا@ ; Telefonnummer(n) آدرس و ا. در%ا& 3 2 ه 17. Wohnanschrift und -Adresse des Antragstellers ره Akte bearbeitet durch: Belege: Reisedokument Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts Einladung Beförderungsmittel Reisekrankenversicherung Sonstiges: 18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehörige(r) Sie gegenwärtig sind آ در 12 ری = از 12 ر 8 'ع %د &2 ھ 8 Nein % Ja. ر* ا 8E 'ر bis... Gültig ره 7 ز ا) 3... Nr. " Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument * 19. Derzeitige berufliche Tätigkeit 2.I Visum: Abgelehnt * 20. Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Für Studenten, Name und Anschrift der Bildungseinrichtung. Gültig آدرس و ره ; 2 ر ای دا 71 ن م و آدرس &" آز vom.. bis.. Erteilt: A C Visum mit räumlich beschränkter Gültigkeit 21. Hauptzweck(e) der Reise: ;& د. اG Anzahl der Einreisen: Tourismus ر 8 Geschäftsreise 7 ری Besuch von Familienangehörigen oder Freunden 1 دار 8 ن دو& 8 ن 2 mehrfach Kultur ھ Sport ورز Offizieller Besuch دار ر& Tage: ا 3M Anzahl der E 'ر Flughafentransit از آن " 12 ر N Studium.N/ Durchreise د K. Gesundheitliche Gründe LM =ه ;9) : داده د)( Angaben Sonstiges (bitte nähere 22. Bestimmungsmitgliedstaat(en) ;& او ز ورود " Einreise 23. Mitgliedstaat der ر اG د 6 ت ورود رد در%ا& Anzahl der beantragten Einreisen Einmalige Einreise ورود L 'ر دور ورود Zweimalige Einreise ورود Lر Mehrfache Einreise 25. Dauer des geplanten Aufenthalts oder der ت ا) 3 ه P Durchreise 6 اد روزھ ذ 2 د Anzahl der Tage angeben Die mit * gekennzeichneten Felder müssen von Familienangehörigen von Unionsbürgern und von Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz (Ehegatte, Kind oder abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausübung ihres Rechts auf Freizügigkeit nicht ausgefüllt werden. Diese müssen allerdings ihre Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfüllen. (x) Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufüllen. ط' Q )ا ا) 8 ا'ع ا/د" ارو 8 ن در 5 " S (ھ ز وا 5 وا 8 ") ا'ع ا/د" ارو EWR 9" ا) N8 دی ارو &U از &* دادن " ارد دارای 3TE & 8 ره * 6 ف ھ 8. در ا Nرت اراV " رک 305 اY 'ت '3 ا Mا ا& 3 و %" ھی ره 34 و M 35 &3.. ھی دارای ر 3TE "%) ھی (3 1 ط' Q N[1 ت $ Cر" "%

2 26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden ھ\ Keine Ja. " Gültig von از ر* bis روادھی 2" در 3 &ل ا% ا% C ه ا 27. Wurden Ihre Fingerabdrücke bereits für die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst? آ 2 ن 305 در%ا& 3 و Mای از ا31 ری 6. آه ا& 3 Nein % Ja." ر* (در Gرت آ$ھ ( bekannt).. Datum (falls 28. Ggf. Einreisegenehmigung für das Endbestimmungsland در Gرت Mوم آ دارای 7 ز ورود " 12 ر N ھ 8 ا. Bis ر* ا 8E 'ر ازvon. Gدره Gültig :#& durch Ausgestellt 29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen-Raum 30. Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum ر* ' ورود " "9 ر* ' %وج از 9" * 31. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft, bitte Name des/der Hotels oder vorübergehende Unterkunft (Unterkünfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en) angeben. م و م %اد$ د Eت 2 ه در آن. در Gر L " Aل. ' م ھ 8. ا) 8 ه (ھی) )3 در آن ذ 2 د. Adresse und -Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels / jeder Telefon und Fax آدرس و ا. د Eت 2 ه ھ 8. ھ ا) 8 ه ھ vorübergehenden Unterkunft و UL ; * 32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Organisation م و آدرس 32 &" د Eت 2 ه Telefon und Fax des Unternehmens/der Organisation و UL "& 32 ; Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und -Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation م و م %اد$ آدرس ; UL و ا. ه 32 &" * 33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten während des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen '. ]رج &; و ا& Lن " 0Eه 2 ام S از $M" ھی ز ا& 3 durch den Antragsteller selbst 8 %د _[ 0Eه " durch andere (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte nähere Angaben ( "& 32 2 ه _[ د (د Eت 0Eه siehe Feld 31 oder 32 " 31 ا 65 " 32 د Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts /ه دا 3% ھ M " ھ von sonstiger Stelle (bitte nähere Angaben) رد د :) دھ) 0Eه Bargeld و 5 " Reiseschecks S` 2 رت ا 8E 'ری Kreditkarte ھ M " ا) 3 دا 3% P1 ه Im Voraus bezahlte Unterkunft /ه دا 3% ھ M " ھ Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts Bargeld و 5 " ا) 8 ه از ھb ا 2 ن P/"0 Zur Verfügung gestellte Unterkunft ھ M " ر 3 و آھ از P دا 3% هBeförderung Im Voraus bezahlte =ه ;9) : داده د) Angaben) Sonstiges (bitte nähere ه ]رج.' Aufenthalts Übernahme sämtlicher Kosten während des م ه ھ M " ر 3 و آھ از P دا 3% ه Im Voraus bezahlte Beförderung Angaben) Sonstiges (bitte nähere =ه ;9) : دھ) 34. Persönliche Daten des Familienangehörigen, der Unionsbürger oder Staatsangehöriger des EWR oder der Schweiz ist ای 2" 0 و ا/د" ارو 9" ا) N8 دی ارو &U EWR %اده E@ N[1 ت م Vorname(n): م %اد$ Name(n): Geburtsdatum ر* Nationalität 3 Nr. des Reisedokuments oder des Personalausweises ره & cرت 2 رت & 35. Verwandtschaftsverhältnis zum Unionsbürger oder Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz U& ا/د" ارو EWR 0 و 3' Ehegatte وا 5 وا 8 " abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie ه Enkelkind ز Kind ھ نو ر Datum 36. Ort und 37. Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) ا (ای ااد ز ا ر و در اا ا):

3 $دد. wird. Mir ist bekannt, dass die Visumgebühr bei Ablehnung des Visumantrages nicht erstattet آ$ھ دارم "2 در Gرت رد ی و Mا ھ M " آن 8 د Im Falle der Beantragung eines Visums für mehrfache Einreisen (siehe Feld 24): در Gرت ی و Mای ورود Lر (" 24 ا 65 " 2): Mir ist bekannt, dass ich über eine angemessene Reisekrankenversicherung für meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfügen muss b. &d آ$ھ دارم 2" ای او &; و &;ھی U از آن " )و 12 رھی E@ 3 دارای " Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prüfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular geforderten Daten erhoben werden müssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrücke abgenommen werden müssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrücke und mein Lichtbild werden zwecks Entscheidung über meinen Visumantrag an die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behörden bearbeitet. Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung über meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder Verlängerung eines Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS) 1 eingegeben und dort höchstens fünf Jahre gespeichert; die Visumbehörden und die für die Visumkontrolle an den Außengrenzen und in den Mitgliedstaaten zuständigen Behörden sowie die Einwanderungs- und Asylbehörden in den Mitgliedstaaten haben während dieser fünf Jahre Zugang zum VIS, um zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für die rechtmäßige Einreise in das Gebiet und den rechtmäßigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfüllt sind, um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfüllen, um einen Asylantrag zu prüfen und um zu bestimmen, wer für diese Prüfung zuständig ist. Zur Verhütung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behörden der Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die für die Verarbeitung der Daten zuständige Behörde des Mitgliedstaates ist: Bundesverwaltungsamt, D Köln, EU-VIS@bva.bund.de. Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darüber einzufordern, welche Daten über mich im VIS gespeichert wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; außerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind, korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelöscht werden. Die konsularische Vertretung, die meinen Antrag prüft, liefert mir auf ausdrücklichen Wunsch Informationen darüber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu überprüfen und unrichtige Daten gemäß den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ändern oder löschen zu lassen, sowie über die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Zuständig für Beschwerden über den Schutz personenbezogener Daten ist die staatliche Aufsichtsbehörde dieses Mitgliedstaats: Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstraße 30, D Bonn, Tel.: +49 (0) , Fax: +49 (0) , poststelle@bfdi.bund.de, Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Erklärungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums führen und die Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslösen können. Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen für die Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 562/2006 (Schengener Grenzkodex) nicht erfülle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut überprüft. ا31 ری ه و ا A 8$" ر& )ار 8$" از ULE رد &" اTEم دارم 2" ا 7 d اطTع دا 8 " و ا 3 دارم 2" اط ETت %ا& 8 " ه در م در%ا& 3 رواد ا 7 d $ی در رد Gور رواد ای ادارات fل در Nb م و ا b 2" ا Aال ]N" و د اط ETت ا 7 d 2" در م در%ا& 3 آه ا& 3 ULE و ھe ا Y ا31 ا 7 d 12 رھی E@ & 8 ده ه و در آ7 ر& $دد. $ی ا 9 ل رد رواد وارد &b8 اط ETت رواد &م " وی آی اس ه (VIS) و در &b8 Nb 305 رواد و داده ھی ار& Gور در م در%ا& 3 رج 9d Aا g2 ای 5 &ل ذ%ه د. ادارات ط " ار رواد و 82 ل آن در 'دی ورودی 12 رھی E@ و ھe ادارات ط " 50 و ھ 7 ن در ا 12 رھ در م ا 5 &ل ا Lن د& 8 & " ا داده ھ در &b8 VIS را %اھ دا 3 و ا ر& 2" آ ا# ورود و ا) 3 ) ای داره رواد " ا 12 رھ و 5 د دارد % 8 ا اادی را 2" (د) دارای ا ا# را & ده ا A در%ا& 3 ھ$ ا 1 ن را ر& و h5 fل ر& آن را 1]_. ادارات 2Cر 12 رھی E@ و /3 ا# %ص ای 1 ی و 5 ا b j12 ور 8 و د 5 ا b & و /ت در ا ز" " ا اط ETت د& 8 & %اھ دا 3. م fل ر& M (Europol) ارو U Bundesverwaltungsamt ا داده ھ در آن ح ا& 3 D Köln, EU-VIS@bva.bund.de آ$ھ دارم 2" در ھ 12 ر E@ 7 ز " d2 اط ETت در رد داده ھ 2" ط " ا 7 d در Y'3 VIS ه و 12 ر fل Y'3 آن b. 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4 Belehrung nach 54 Abs. 2 Nr. 8 i.v.m. 53 AufenthG Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen- Visums macht. Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollständig macht, kann dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift bestätigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist. Ort, Datum Unterschrift '2 #)ره 8 وده 53 نا ا 9 ع&- آ)ن ده `e" ا]ص دارای 36 %ر در 3 ا 5 زه ا) 3 آن در 3 رواد اط ETت در& 3 )_ اراV " ده ا از 12 ر آن ا%اج. 8 ظj ا& 3 م اط ETت را در 30 را& 8 و در& 8 اراV ". در Gر 2" اط ETت " E " Gرت =# و )_ اراV " $د ا رد در%ا& 3 Gور رواد و در Gرت Gور رواد ا%اج 8 از آن را " ھاه دا 8 ". 8 ا@ی %د $اھ 2" در % Nص ' 6 ت A) اراV " اط ETت در& 3 )_ در رو Gور رواد 2C داده ه و 5" $ده ا& 3. ا@ء:./ ر*:

5 Stand: Information gemäß Art. 13 und 14 Verordnung (EU) 2016/679 (Datenschutz-Grundverordnung) 1. Wer ist für die Verarbeitung meiner Daten verantwortlich und wer ist Datenschutzbeauftragter? Verantwortliche für die Datenverarbeitung sind die Auslandsvertretung der Bundesrepublik Deutschland in Teheran, Avenue Ferdowsi , Postfach , Teheran, Tel.: +98 (0) , und das Auswärtige Amt (Postanschrift: Auswärtiges Amt, D Berlin). Den Datenschutzbeauftragten des Auswärtigen Amtes erreichen Sie wie folgt: Werderscher Markt 1 D Berlin dsb-r@auswaertiges-amt.de Tel.: Fax: Welche Daten verarbeitet die Auslandsvertretung, wenn ich ein Visum beantrage und woher stammen diese Daten? Zu den verarbeiteten Kategorien personenbezogener Daten gehören die im Rahmen des Visumantragsformulars geforderten Daten. Dazu gehören in der Regel insbesondere Ihr Familienname, Geburtsname, Vorname, Tag und Ort mit Angabe des Staates der Geburt, Geschlecht, Staatsangehörigkeit(en), Ihr Familienstand, gegenwärtige Anschrift, Telefonnummer, Adresse, berufliche Tätigkeit, Angaben zum Reisedokument (Art des Dokuments, Seriennummer, ausstellender Staat und ausstellende Behörde, Ausstellungsdatum, Gültigkeitsdauer) Lichtbild sowie Fingerabdrücke. Die oben genannten Datenkategorien stammen aus den von Ihnen im Visumverfahren gemachten Angaben. 3. Welche Daten verarbeitet die Auslandsvertretung, wenn ich ein Einladungsschreiben für jemanden ausstelle, der damit Visum beantragt und woher stammen diese Daten? Zu den verarbeiteten Kategorien personenbezogener Daten gehören die im Rahmen des Visumantragsformulars zum Einlader geforderten Daten. Hierzu gehören insbesondere Ihr Name und Vorname, Adresse, Faxnummer und -Anschrift. Die oben genannten Datenkategorien stammen aus den von Ihnen im Einladungsschreiben und vom Antragsteller im Visumverfahren gemachten Angaben. 4. Warum werden meine Daten erhoben und was passiert, wenn dies nicht geschieht?

6 Stand: Ihre Daten werden erhoben, weil dies zur ordnungsgemäßen Durchführung des Visumverfahrens erforderlich und gesetzlich vorgeschrieben ist. Wenn Sie einen Visumantrag stellen, obliegt es Ihnen gemäß 82 Aufenthaltsgesetz (AufenthG), die zur Bearbeitung des Antrags erforderlichen Daten zur Verfügung zu stellen und hierzu notwendige Angaben zu machen. Wenn Ihre Daten nicht bereitgestellt werden kann es sein, dass der Antrag unter Einbehaltung der Bearbeitungsgebühr abgelehnt wird. 5. Für welche Zwecke und auf welcher Rechtsgrundlage werden meine Daten verarbeitet? Die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten dient ausschließlich der ordnungsgemäßen Durchführung des Visumverfahrens. Rechtsgrundlage sind Art. 6 Abs. 1 lit. c) und e), Abs. 2 Verordnung (EU) 2016/679 (DS-GVO) i.v.m. Verordnung (EG) Nr. 767/2008 (VIS-Verordnung) und Verordnung (EG) Nr. 810/2009 (Visakodex) inklusive seinen Anhängen bzw. 72a ff. (AufenthG) und 69 Aufenthaltsverordnung (AufenthV), sowie der Ausländerzentralregistergesetz- Durchführungsverordnung (AZRG-DV), dem Visa-Warndatei-Gesetz (VWDG) und ggf. weiteren Spezialvorschriften oder 3 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG 2018). 6. Wie lange werden meine Daten genutzt? Ihre Daten werden gelöscht, sobald sie nicht mehr für die Durchführung des Visumverfahrens erforderlich sind. In der Regel erfolgt die Löschung zwei Jahre nach Abschluss des Visumverfahrens, spätestens jedoch fünf Jahre nach der rechtskräftigen Entscheidung über das beantragte Visum. 7. Wer bekommt meine Daten? Ihre Daten werden nur an Dritte übermittelt, soweit dies zur ordnungsgemäßen Durchführung des Visumverfahrens erforderlich ist. Im Rahmen des Verfahrens kann es sein, dass Ihre personenbezogenen Daten an die jeweils zuständigen deutschen Innenbehörden, an zuständige Visastellen anderer Schengen-Mitgliedstaaten oder an die zuständigen Behörden am Ort Ihres gewöhnlichen Aufenthalts übermittelt werden. Ist ein externer Dienstleister mit der Durchführung einzelner Verfahrensschritte im Visumverfahren beauftragt, werden Ihre Daten von diesem erhoben bzw. an diesen übermittelt, soweit dies zur Durchführung des Verfahrens erforderlich ist. Eine Übermittlung an Empfänger außerhalb der Europäischen Union findet nur statt, soweit dies nach Kapitel V der DS-GVO zulässig ist. 8. Welche Datenschutzrechte kann ich als betroffene Person geltend machen? Sie können von den o.g. Verantwortlichen Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Sie können zudem unter bestimmten Voraussetzungen die Berichtigung, Löschung oder die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten verlangen. Sie können zudem unter bestimmten Voraussetzungen der Verarbeitung Ihrer Daten widersprechen.

7 9. Wo kann ich mich beschweren? Stand: Sie haben das Recht, sich bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde insbesondere in dem Mitgliedstaat Ihres Aufenthaltsorts, Ihres Arbeitsplatzes oder des Ortes des mutmaßlichen datenschutzrechtlichen Verstoßes über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu beschweren.