IAKH. Meldeauswertung des IAKH- Fehlerregisters. Fall- ID CM Fehlerregisterformular IAKH 2014 vs.1.1

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1 Meldeauswertung des IAKH- Fehlerregisters IAKH in Zusammenarbeit mit der DIVI und dem CIRSmedical Anästhesiologie von BDA/DGAI und ÄZQ Meldung über: IAKH Fehlerregister CIRSmedical AINS von BDA/DGAI und ÄZQ Thema/Titel Fall- ID Fallbeschreibung (wie sinngemäß ge- meldet) Problem [1] Berechnung der Erythrozytenmasse (EM): EM=(Hb in g/dl)x Blutvolumen BV(Liter) BV= Körpergewicht (kg)x 0,07 (männl.) oder 0,065(weibl.) Wann muss Blut bereitgestellt werden: [2] Bekanntmachung über die Richtli- nien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwen- Keine präoperative Bereitstellung von EK s CM Präoperative Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten versäumt: Unmittelbar vor der Einleitung zur elektiven OP eines hypotonen, sonst aber stabilen Pat. fällt auf, dass der Pat. kein aktuelles Labor hat. Er ist kardial vorerkrankt (Z.n. intraop. Myokardinfarkt). Der letzte Hämoglobinwert Hb ist 9.3 g/dl (Wert ca. 1 Woche alt), es ist keine Blutgruppe angegeben, kein Blut gekreuzt. Nach einem Telefonat mit dem Kollegen in der Blutbank wird bekannt, dass soeben Kreuzblut angekommen ist. Aktueller Hb ist jetzt 8.3 g/dl. Laut Labor ist das Blut in ca. 1 1/2 Std. bereit. Es wird entschieden, den Patienten wieder auszuschleusen, im Aufwachraum 2 EKs zu transfundieren und dann mit der Einleitung zu beginnen. Parallel wird der 2.Patient des Programms bestellt und im Nachbarsaal operiert (um einen "Leerlauf" zu vermeiden). Weitere 1 1/2 Std. später wird der Patient operiert, hält sich unter starker Transfusion stabil und geht post-op auf die Intensivstation. Solch eine schlechte Vorbereitung des Patienten kommt bei uns jeden Monat mindestens einmal vor. Eine Verzögerung der Transfusion und ein Absinken der Anämie in sicher schädigende Bereiche wurden hier verhindert. Der starke Transfusionsbedarf und die Verlegung auf Intensivstation wären aber eventuell ebenfalls vermeidbar gewesen: Bei der Prämedikation eines elektiven blutverlustreichen Eingriffes sollte die gravierende Anämie mit einem Hämoglobinspiegel von 9,3 g/dl dazu führen, dass erstens der Operationstermin verschoben wird. Desweiteren sollte eine weiterführende Diagnostik der Anämie initiiert und entsprechende ursachenorientierte Therapie der Anämie vom Hämatologen begonnen werden, wenn nicht die Blutungsquelle Grund der Operation ist. Aber auch dann ist der Patient über die

2 dung von Blutprodukten (Hämothe- rapie) gemäß 12 und 18 des Transfusionsgesetzes (TFG). Bun- desanzeiger 62:110a (2010) 4.3. Die Aufklärung des Patienten durch den Arzt muss zum frühest- möglichen Zeitpunkt erfolgen, um ausreichend Bedenkzeit für eine Entscheidung zu gewährleisten. Bei planbaren Eingriffen, bei denen bei regelhaftem Operationsverlauf eine Transfusion ernsthaft in Betracht kommt (Transfusionswahrschein- lichkeit von mindestens 10 %, z.b. definiert durch hauseigene Daten), ist der Patient über das Risiko allo- gener Bluttransfusionen aufzuklären und rechtzeitig auf die Möglichkeit der Anwendung autologer Hä- motherapievefahren hinzuweisen ( ). Wer muss Blut bereitstellen lassen: [3] Vereinbarung über die Zusammen- arbeit bei der Bluttransfusion des Berufsverbandes Deutscher Anäs- thesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Anästh. Intensivmed 30 (1989) 375 Zur Verantwortlichkeit legt sich die in- terdisziplinäre Vereinbarung zwischen Chirurgie und Anästhesiologie wie folgt fest: 1 Präoperative Phase 1.1 Der Chirurg prüft im Rahmen der Planung und Vorbereitung der Operati- on, ob eine intraoperative Bluttransfu- sion erforderlich werden kann, und lässt das dafür benötigte Blut bereit- stellen. Der Anästhesist, der intraopera- tiv die Verantwortung für die Aufrecht- erhaltung der Vitalfunktionen trägt, prüft dies gleichfalls aus der Sicht sei- nes Fachgebietes. Können sich Chirurg und Anästhesist nicht darüber einigen, ob Blut bereitzu- stellen ist und wie viele Bluteinheiten benötigt werden, so ist unter Berück- sichtigung des Wirtschaftlichkeitsge- erhöhte Komplikationsrate und das höhere Operationsrisiko beim Bestehen einer so ausgeprägten Anämie (auch bei einer milden) aufzuklären. Die Wiedervorstellung zum elektiven Eingriff hätte dann später nach Stabilisierung des Patienten erfolgen müssen (siehe unter Patient Blood Management oder Individuelle Hämotherapie ). Es ist nicht erwähnt, um was für einen Eingriff es sich handelt, aber die Frage, ob für diesen Eingriff im Normalfall (beim nicht blutarmen Patienten) ein höherer Blutverlust und in Zusammenhang mit der Erythrozytenmasse des Patienten [1] ein Transfusionsbedarf einzukalkulieren ist, ist wichtig. Der normale Transfusionsbedarf für diesen Eingriff sollte anhand hausinterner Verbrauchsstatistiken ermittelt werden. Außerdem ist ab einer lokalen, eingriffstypischen Wahrscheinlichkeit von >10% über die Gabe von Fremdblut und möglichen Alternativen aufzuklären. Der Chirurg, der den Eingriff bei dem Patienten plant und dafür aufklärt hat diese Pflicht (gemäß [2, 3]). Die Einschleusung dieses Patienten ist bereits erfolgt und er ist bereits in dem Raum zur Einleitung der Narkose angekommen. Die Überprüfung der WHO-Checkliste sollte zur Feststellung ungenügender Blut-Bereitstellung führen und die Einschleusung verhindern. Die von der WHO geforderte Checkliste zur Verbesserung der Patientensicherheit vor Einschleusung eines Patienten in den OP-Bereich fordert die Mitarbeiter an der OP-Schleuse auf, die Patientenidentität, den Eingriff und seine Voraussetzungen zu prüfen und sich vom noch wachen Patienten bestätigen zu lassen. Bei der Überprüfung der vorliegenden notwendigen Dokumente und Instrumente hätte auffallen müssen, dass keine Blutprodukte bereitstehen [3]. Die Narkoseeinleitung wurde hier zuerst nicht begonnen, erst nach Wiedereinschleusung als Blutkonserven gekreuzt waren. Aber auch dann war die Anämie vor einem elektiven Eingriff noch nicht behoben. Ein elektiver Patient mit dieser ausgeprägten Anämie darf eigentlich in einem kontrollierten OP-Managementsystem nicht anmeldbar sein.

3 bots im Interesse der Patientensicher- heit Blut - und gegebenenfalls die grö- ßere Anzahl der Bluteinheiten - bereit- zustellen. 1.2 Bei Patienten, bei denen die Not- wendigkeit einer intraoperativen Blut- transfusion nicht von vornherein auszu- schließen ist, empfiehlt sich eine präo- perative Blutgruppenbestimmung mit Antikörpersuchtest. Prozessteilschritt** Betroffenes Blut- /Gerinnungsprodukt Stimmt die Indikationsstellung gemäß Richtlinien/Querschnittsleitlinien? Ort des Fehlers (OP, Intensiv, Notauf- nahme, Labor etc., auch Mehrfachnen- nung) Wesentliche Begleitumstände (Unzeit (Bereitschaftsdienst Wochenende), Aushilfskraft, Ausbildung, Routine, Not- fall, ASA ) Liegt hier ein Kommunikationsfehler vor? A- zwischen Personen B- Geräte- technik C- Personen mit Gerät v.v., D- nein, keine Angaben Hat/Hätte der Bedside den Fehler ver- hindert bzw. aufgedeckt? (ja, nein, evtl.) / Hat/Hätte der Bedside eine Verwechs- lung verhindert? Was war besonders gut (wie gemeldet in, zusätzlich der Kommissionskom- mentar *Risiko der Wiederholung/ Wahrschein- lichkeit 2 Anforderung EK k.a. OP Einleitung, Prämedikationsambulanz, Station ASA III, Routine, Wochentag A Nein/nein Dass vor der Einleitung bemerkt wurde, dass kein Blut bereitsteht und der Patient nicht eingeleitet wurde. Dass gleich ein anderer Patient bestellt wurde. 5/5 *Potentielle Gefährdung/Schweregrad 5/5 Empfehlung zur Vermeidung (hilfreich könnten sein: Veränderung der Prozess- und Strukturqualität mittels Einführung /Erstellung /Beachtung der vorgeschla- genen Maßnahmen) Prozessqualität: 1. Fortbildung für Ärzte und OP-Team: Bedeutung, Ursachen, Diagnostik und Therapiemöglichkeiten der präoperativen Anämie. 2. SOP/Verfahrensanweisung Anästhsie/Chirurgie:

4 Umgang mit der Anämie bei präoperativen Patienten, Unterschied in Diagnostik und Therapie bei elektiven und dringlichen operativen Eingriffen. 3. SOP/Verfahrensanweisung: Beachtung und Umsetzung des Ergebnisses der präoperativen WHO-Checkliste. 4. SOP/Verfahrensanweisung Anästhesie: Diagnostik und Klinikpfad bei präoperativer Anämie. 5. SOP - Zuständigkeit für die Blutbereitstellung (normalerweise der Chirurg) und die Erhebung/Weitergabe der Transfusionsanamnese. 6. SOP - Vorbereitung von Patienten zur Operation Diagnose und Behandlung von präoperativer Anämie und Hypovolämie. 7. SOP/Fortbildung Anästhesie: Intraoperative Messung/Schätzung von Volumenbedarf und Blutverlust. 8. Gemeinsame M&M Konferenz - Erörterung des Verbesserungspotenzials der interdisziplinären und fachbereichübergreifenden Kommunikation anhand des Falles. 9. Fortbildung/SOP/Verfahrensanweisung: Blutbedarf in dieser Institution der einzelnen Eingriffe; Evidenz- und datenbasierte Erhebung des Blutverlusts und Transfusionsbedarfs bei den einzelnen Eingriffen. 10. Meldung an die Transfusionskommission Strukturqualität: 1. Etablierung eines Klinikpfads präoperative Anämie. 2. Ausrüstung der Prämedikationsambulanz mit noninvasiven HB-Messgeräten. 3. Anmeldung in der OP-Management Software mit Plausibilitätsprüfung und Laborvernetzung: Keine elektiven Eingriffe mit hohem Blutverlust bei Anämie, keine Eingriffsabrufmöglichkeit bei nicht-bereitgestellten Blutprodukten bei Eingriffen mit hohem Blutbedarf. 4. Intraoperatives Monitoring von Hb-Verlauf (eventuell photometrisch, Masimo-Radical, Pronto etc.) und Volumenbedarf anhand noninvasiver HZV und SVV Messung (z.b. Vigileo). *Risikoskala: Wiederholungsrisiko Schweregrad/Gefährdung

5 1/5 sehr gering/sehr selten 1/5 sehr geringe akute Schädigung/ohne max. 1/ bleibende Beeinträchtigung 2/5 gering/selten 2/5 geringe Schädigung/wenig vorübergehende max. 1/ Beeinträchtigung 3/5 mittel häufig 3/5 mäßige bis mittlere akute gesundheitliche max. 1/1000 Beeinträchtigung/leichte bleibende Schäden 4/5 häufig, min. 1/100 4/5 starke akute Schädigung/beträchtliche bleibende Schäden 5/5 sehr häufig, min. 1/10 5/5 Tod/schwere bleibende Schäden **Prozessteilschritte für die Verabreichung von Blutprodukten 1. Fehler bei Fehler bei der Probenabnahme 2. Fehler bei der Anforderung des Blutproduktes 3. Fehler im Labor 4. Fehler im Bereich der Handhabung oder Lagerung 5. Fehler im Bereich von Produktausgabe, Transport, oder Verabreichung 6. Hämostasemanagement 7. sonstiger Fehler - nicht im Prozess der Verabreichung enthalten 15. Fehler bei der Patientenidentifikation