Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung

Transkript

1 Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Notfall-, Transfusionsmedizin und Schmerztherapie (Bethel) Prof. Dr. med. F. Mertzlufft Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung Dr. med. K. Leimkühler FA Anästhesiologie, Intensivmedizin FA Transfusionsmedizin, Hämostaseologie Transfusionsmedizinisches Seminar Bielefeld April Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung

2 Hämovigilanz 2010 Gemäß Meldung an das PEI nach 63c AMG transfundierte EK (errechnet) Funk B, Günay S. Hämovigilanzbericht Paul-Ehrlich-Institut, Langen 2012

3 Hämovigilanz schwere allergische Reaktionen davon 2 tödliche Verläufe 4 TRALI-Ereignisse, davon 3 nicht-immunogen 16 hämolytische Transfusionsreaktionen davon 0 tödliche Verläufe 1 transfusionsbedingte bakterielle Infektion davon 0 tödliche Verläufe 1 transfusionsbedingte virale Infektion (HIV)

4 Weitere Risiken...

5 Weitere Risiken... Der Mensch! Verwechslungsgefahr! nicht indizierte Transfusion AB0-inkompatible Transfusion Immunmodulation Immunisierung gegen erythrozytäre Antigene

6 Benefit einer EK-Transfusion? Transfusion auf einen höheren Hämatokrit verbessert nicht unbedingt das Outcome Intensivpatienten Patienten mit KHK Hebert et al. NEJM 1999 Spiess et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Vincent et al. JAMA 2002 Rao et al. JAMA 2004 Lacroix et al. NEJM 2007 Murphy et al. Circulation 2007

7 Resourcen? Durchschnittsalter der Bevölkerung Blutproduktbedarf Spenderzahl Sicherheitsanforderungen an Blutprodukte Anzahl verfügbarer Blutprodukte

8 Erythrozytentransfusion vermeiden oder reduzieren

9 Fremdblut sparende Maßnahmen Patient Blood Management Anämie im Vorfeld gezielt therapieren Verluste vermeiden! Autologe Hämotherapie Anämietoleranz

10 Anämie 25 % der Weltbevölkerung leiden unter einer Anämie 24 % der Patienten vor Hüft-TEP weisen präoperativ eine Anämie auf % der Patienten vor colorektalen OP s sind präoperativ anämisch % der herzchirurgischen Patienten sind präoperativ anämisch Shander A, van Aken H, Colomina MJ et al.: Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): (2012)

11 Anämie präoperative Anämie verursacht Krankenhausverweildauer perioperative Morbidität perioperative Mortalität Anzahl transfundierter EK Shander A, van Aken H, Colomina MJ et al.: Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): (2012)

12 Verluste vermeiden! blutarmes Operieren Gerinnungsmanagement Gerinnungsanamnese Temperatur ph medikamentöse supportive Maßnahmen ggf. Substitution

13 Fremdblut sparende Maßnahmen...aber nicht vergessen: Blutentnahmen beschränken! auf ITS täglich im Mittel etwa 40 ml (± 39 ml)! Vincent et al. JAMA 2002

14 Fremdblut sparende Maßnahmen Autologe Hämotherapie präoperative Eigenblutspende akute normovolämische Hämodilution maschinelle Autotransfusion Anämietoleranz

15 Anämie-Toleranz Verzögerung des Transfusionsbeginns (beachte: Dynamik des Blutverlustes) Reduktion von Transfusionen Reduktion von Morbidität und Letalität Kosten-Reduktion

16 Intraoperativer Blutverlust, tägliche Praxis Elektiver Eingriff Intraoperative Blutung Volumenersatz (Kristalloide, Kolloide) Transfusions- Trigger normovolämische Hämodilution

17 Normovolämische Hämodilution Grenzen Sauerstofftransport Gerinnung

18 Arterieller Sauerstoffgehalt cao2 (ml/dl) An Hämoglobin gebundener + physikalisch gelöster O2 chb x SaO2 x 1,39 + pao2 x 0,

19 Gewebeoxygenierung lokal abhängig vom arteriellen (kapillären) Sauerstoffpartialdruck (pcapo2) abhängig von der O2-Bindungskurve

20 Sauerstoffbindungskurve 2,3-DPG-Gehalt

21 Normovolämische Hämodilution Sauerstoffangebot (ca ml/min): DO2 = HZV x cao2 = (SV x HF) x (chb x SaO2 x 1,39) Sauerstoffverbrauch (ca ml/min): QO2 = HZV x avdo2 = (SV x HF) x (cao2 - cvo2)

22 Normovolämische Hämodilution Verhältnis DO2 : QO2 3-4 : 1 Luxus -DO2

23 Normovolämische Hämodilution 4 wesentliche Kompensationsmechanismen: akute Anämie: Schlagvolumen Herzfrequenz O2-Ausschöpfung chronische Anämie: } HZV zusätzlich 2,3 DPG-Gehalt mit Verschiebung der O2-Bindungskurve nach rechts

24 Grenzen der Hämodilution

25 Kritische DO2, kritischer Hb, kritischer Hkt... keine konstanten Größen! intra- und interindividuelle Variabilität abhängig von (u.a.) Anästhesietiefe Muskelrelaxation Körpertemperatur Organspezifität Blutvolumen beeinflussbar durch (u.a.) Anästhesietiefe Muskelrelaxation Hypothermie FiO2 Normovolämie

26 Grenze der Verdünnungsanämie kein kardiopulmonales Risiko: Tierexperiment: chb 1,6-4 g/dl Kasuistiken überlebter Anämien: Patientenalter Jahre chb 1,1-2,3 g/dl

27 Grenze der Verdünnungsanämie

28 Klinische Indikation zur Transfusion

29 Klinische Indikation zur Transfusion Beachte: Dynamik des Blutverlustes individuelle Kompensationsmechanismen: Tachykardie Hypotension trotz Normovolämie neu aufgetretene Ischämiezeichen im EKG Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung auf <50 %

30 Empfehlungen... Junge, gesunde (ASA I) Patienten chb 6 g/dl ( 3,7 mmol/l) Alte, kardiopulmonal vorerkrankte Patienten mit eingeschränkter Kompensationsfähigkeit chb ca g/dl (4,8-6,0 mmol/l) Anesthesiology 2006;105: Querschnittsleitlinien der BÄK 2008

31 Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer 2008

32 Intensivpatienten Empfehlungen... chb 8-9 g/dl (4,8-5,4 mmol/l) Hebert et al. NEJM 1999 Vincent et al. JAMA 2002

33 Zusammenfassung Indikation zur Transfusion: Dynamik des Blutverlustes physiologische Transfusions- Trigger Hb-Konzentration (BÄK-Leitlinien)

34 Zusammenfassung Steigerung der Anämietoleranz Normovolämie (Kristalloide, Kolloide) FiO2 1,0 Muskelrelaxation Adäquate Anästhesietiefe

35 Zusammenfassung Patient Blood Management Anämie im Vorfeld gezielt therapieren Verluste vermeiden! Autologe Hämotherapie Anämietoleranz