Ist die O2-Versorgung ausreichend? Monitoring vor, während und nach der OP

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1 Deutscher Anästhesiecongress Leipzig, Mai 2009 Ist die O2-Versorgung ausreichend? Monitoring vor, während und nach der OP Berthold Bein Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel / 1

2 Prospective Trial of Supranormal Values of Survivors as Therapeutic Goals in High-Risk Surgical Patients* William C. Shoemaker, M.D.; Paul L. Appel, M.PA; Harrq B. Kram, M.D.; Kenneth Waxman, M.D; and Tai-Shion Lee, M.D., F.C.G.P Patienten mit hohem Risiko (n=340) Studie 1: n=252 Patienten (n=151 Kontrolle, n=101 GDT), nach Schichtplan GDT: DO 2 >600 ml min -1 m-2, CI >4.5 L min-1 m-2 Kontrolle: DO ml min -1 m-2, CI L min-1 m-2 Mortalität Patienten (%) * * Studie 2: n=88 Patienten, randomisiert Endpunkt: Mortalität im Krankenhaus 0 Kontrolle1 Protokoll 1 Kontrolle 2 Protokoll / 2

3 Verbesserung des HZV/SvO 2, keine Reduktion der Mortalität n = 762 SAPS > 11 Kontrolle (252) CI 2,5 3,5 l/min/m 2 CI-Gruppe (253) CI > 4,5 l/min/m 2 SvO 2 -Gruppe (257) >70% / 3 Gattinoni et al. N Engl J Med 333, 1995: 1025

4 In view of the accumulation of evidence showing that increasing DO 2 in high-risk surgical patients may reduce morbidity and save lives, it may be considered unethical not to use goal-directed perioperative therapy once patient identification and the methods to be used in treating them are refined / 4

5 n = 1994 Alter > 60 Jahre ASA-Klasse III oder IV große Abdominalchirurgie geplant ICU DO ml min-1 m-2 CI L min-1 m-2 PAOP 18 mmhg PAK: Mortalität 7,7% Kontrolle: Mortalität 7,8% / 5 Sandham et al. NEJM 348, 2003: 5-14

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7 Patienten mit schwerer Sepsis bzw. sept. Schock (n=263) Gruppe 1: Early goal directed therapy für mind. 6 h (n=130) Gruppe 2: Standard-Therapie (n=133) ScVO 2 wesentlicher Therapieansatz Endpunkt: Mortalität im Krankenhaus, nach 28 Tagen, nach 60 Tagen / 7 Rivers et al.: NEJM 345, 2001 :

8 / 8 Protokoll: ScVO 2

9 / 9 Goal directed therapy bei Sepsis

10 Goal directed therapy bei Sepsis Innerklinische Mortalität (%) * 60 Tage Mortalität (%) * 0 Standard Goal directed 0 Standard Goal directed / 10 Rivers et al.: NEJM 345, 2001:1368

11 Statement Timing ist entscheidend für die Effektivität von zielgerichteten Algorithmen. Der Anästhesist im OP/Schockraum ist hier wichtiger als der Intensivmediziner / 11

12 Komponenten von GDT-Algorithmen Vorlastvariable: ZVD, PCWP, GEDV Flüssigkeitsreagibilität: SPV, PPV, SVV Perfusion: HZV, HI, SV Sauerstofftransport: DO 2 Gemischt-venöse (SvO 2 ) oder zentralvenöse (ScvO 2 ) Sauerstofsättigung Laktatkonzentration phi / 12

13 Ein einfacher Algorithmus Protokoll A Protokoll B 40 Stunden/Tage * * 0 Fit für Verlegung KH Verweildauer / 13

14 Blutdruck und Herzzeitvolumen MAP = HZV X TPR Blutdruck (mm Hg) Herzindex (l/min/m 2 ) / 14 Linton et al.: J Cardiothorac Vasc Anesth 2002 (16):4

15 Volumenmangel Hypervolämie / 15

16 Statement Füllungsdrucke (ZVD, PCWP) und MAP sind ungeeignete Bestandteile eines zielgerichteten Algorithmus / 16

17 n=174 Patienten, elektive ACVB-OP Gruppe 1: SV > 35 ml m -2 (n=89) Gruppe 2: Kontrolle (n=85) Therapie durch Intensivschwester Endpunkt: ITS-, Krankenhausaufenthalt / 17 Sinclair, S. et al. BMJ 1997;315:

18 SV-basierter Algorithmus / 18 Sinclair, S. et al. BMJ 1997;315:

19 Mehr Volumen, höheres HZV 2500 Kontrolle Protokoll Volumen (ml) Kristalloide Kolloide Veränderung (ml) SV HZV Veränderung (L) / 19 Sinclair, S. et al. BMJ 1997;315:

20 Kürzerer Krankenhausaufenthalt / 20 Sinclair, S. et al. BMJ 1997;315:

21 / 21 Abbas et al. Anaesthesia 2008;63:44

22 Statement Prinzipiell effektive Verfahren für einen GDT-Algorithmus werden sich wahrscheinlich nicht durchsetzen, wenn Sie stark untersucherabhängig sind und nur diskontinuierlich zur Verfügung stehen / 22

23 n=33 Patienten, Risikochirurgie Randomisierung: Gruppe 1: Standardtherapie Gruppe 2: PPV basierte Volumengabe (PPV<10%) Komplikationsrate, Beatmungsdauer, Intensiv- und Krankenhausverweildauer / 23

24 Deutliche Differenz im infundierten Volumen und im Outcome Protokoll 3000 Kontrolle Volumen (ml) Kolloide Kristalloide / 24 Lopes et al., Crit Care 2007; 11:R 100

25 Statement Wer seine Kontrollpatienten schlecht behandelt, wird mit jedem Protokoll und mit beliebig kleinen Patientenzahlen eindrucksvolle Unterschiede nachweisen / 25

26 n=40 Patienten prospektiv GDT n=40 historische Kontrolle (matched pairs) Elektive ACVB-OP GEDVI 640 ml, CI 2.5L min -1 m -2, MAP 70 mmhg Vasopressoren, Volumengabe Beatmungsdauer, Intensivaufenthalt / 26 Goepfert et al., Intensive Care Med 2007; 33:96-103

27 Komplexer Algorithmus / 27 Goepfert et al., Intensive Care Med 2007; 33:96-103

28 Weniger Vasopressoren, schneller verlegbar Noradrenalin-Dosis 80 Kontrolle Protokoll 60 Stunden/Tage * * 0 ITS-Fit Beatmung ITS-Dauer / 28 Goepfert et al., Intensive Care Med 2007; 33:96-103

29 Kontrolle Protokoll Patienten bzw. Tage * Komplikationen * KH Verweildauer / 29 Donati A. et.al. Chest 2007;132:

30 Statement Komplexe Algorithmen müssen nicht effektiver als simple sein. Ihre Chance auf Implementierung in die tägliche klinische Routine ist aber signifikant geringer / 30

31 We recommend a fluid challenge to predict fluid responsiveness with a goal of obtaining a rise in CVP of at least 2 mmhg / 31

32 Statement Auch Expertengruppen können irren / 32

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34 Empfohlener EGDT-Algorithmus Besser GEDV! / 34

35 Blick über den Teich Tachycardia is never a good thing. Hypotension is always pathological. There is no normal cardiac output. CVP is only elevated in disease Peripheral edema is of cosmetic concern Michael R. Pinsky No monitoring device, no matter how accurate or insightful its data will improve outcome....unless coupled to a treatment, which itself improves outcome / 35

36 Zusammenfassung Zahlreiche unterschiedliche EGDT-Algorithmen sind beschrieben worden Die Mehrzahl basiert auf supranormalen DO 2 -Werten und Grenzwerten für SvO 2 bzw. ScvO 2 Physiologisch sinnvolle Komponenten sind SvO 2 bzw. ScvO 2 und Variablen der Flüssigkeitsreagibilität (PPV) bzw. der Vorlast (GEDV) Füllungsdrucke sollten nicht essentieller Bestandteil eines GDT-Algorithmus sein. Die Implementierung in die klinische Praxis ist bei einem einfachen Algorithmus wahrscheinlicher In der Realität haben EGDT-Algorithmen nur begrenzt Eingang in die klinische Routine gefunden / 36

37 Expertensystem Arzt Outcome 1 P< Outcome / 37

38 / 38 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!