Erweitertes Monitoring im Schock verbessert die Prognose -CON- Martin Beiderlinden Osnabrück DIVI 2016

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1 Erweitertes Monitoring im Schock verbessert die Prognose -CON- Martin Beiderlinden Osnabrück DIVI 2016

2 Kein Interessenskonflikt

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4 William C. Shoemaker ( ) Hoch-Risiko-operative Patienten PAC-Protokoll Präoperativ!! CVP-Kontrolle PAC-Kontrolle CI > 4,5 l/min m -2, DO 2 > 600 ml/min m -2 VO 2 > 170 ml/min m -2 n=133 Shoemaker, Chest 1988; 94: 1176

5 Hoch-Risiko-Intensivpatienten n=109 NEJM 1994; 330: 1717

6 n=1000 Patienten im Schock (n= 346) Keine Verbesserung der Prognose durch invasives Monitoring!

7 n= 263 Sterblichkeit EGDT: 30,5% Sterblichkeit Kontrolle: 46,5% p= 0,009 NEJM 2001; 345: 1368

8 Drei multizentrische RCT ARISE NEJM 2014; 371: 1496 PROMISE NEJM 2015; 372: 1301 PROCESS NEJM 2014; 370: Patienten erhielten keinen ZVK Keine Prognoseverbesserung durch ZVK im septischen Schock Kein Überlebensvorteil durch Early goal directed therapy

9 Hämodynamisches Management des septischen Schocks in Europa -Umfrage- 2010: 481 Anfragen, 237 Antworten, auswertbar 145 (30,1%) Torgersen, EJA 2011

10 Hämodynamisches Management des septischen Schocks in Europa -Umfrage- Zielvariablen? Torgersen, EJA 2011

11 PAC vs. PiCCO Kein RCT, sondern Observationsstudie PAC bevorzugt im kardiogenen Schock PiCCO im septischen Schock Unter PiCCO Trend zu positiver Flüssigkeitsbilanz n=331 Uchino, CC 2006

12 PAC vs. PiCCO n=120 Septischer Schock n=72 Nicht-septischer Schock n=48 Trof, CCM 2012

13 PiCCO vs. ZVK Pt. im septischen Schock mit oder ohne ARDS in China Geplant 715 Pt., Studie vorzeitig gestoppt nach (n=350) Pt. Zhang, ICM 2015; 41: 444

14 Sample Size matters n=400!! Futier, NEJM 2013; 369: 428

15 IMPROVE Aber!! Pulmonale Komplikationen Non-protective Ventilation (n = 200) Protective Ventilation (n = 200) Anastomoseninsuffizienz 44 (22%) 24 (12%) 0,008 Sepsis 29 (14,5%) 13 (6,5%) 0,04 p Futier, NEJM 2013; 369: 428, supplement 3

16 Umfrage zu PiCCO 252 Teilnehmer, 196 (78%) Pflege, 56 Ärzte (22%), davon 17 in Weiterbildung Nur 23% wussten, dass ideal Injektattemperatur < 8 C sein soll Nur 22% wussten, dass das Injektatvolumen KG-abhängig ist Nur 36% wussten, dass ein rapid flush test vor der Messung durchgeführt werden muss 61% glaubten, dass der Patient in Rückenlage sein muss Hofkens, Anaesthesiology Intensive Therapy 2015

17 Das Wissen um PiCCO ist verbesserungswürdig! SURVEY CONCLUSIONS PiCCO has gained its place in the haemodynamic monitoring field, but as with any technique, its usefulness and virtue is only fully appreciated with correct understanding of the principles, a flawless measurement technique, and a correct interpretation of the obtained values in different scenarios. We can conclude from the results of this survey that the knowledge on the measurement technique and interpretation of the PiCCO, although being used regularly, was suboptimal among the ICU personnel. From our survey among ICU personnel, it appears that knowledge on TPTD appears to be suboptimal. Hofkens, Anaesthesiology Intensive Therapy 2015

18 Consensus ESICM 2014 Hämodynamisches Monitoring Keine Empfehlung zu Messung des CO in der Routine Empfehlung eine Echokardiographie oder eine CO-Messung zu erwägen bei Patienten mit kardialem Versagen und persistierendem Schock trotz adäquatem Volumenstatus? Keine Empfehlung zum Einsatz eines PAC Empfehlung zur Beurteilung der Herzfunktion, bevorzugt mit Echo In komplexen Patienten Empfehlung zur PAC oder PiCCO-Anlage, insbesondere bei schwerem Schock und ARDS Keine generelle Empfehlung zum PAC- Einsatz im Schock, aber bei Patienten mit refraktärem Schock und RV-Dysfunktion Empfehlung zur sequentiellen Beurteilung der Herzfunktion, bevorzugt mit Echo Empfehlung zu weniger invasiven Maßnahmen Cecconi, ICM 2014: 40: 1795

19 Consensus ESICM 2014 Hämodynamisches Monitoring Keine harten Daten, keine harten Empfehlungen! PAC-Revival? Echo im Vormarsch

20 CON! Outcome-relevante Zielvariablen unklar Ist das, was wir messen oder messen wollen, entscheidend für das langfristige Überleben? Much work left to do!

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22 (n=160) PPV

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24 Schock ist nicht gleich Schock RCT 1697 Patienten (Noradrenalin oder Dopamin) 28 d Mortalität 125 vs vs vs 542 De Backer N Engl J Med 2010

25 CC 2016 Ideales HZV-Gerät