Hämodynamische Veränderungen beim akut-auf-chronischen Leberkranken Hamburg,

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1 Hämodynamische Veränderungen beim akut-auf-chronischen Leberkranken Fuat H. Saner Hamburg, Direktor: Prof. Dr. med. A. Paul

2 Interessenskonflikte CSL Behring GmbH TEM International MSD AstraZeneca Gilead

3 Perioperative Hypotension bei Leberzirrhose Nach Einleitung der Anästhesie zur Transplantation entwickeln ca 60% der Patienten einen interventionsbedürftigen Blutdruck Je höher der MELD score um so ausgeprägter der Blutdruckabfall 30 > 30 Xia, Liver transplantation, 2006, 12:

4 Patienten mit Zirrhose: erhöhtes HZV und erniedrigter SVR J Clin Invest, 1953,

5 Korrelation cgmp Spiegel und Hypotension Zirrhose L-Arginin NO sgc Aktiviert inos enos GTP cgmp NO + Citrullin Endothelzelle Glatte Muskelzelle intrazellulär Ca 2+ Vasodilatation

6 Tierexperimentelle Arbeit untersucht Effekt von L- Arginin sowie L-NMMA Gesunde Ratten vs. Ratten mit Leberzirrhose Einfluss von L-Arginine auf MAP und Herzfrequenz Effekt von L-NMMA auf Hämodynamik von Ratten mit Leberzirrhose Parameter NaCl (Kontrollen) L-NMMA P-Wert MAP (mmhg) 101 ± ± 4 < 0,001 HF (1/min) 378 ± ± 12 < 0,001 CI (ml/min/100 g) 51 ± 5 33 ± 4 < 0,001 SVR (dyn x sec. x cm -5 x 10 g ± ± 52 < 0,001 PVP (mmhg) 15,3 ± 0,9 13,6 ± 0,7 < 0,001 Sogni, Hepatology 1992: 16:

7 Kann man Patienten im Vorfeld identifizieren mit potenziellem Blutdruckabfall Fallkontrollstudie N = 44 Patienten eingeschlossen Bestimmung von cgmp präop (Normal cgmp Serumspiegel < 0,05 µmol/l) Bezinover, Liver Transplantation 2013, 19:

8 Results Hoher Vasopressorbedarf Niedriger Vasopressorbedarf

9 Fallbeispiel 61 jährigen Patienten NASH-Zirrhose, MELD 15 D. mellitus Hypertonus Hypertensive Herzerkrankung (diastolische Dysfunktion) BMI 33 Allokation von Eurotransplant Organ stammt von einem 76-jährigen hirntoden Spender Entnahmechirurg: Gute Transplantabilität Histo: 20% makrovesikuläre Verfettung Donor Risk Index: 1,8

10 Intraop Verlauf Infusionen Kristalloide: 9000 ml Kolloid: 0 ml Keine Blut- oder Blutprodukte, 225 retransfundiert aus Cellsaver

11 Verlauf Transaminasen Lactat mmol/l AST ALT Lactat mmol/l Aufnahme 0 3h 6h 9h 12h 15 h 18h 24 h 27 h Aufnahme 6h 18 h 30

12 Verlauf Poor-function der Leber Akutes Nierenversagen III Frühe Dialyse: 12 h pop bis 10 pop Tag, dann Auslaßversuch, initial 400 ml Diurese/die Extubation: 6.pop Tag Noradrenalintherapie erforderlich bis 15.pop Tag Verlegung IMC: 11. pop Tag Verlegung periphere Pflegestation: 26 pop Tag Entlassung Rea: 42 pop. Tag

13 Veränderte Splanchnicusperfusion von Zirrhosepatienten Blutdruckabfall unmittelbar nach Anästhesieeinleitung mit Volumentherapie behandelt Bei Zirrhosepatienten sollte man mit Volumen zurückhaltend sein Warum?

14 Blutverteilung Zirrhose vs. Gesund % 29.7 vs. % 37.7, p< 0.05 Proband Patient mit Zirrhose Kiszka-Kanowitz, J Hepatol 2001; 35:

15 Modulation Splanchnicusperfusion von Patienten mit einer Leberzirrhose Non-Zirrhose: Volumenzufuhr steigert den MAP aber auch das zentrale Blutvolumen Niedrige Gefäßcompliance Patienten mit Leberzirrhose: Volumenzufuhr steigert nur das venöse pooling mit nur geringem Effekt auf den MAP Hohe Gefäßcompliance Mukhtar, World J Gastro, 2016, 22,

16 Effekt von Nordrenalin auf Splanchniscusperfusion- Was ist bei der Leberzirrhose anders? Blutverteilung ist abhängig von der Differenz Splanchnicusgebiet - Leber Gelman, Anesthesiology 2004: 100: Mukhtar, World J Gastro, 2016, 22,

17 Der Effekt von Epinephrine auf Milzvolumen sowie Leberperfusion Untersuchung an 9 Probanden Epinephrine Infusion mit 0.06 µg/kg/min Ultraschall: Bestimmung der Milzgöße Messung des Pfortaderflusses vor und nach Phenylephrininfusion Bakovic D et al, Clin Physiol Funct Imaging; 2013

18 Ergebnisse Bakovic D et al, Clin Physiol Funct Imaging; 2013

19 Volumentherapie bei Zirrhose Zwei Organe mit unterschiedlichem Ansatz Volumenrestriktiv und mehr Vasopressor Leber Restriktive Volumentherapie könnte intraop Blutverluste vermindern Niere Restriktive Volmentherapie könnte Risiko eines AKI erhöhen

20 Flüssigkeit Adäquate Flüssigkeitstherapie Benefit Schaden Hypovolämie Dehydration Abfall HZV Nierendysfunktion Gewebsödem Lungenödem Herzinsuffizienz Abdominelles Kompatment Wundheilung

21 YAxis Warum brauchen überhaupt Flüssigkeit? TARGET DO2I 600 ml/min/m 2 Überlebende Fluids + Inotropes Non-Überlebende Überlebende mit Komplikation Shoemaker et al Chest 1988 Flüssigkeitstherapie Verbesserung HZV und Makrohämodynamik Verbessertes Sauerstoffangebot und Mikrozirkulation

22 Swan-Ganz Kateter

23 RCT: PAC und Überleben Author Jahr Zielwert Verbessert Überleben Shoemaker 1988 Ja Ja Boyd 1993 Ja Ja Wilson 1999 Ja Ja Lobo 2000 Ja Ja Polonen 2000 Ja Ja Rhodes 2002 Nein Nein Sandham 2003 Ja Nein Richard 2003 Nein Nein Harvey 2005 Nein Nein

24 RCT: PAC and Überleben Author Jahr Zielwert Verbessert Überleben Shoemaker 1988 Ja Ja Boyd 1993 Ja Ja Wilson 1999 Ja Ja Lobo 2000 Ja Ja Polonen 2000 Ja Ja Rhodes 2002 Nein Nein Sandham 2003 Ja Nein Richard 2003 Nein Nein Harvey 2005 Nein Nein

25 RCT: PAC and Überleben Author Jahr Zielwert Verbessert Überleben Shoemaker 1988 Ja Ja Boyd 1993 Ja Ja Wilson 1999 Ja Ja Lobo 2000 Ja Ja Polonen 2000 Ja Ja Rhodes 2002 Nein Nein Sandham 2003 Ja Nein Richard 2003 Nein Nein Harvey 2005 Nein Nein

26 ZVD kein Prädiktor für Volumentherapie Ausgang Osman Crit Care Med 2007, 35: 64-68

27

28 Aktuell am häufigsten empfohlenes Monitoring

29 NON-invasiver Volumentest Monnet, Crit Care 2015, DOI

30 Zusammenfassung Blutdruckabfall, Hypotension häufig nach Einleitung der Anästhesie Eher Vasorpressor anstatt Volumen Ursache: NO erhöht Monitoring: PICCO, Passive leg raise