Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

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1 St. Gallen, Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung Anästhesiologie & Intensivmedizin Miodrag Filipovic

2 Fallbeispiel A 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30% (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose) BNP 3500 ng/ml Kardiologen: Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren.

3 Fallbeispiel A

4 Fallbeispiel A Albert Anker, 1893

5 Operieren! Optimieren! Alternativen?

6 Operative Machbarkeit OP-Risiko Dringlichkeit Benefit Schwere Optimierungs- Begleitermöglichkeit krankungen Operieren! Optimieren! Alternativen?

8 Heilung Lebensverlängerung Symptommilderung Verbesserte Mobilität Operative Machbarkeit Dringlichkeit Benefit OP-Risiko Schwere Begleiterkrankungen Optimierungs- möglichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen? Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

9 Operative Machbarkeit Vorzeitiger Tod Delir Kognitive Dysfunktion Verlust an Funktion Pflegebedürftigkeit OP-Risiko Dringlichkeit Benefit Schwere Begleiter- Optimierungskrankungen möglichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen? Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

10 Operative Machbarkeit Kardial Pulmonal Infekt Endokrinologisch Thromboembolie Hämatologisch OP-Risiko Dringlichkeit Benefit Schwere Begleiter- Optimierungskrankungen möglichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

11 Operative Machbarkeit OP-Risiko Dringlichkeit Benefit Schwere Begleiterkrankungen Optimierungsmöglichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

12 Mortalität: Einfluss von Begleiterkrankungen elektive chir. Sanierungen abdomineller Aortenaneurysmen (BAA) Weibliches Geschlecht (14.4%) 40 Hypertonie (25.2%) Diabetes mellitus 30 (4.0%) COPD (7.6%) Chronische koronare Herzkrankheit (10.5%) 20 Herzinsuffizienz (3.8%) Chronische Niereninsuffizienz (3.6%) 10 0 Odds Ratio (OR) Filipovic M, et al. J Epidemiol Community Health 2007; 61:

13 Albert Anker

14 Albert Anker

15 Operative Machbarkeit Dringlichkeit Benefit OP-Risiko Schwere Begleiterkrankungen Optimierungs- möglichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

16 Präoperative Abklärungen - umfassend

17 2003

20 Präoperative Abklärungen - zusammenfassend Untersuchung EKG Indikation Kardiale Risikopatienten/-eingriffe Höheres Alter

21 Präoperative Abklärungen - zusammenfassend Untersuchung EKG Thorax-Rx Indikation Kardiale Risikopatienten/-eingriffe Höheres Alter Kaum je aus anästhesiologischer Indikation

22 Präoperative Abklärungen - zusammenfassend Untersuchung EKG Thorax-Rx Labor Indikation Kardiale Risikopatienten/-eingriffe Höheres Alter Kaum je aus anästhesiologischer Indikation Gerinnungsparameter Renale Retentionsparameter Leberparameter Hämoglobin 1. Anamnese! Bei entsprechender Klinik Bei entsprechender Klink Vor jeder grösseren OP

23 Präoperative Abklärungen Anämie Analyse von nicht-herzchirurgischen Patienten Anämie: (30.4%) Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:

24 Präoperative Abklärungen Anämie Analyse von nicht-herzchirurgischen Patienten Anämie: (30.4%): Mortalität 4.6% vs. 0.8% Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:

25 Präoperative Abklärungen - zusammenfassend Untersuchung EKG Thorax-Rx Labor Indikation Kardiale Risikopatienten/-eingriffe Höheres Alter Kaum je aus anästhesiologischer Indikation Gerinnungsparameter Renale Retentionsparameter Leberparameter Hämoglobin 1. Anamnese! Bei entsprechender Klinik Bei entsprechender Klinik Vor jeder grösseren OP

26 ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116: Modifiziert: Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD. Schweiz Med Forum 2008; 8:

27

28 Ziel der präoperativen Evaluation Erfassung bisher unbekannter oder unterschätzter kardiovaskulärer Erkrankungen mit grosser prognostischer Bedeutung und hoher therapeutischer Priorität

29 ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116: Modifiziert: Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD. Schweiz Med Forum 2008; 8:

30 Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung Prozent Herzinsuffizienz (nicht-khk) Herzinsuffizienz (KHK) 30-Tage Mortalität Rehospitalisation Kardiale Rehospitalisation van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124:

31 Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung Prozent Herzinsuffizienz (nicht-khk) Herzinsuffizienz (KHK) KHK ohne Herzinsuffizienz Vorhoffflimmern 30-Tage Mortalität Rehospitalisation Kardiale Rehospitalisation van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124:

32 Herzinsuffizienz: Abklärung McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:

33 Herzinsuffizienz: Abklärung Klinik & Symptome EKG Thorax-Rx BNP Echo McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:

34 Natriuretische Peptide: BNP probnp NT-proBNP BNP McKie PM, Burnett JC. Mayo Clin Proc 2005; 80: Wilkins MR, et al. Lancet 1997; 349:

35 BNP: Präoperative Wertigkeit Gepoolte Odds ratio (Mortalität < 6 Monte postop): 4.97 ( ) Positiver prädiktiver Wert 0.24 ( ) Negativer prädiktiver Wert: 0.94 ( ) Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:

36 BNP: Präoperative Wertigkeit Gepoolte Odds ratio (Mortalität < 6 Monte postop): 4.97 ( ) Positiver prädiktiver Wert 0.24 ( ) Negativer prädiktiver Wert: 0.94 ( ) Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:

37 Neuauflage ab verfügbar: Sekretariat Kardiologie: Frau Claudia Hofmann

38 Perfekt Lebensqualität Morbidität Tot Albert Anker

39 Perfekt Lebensqualität Morbidität Tot Albert Anker

40 Perfekt Lebensqualität Morbidität Tot Zeit

41 Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

42 Gebrechlichkeit Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

46 Frailty Operative Machbarkeit OP-Risiko Dringlichkeit Benefit Schwere Optimierungs- Begleitermöglichkeit krankungen Operieren! Optimieren! Alternativen?

47 Frailty Operative Machbarkeit OP-Risiko Dringlichkeit Benefit Schwere Begleiterkrankungen Optimierungs- möglichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

48 Lebensqualität, Krankheit und Tod Perfekt Lebensqualität Morbidität Tot Zeit

51 Lebensqualität, Krankheit und Tod Perfekt Best Outcome Lebensqualität Morbidität Tot Zeit

53 Lebensqualität, Krankheit und Tod Perfekt Best Outcome Lebensqualität Morbidität Tot Zeit

54 Frailty Clegg A, et al. Lancet 2013;381:752-62

55 Entscheidungsablauf Best Outcome Filipovic M, persönliches Vorgehen

56 Entscheidungsablauf Best Outcome Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für Best Outcome Filipovic M, persönliches Vorgehen

57 Entscheidungsablauf Best Outcome Patientenwille Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für Best Outcome Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

58 Entscheidungsablauf Best Outcome Patientenwille Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für Best Outcome Therapieentscheidung Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

59 Entscheidungsablauf JAMA Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

60 Entscheidungsablauf Optimierung Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

61 Ethische Aspekte Entscheidungsablauf Best Outcome Patientenwille Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für Best Outcome Therapieentscheidung Reevaluation Verlauf / Komplikationen Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

62 Ethische Aspekte Entscheidungsablauf Best Outcome Patientenwille Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für Best Outcome Therapieentscheidung Reevaluation Verlauf / Komplikationen Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

63 Outcome (TURP) 30-Tage-Mortalität (%) Alter < 80 J. Alter > 80 J. TURP n=38674 Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53:

64 Komplikationen outcome 30-Tage-Mortalität (%) Alter < 80 J. Alter > 80 J. Keine Komplikation n= Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53:

65 Komplikationen outcome Häufigkeit (%) Alter < 80 J. Alter > 80 J. 1Komplikation Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53:

66 Komplikationen outcome 30-Tage-Mortalität (%) Alter < 80 J. Alter > 80 J. Keine Komplikation n= Komplikation n= Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53:

67 Komplikationen outcome Häufigkeit (%) Reintubation Myokardinfarkt CVI Sepsis Nierenversagen Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53:

68 Komplikationen outcome 30-Tage-Mortalität (%) Reintubation Myokardinfarkt CVI Sepsis Nierenversagen Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53:

69 Nephrektomie Komplikationen Häufigkeit (%) Altersgruppe Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186:

70 Nephrektomie Komplikationen Lokale Komplikationen Kardiale Komplikationen Häufigkeit (%) Altersgruppe Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186:

71 Fallbeispiel A 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30% (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose) BNP 3500 ng/ml Kardiologen: Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren.

72 Operative Machbarkeit Benefit Dringlichkeit OP-Risiko Schwere Begleiterkrankungen Optimierungs- möglichkeit Operieren! Optimieren! Alternativen?

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75 Entscheidungsablauf WER? Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

76 Entscheidungsablauf Risiko-Benefit I Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

77 Entscheidungsablauf Assessment Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:

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79 Elemente des perioperativen Risikos Chirurgie Anästhesie Begleiterkrankungen RISIKO OUTCOME Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:

80 Elemente des perioperativen Risikos - Lokalbefund/Krankheitsstadium - Wahl des chirurgischen Vorgehens - Durchführung des Eingriffs Chirurgie Anästhesie Begleiterkrankungen RISIKO OUTCOME Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:

81 Elemente des perioperativen Risikos Chirurgie Anästhesie Begleiterkrankungen RISIKO OUTCOME - Präoperative Vorbereitung und Anästhesieplan - Durchführung der Anästhesie - Perioperative Behandlung Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:

82 Elemente des perioperativen Risikos Chirurgie Anästhesie Begleiterkrankungen RISIKO - Koronare Herzkrankheit - Herzinsuffizienz - Hypertonie - Diabetes mellitus - Niereninsuffizienz - Lungenkrankheiten - Übergewicht - Alter, Geschlecht OUTCOME Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96: