Toggenburger Repetitorium Perioperative Diagnostik und Therapie akuter kardiologischer Erkrankungen Hans Rickli

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1 Toggenburger Repetitorium 2016 Perioperative Diagnostik und Therapie akuter kardiologischer Erkrankungen Hans Rickli

2 Häufige Probleme kardiologischer Patienten 1. Koronare Herzkrankheit (KHK) Akute Koronare Herzkrankeit im Op. Wie erkennen und behandeln? Stents, Plättchenhemmer absetzen? 2. Herzinsuffizienz 3. Valvuläre Herzkrankheit 4. Prä-/perioperative Rhythmusprobleme

3 Z.W.,1943 Elektive Thrombendarterektomie art. femoralis communis rechts am mit/bei PAVK Stad II b rechts breitem kardiovaskulärem Risiko (Nikotin/art.Hypertonie, Dyslipidämie) Komplikationsreicher Verlauf. ausgeprägte Blutung, Transfusion von insgesamt ca. 5l Blut CHIPS Extubation am morgens Labor, EKG

4 Serum- Chemie

5 Ableitungs-EKG : 9.28h

6 Ableitungs-EKG : 14.10h

7 Z.W.,1943 Elektive Thrombendarterektomie art. femoralis communis rechts am mit/bei PAVK Stad II b rechts breitem kardiovaskulärem Risiko (Nikotin/art.Hypertonie, Dyslipidämie) Komplikationsreicher Verlauf. ausgeprägte Blutung, Transfusion von insgesamt ca. 5l Blut CHIPS Extubation am morgens Klagt über leichtes thorakales Druckgefühl

8 Zugang radial rechts Schwere koronare Zweigefässerkrankung mit - Hauptstammstenose links - mehreren RIVA-/RCX-Stenosen

9 Serum- Chemie

10 Perioperative(r) myokardiale Ischämie (Infarkt) Ausmass des Problems (Epidemiologie, Prognose) Pathophysiologie Diagnose/Risikostratifizierung und Therapie Prävention

11 Prävalenz perioperativer kardialer Ereignisse Schätzung: jährlich > 200 Mio. Pat. weltweit nicht-kardiale chirurgische Eingriffe davon mehrere Mio. mit schweren kardiovaskulären Komplikationen Myokardinfarkt häufigste perioperative vaskuläre Komplikation (POISE-Studie) Weiser TG et al: Lancet 2008; 372: Devereaux PJ et al: In Yusuf S et al eds.evidence based Cardiology 3rd edition, London:BMJ 2009;47-62 Devereaux PJ et al: POISE Trial Lancet 2008:37:

12 Definition perioperativer Myokardinfarkt Elevated cardiac biomarker level Devereaux PJ, et al. Ann Intern Med 2011; 154: 523-8

13 «Genereller» Algorithmus bei Verdacht auf akutes Koronarsyndrom Kardiovaskuläres Manual KSSG 2015 adaptiert aus ESC-Guidelines: European Heart Journal (2016) 37,

14 Elevated cardiac biomarker level Devereaux PJ, et al. Ann Intern Med 2011; 154: 523-8

15 Cumulative Mortality Wichtigste Schlussfolgerungen: Mehrheit der Patienten mit perioperativem MI ohne ischämische Symptome Ungünstige Prognose unabhängig davon, ob symptomatisch Routine monitoring von Troponin bei Hochrisikopatienten? Devereaux PJ, et al. Ann Intern Med 2011; 154: 523-8

16 Troponin-Erhöhung perioperativ assoziiert mit erhöhter Mortalität postoperativ Anesthesiology 2014 Mar;120(3): Perioperative Troponin-Bestimmung bei über 45-jährigen Patienten mit nicht-kardialer Operation reduziert die Gefahr, einen perioperativen Infarkt zu verpassen Perioperativer Myokardinfarkt ist relativ häufig (ca. 8%), und assoziiert mit einer ca. 10%igen 30 Tage- Mortalität bzw. 10-fach erhöhten Mortalität

18 Symathikotonus O 2 Hyperkoagulabilität Klinik, EKG, Troponin O 2 O Plaques Ruptur / 2 Bedarf O Thrombose 2 O 2 Myokardischämie Hypovolämie O 2 Angebot Anämie Lurati Buse G, et al. Schweiz Med Forum 2007; 7:

20 Toggenburger Repetitorium 2016 Verschiedene Ursachen für Troponin-Erhöhung... mit unterschiedlichen therapeutischen Konsequenzen

21 Hs-cTn: quantitative Marker je höher die Sensitivität, desto tiefer die Spezifität Mueller C. Eur Heart J 2014

22 Myocardial Injury after Noncardiac Surgery international, prospective cohort study of 15,065 patients patients aged 45 yr or older in-patient noncardiac surgery Troponin T (TnT4) measured during the first 3 postoperative days Patients with a troponin T level of 0.03 ng/ml or greater (elevated abnormal laboratory threshold) assessed for ischemic features (i.e., ischemic symptoms and electrocardiography findings). Patients adjudicated as having a nonischemic troponin elevation (e.g., sepsis) were excluded The Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation (VISION) Writing Group, Anesthesiology 2014; 120:564-78

23 Myocardial Injury after Noncardiac Surgery international, prospective cohort study of 15,065 patients MINS (Myocardial Injury after Noncardiac Surgery)- Definition: Troponin > 0.03ng/ml & absence of Sepsis/Infection, Stroke, pulmonary embolus ( excluded group ) The Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation (VISION) Writing Group, Anesthesiology 2014; 120:564-78

24 Prevalence of myocardial injury in the perioperative setting in VISION MINS: 8 % 12.5% Bei perioperativer Troponinerhöhung «nicht-kardiale» Trigger ausschliessen

25 Myocardial Injury after Noncardiac Surgery international, prospective cohort study of 15,065 patients 30-day Mortality in patients with Troponin > 0.03 ng/ml Prevalence n (%) 30 day mortality N (%) MINS 1200 (8%) 115 (9.6%) Sepsis/infection 1714 (11.4) 96(11.8%) Infection 15 (1.7%) Stroke 81 (0.5%) 16 (19.8%) Pulmonary embolism 95 (0.6%) 11 (11.6%) Die Prognose ist auch bei «nicht-kardialer Ursache» ungünstig... The Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation (VISION) Writing Group, Anesthesiology 2014; 120:564-78

26 Beeinflusst die Höhe des postoperativen Troponin-Wertes die Prognose? Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al. Association between postoperative troponin levels and 30- day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307:

27 Gleicher Algorithmus bei ACS in schwierigen Begleitumständen surgical circumstances European Heart Journal (2016) 37,

28 Beeinflusst die Art der EKG-Veränderungen die Prognose? Kontrovers in verschiedenen Studien Bei Vision-Studie neue postop. ST-Hebung, LSB und EKG-Veränderungen über Vorderwand assoziiert mit erhöhter 30-d Mortalität, falls Troponin erhöht Biccard B. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:

29 Basismassnahmen bei Verdacht auf ACS Sauerstoffgabe 12 Kanal-EKG und kardiale Biomarker (CK und Troponin) initial und nach 6 h (bei hs Troponin nach 3 h) Bei Angina pectoris/ischämiezeichen: Nitroglycerin s.l. 0.4 bis 0.8mg, Nitroderm TTS 5-10mg. Zielblutdruck Syst mmHg. Vermeiden von Hypotonie, Hypertonie und Tachykardie Schmerztherapie mit Morphin i.v. Korrektur einer Anämie und Hypovolämie (Ziel-Hb in der Regel >8) Antithrombotische Therapie? Guidelines KSSG 2015

30 Erweiterte Massnahmen: Bei Persistenz der Symptome, EKG-Veränderungen oder hämodynamischer Instabilität Risikostratifizierung des Patienten durch Kardiologe und interdisziplinäre Festlegung (Kardiologie, Operateur, Anästhesie und Intensivmedizin) des weiteren Procederes Wenn möglich Koronarangiographie Beginn mit Blutverdünnung nach modifziertem Schema ACS Verlegung auf Intensivstation Guidelines KSSG 2015

31 Erweiterte Massnahmen: Modifiziertes ACS-Schema Aspirin 100mg/d, meist keine Loading-Dose Liquemin-Perfusor: Start mit ( ) IE/24h; kein Bolus; Ziel-PTT maximal 50 bis 60 sec Eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung kann kontraindiziert sein. In jedem Fall muss die Loading-Dose individuell angepasst werden Individuelle und interdisziplinäre Festlegung (Kardiologie, Operateur, Anästhesie und Intensivmedizin) der jeweiligen Substanzen und Dosierungen Guidelines KSSG 2015

32 Erweiterte Massnahmen: Rückenmarks- oder nervennahe Katheter Rückenmarks- oder nervennahe Katheter müssen vor Gabe von Clopidogrel (Plavix), Prasugrel (Efient) oder Ticagrelor (Brilique) gezogen werden. Alternativ zu Clopidogrel, Prasugrel bzw. Ticagrelor kann in Absprache Tirofiban (Aggrastat) erwogen werden. Der rückenmarks- oder nervennahe Katheter kann dann (vorerst) in situ belassen werden. Guidelines KSSG 2015

33 Erweiterte Massnahmen: Bei Persistenz der Symptome, EKG-Veränderungen oder hämodynamischer Instabilität Beim hämodynamisch stabilen Patienten (Blutdruck syst. > 100mmHg) Start mit Perlinganit-Perfusor i.v. (Beginn mit µg/min), Ziel Blutdruck syst mmHg. Vorsichtige Betablockade mit Beloc 1mg weise i.v. (max. 5 mg), Ziel Hf bpm. Keine Betablockade bei Herzinsuffizienz (cave Bedarfstachykardie) Bei hämodynamischer Instabilität und zur Risikoabschätzung Echokardiographie erwägen (transthorakal bzw. transoesophageal intraoperativ) Guidelines KSSG 2015

34 Biccard B: Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:

35 Biccard B: Curr Opin Anesthesiol 2014, 27: Wie perioperative/postoperative myokardiale Ischämie suchen im Jahre 2015? Proaktive Troponin-Überwachung Bei Troponin-Erhöhung sekundäre Ursachen (nichtkardiale Trigger) suchen/ausschliessen Postoperative EKGs sind zwingend, wenn Troponin- Erhöhung vorhanden

36 Perioperative(r) myokardiale Ischämie (Infarkt) Ausmass des Problems (Epidemiologie, Prognose) Pathophysiologie Diagnose/Risikostratifizierung und Therapie Prävention: Präoperative Abklärung/Risikostratifizierung

37 Sterblichkeit: Ursachen (nach Chirurgie BAA) Übergreifende Ursachen Chirurgische Ursachen 10% 24% 66% Komplikationen von Begleiterkrankungen Mod. nach Brady AR, et al. Brit J Surg 2000; 87: 742-9

38 Ziel der präoperativen Evaluation Erfassung bisher unbekannter oder unterschätzter kardiovaskulärer Erkrankungen mit grosser prognostischer Bedeutung und hoher therapeutischer Priorität

39 Mortalität: Einfluss von Begleiterkrankungen elektive chir. Sanierungen abdomineller Aortenaneurysmen (BAA) Weibliches Geschlecht (14.4%) 40 Hypertonie (25.2%) Diabetes mellitus 30 (4.0%) COPD (7.6%) Chronische koronare Herzkrankheit (10.5%) 20 Herzinsuffizienz (3.8%) Chronische Niereninsuffizienz (3.6%) 10 0 Odds Ratio (OR) Filipovic M, et al. J Epidemiol Community Health 2007; 61:

40 Neue Guidelines: USA Fleisher LA, et al. Circulation 2014;130: /J Am Coll Cardiol 2014;64:

41 Neue Guidelines: Europa Kristensen SD, et al. Eur Heart J. 2014; 35: Eur J Anaesthesiol 2014; 31:

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43 Fallbeispiel 1 68-jährige Patientin Bekannte koronare und hypertensive Herzkrankheit St. n. Non-STEMI vor 4 Monaten PCI mit DES-Einlage in RCx Aktuell weitgehend beschwerdefrei Medikation: Bisoprolol (Concor ) Atorvastatin (Sortis ) Aspirin Ticagrelor (Brilique ) Schwere Coxarthrose: vorgesehen für Hüft-TP rechts

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45 Antithrombotische Therapie KSSG Duale Therapie nach Stent-Implantation 2016: ASS 100 mg/d zeitlich unlimitiert Clopidogrel 75 mg/d (Plavix) oder Prasugrel 10mg/d (Efient) oder Ticagrelor (Brillique) BMS (unbeschichteter Stent) : 4 Wochen DES (beschichteter Stent) : 6-12 Monate Nach ACS immer w.mgl. : 12 Monate

46 1. Thromboembolie-Risiko? 2. Blutungs-Risiko? 3. ACS oder stabile KHK? Bei Tiple-Therapie: - NOAK in tieferer Ds - Keine neue Tc- Aggregationshemmer, d.h. kein Ticagrelor oder Prasugrel!

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50 Statine peri- postoperativ unbedingt weiterführen Mindestens 2 Wochen präoperativ beginnen

51 Präoperative Abklärung: Kardivaskuläres Manual KSSG 2015 Ziel: Senkung perioperativer kardialer Komplikationen und Verbesserung der längerfristigen Prognose der Patienten Abklärungsstrategie: Zuerst Ausschluss einer akuten oder instabilen Herzkrankheit

52 Kardiovaskuläres Manual KSSG 2015

53 Zusammenfassung perioperativer Myokardinfarkt Myokardinfarkt ist die häufigste perioperative vaskuläre Komplikation Bei einem perioperativen Infarkt verspürt nur ca. ein Drittel der Patienten Thoraxschmerzen Prinzipiell gleiches Vorgehen wie bei internistischen Patienten. Modifikation je nach chirurgischem Eingriff notwendig 30-Tage-Mortalität nach perioperativem Infarkt deutlich erhöht im Vergleich zum Kontrollkollektiv ohne Infarkt

54 Wichtigste zusammenfassende Massnahmen zur Reduktion koronar-ischämischer Ereignisse Korrekte standardisierte präoperative Abklärung von kardialen Risikopatienten Einhalten minimaler Karenzzeit nach PTCA/PCI bei Elektiv- Operationen Perioperatives Weiterführen von Betablockern und Statinen Weiterführen bzw. möglichst kurzzeitiges Absetzen von Thrombozyten-Aggregationshemmern (siehe Faltblatt Thromboseprophylaxe und periinterventionelle antithrombotische Therapie, M. Filipovic et al)

56 Fallbeispiel 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30% (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose) BNP 3500 ng/ml Kardiologen: Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren. Was tun?

57 Fallbeispiel

58 Mortalität bei Herzinsuffizienz peri-/postop. Mortalität von 557 Patienten mit Herzinsuffizienz und Kontrollpatienten nach grösseren nicht-herzchirurgischen Eingriffen Bei elektiven Eingriffen und stabiler Hrzinsuffzienz perioperative Mortalität nicht signifikant erhöht Längerer Spitalaufenthalt Signifkant erhöhte Mortalität im weiteren Verlauf Xu-Cai YO, et al. Mayo Clin Proc 2008; 83:280-8

59 Ziel der präoperativen Evaluation Erfassung bisher unbekannter oder unterschätzter kardiovaskulärer Erkrankungen mit grosser prognostischer Bedeutung und hoher therapeutischer Priorität Lässt sich eine präoperative Optimierung erreichen?

60 Benefit Kardial Pulmonal Infekt Endokrinologisch Thromboembolie Dringlichkeit OP-Risiko Schwere Begleiterkrankungen Optimierungsmöglichkeit Operieren! Zuwarten/absetzen

61 Elemente des perioperativen Risikos Chirurgie Begleiterkrankungen Anästhesie RISIKO OUTCOME Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:

62 Elemente des perioperativen Risikos Chirurgie Anästhesie Begleiterkrankungen RISIKO - Koronare Herzkrankheit - Herzinsuffizienz - Hypertonie - Diabetes mellitus - Niereninsuffizienz - Lungenkrankheiten - Übergewicht - Alter, Geschlecht OUTCOME Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:

63 Klinischer Verdacht auf Herzinsuffizienz Stimmt die Diagnose? EKG, Thorax, BNP alles normal Test abnorm Herzinsuffizienz unwahrscheinlich Echokardiografie normal abnorm (eingeschränkte LVEF, Klappenvitium, schwere diastolische LV-Dysfunktion usw.) Diagnose Herzinsuffizienz und zugrundeliegender Mechanismus eventuell Zusätzliche Abklärungen (Koronarangiografie, MRI etc.) Therapie Kausal (Revaskularisation, Klappenoperation etc.) Standardtherapie akute/chronische Herzinsuffizienz Adaptiert aus: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2012: 33;

64 Stellenwert des BNP in der Abklärung von Patienten mit akuter Dyspnoe Ein normales EKG macht eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen

65 Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen Ursachen für akute Dekompensation Myokardiale Ischämie/Infarkt Inadäquate Therapie/Malcompliance Begleitmedikation (NSAR, Steroide, trizyklische Antidepressiva) Niereninsuffizienz Inadäquate Flüssigkeitstherapie/Salzzufuhr Arrhythmien (v.a. tachykardes Vorhofflimmern) Progression eines Klappenvitiums Infektion Lungenembolie Hyperthyreose, Anämie Toxine, kardiodepressive Substanzen

66 Therapie bei akuter Dekompensation Allgemeine Massnahmen: Ruhigstellung Sauerstoff (SaO %) Nichtinvasive Beatmung Medikamentöse Therapie Nitrate: Falls syst. Blutdruck > 110 mm Hg (Vorsicht bei tieferen syst. BD-werten) Spray: 2 Hübe à 0.4mg; Kapsel à 0.8 mg (nach 5-10 wiederholbar); iv: Start mit 10-20µg/ ) Schleifendiuretika: Initial Furosemid (Lasix) intravenöser Bolus von 20-40mg, je nach Schweregrad wiederholen (in den ersten 6 Stunden Totalds < 100mg), je nach Verlauf Umstellung auf orale Therapie Wenn immer möglich in Kombination mit Nitraten Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen

67 Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen Therapie bei akuter Dekompensation Positiv inotrope Substanzen Bei ungenügender Gewebeperfusion trotz adäquater Therapie; manchmal unverzichtbar, generell aber zurückhaltender Einsatz (Arrhythmie-Risiko, Provokation von Ischämie) Digoxin: v.a. bei Linksdekompensation i.r. eines tachykarden Vorhofflimmerns Betablocker Im Akutstadium nur in Ausnahmefällen indiziert (z.b. intraventrikuläre dynamische Obstruktion) Vorbestehende Betablocker-Therapie wenn immer möglich nicht vollständig absetzen, evtl. temporäre Dosisreduktion

68 Therapieschema Chronische Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pump-Funktion 2015 Adaptiert aus: ESC Guidelines Eur Heart J 2012: 33;

69 Stufentherapie bei systolischer linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (LVEF < 40%) abhängig von der NYHA-Klasse Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen

70 Klinische Verschlechterung Positive Wirkung Beginn Beta- Blockade bei systolischer Dysfunktion Start low Go slow Aim high

71 Therapie: b-blocker Tief dosiert starten! Bisoprolol (Concor ) 1.25 mg Metoprolol CR (Beloc zok ) 12.5 mg Nebivolol (Nebilet ) 1.25 mg Dosis LANGSAM steigern Alle 2 bis 4 Wochen ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2012: 33;

72 Wichtigste zusammenfassende Aspekte zur Herzinsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz wichtiger Prädiktor für peri-/postoperative Komplikation Sorgfältige individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen Dringlichkeit der Operation und Gefährdung des Patienten Kann der Patient präoperativ bzgl. seiner vorbestehenden Herzinsuffizienz optimiert werden, d.h. wird er stadiengerecht behandelt?

73 Wichtigste zusammenfassende Aspekte zur Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz-Therapie (Betablocker, ACE- Hemmer) unbedingt perioperativ weiterführen, nicht absetzen! Bei peri-postoperativer kardialer Dekompensation prinziell gleiche Massnahmen wie beim internistischen Patienten

75 Fallbeispiel 80-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ Anstrengsdyspnoe NYHA II; 3/6 Systolicum II. ICR parastaernal rechts, ausstrahlend in Carotiden Geplante elektive Hüft-TEP Echokardiolgraphie: Schwere valvuläre Aortenstenose, stenosefreie Koronarie Kardiologie: Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem enden. Was nun? Von Op. abraten? Spital wechseln?

76 Aortenklappenstenose Für ca. ¼ der Klappenfehler verantwortlich (häufigste Erkrankung der Herzklappen) Ab 65 Jahren 2% Bei den über 85 jährigen ca. 5% Heutzutage sehr gut behandelbar mit Operation, allenfalls perkutanem Klappenersatz

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79 Peri-/postoperativen Volumenstatus w.mgl.konstant halten Keine Änderungen zu Guidelines 2007

80 Management während nicht kardialen chirurgischen Eingriffen bei Klappenerkrankungen Diskussion innerhalb des gesamten Behandlungsteams: Chirurgie, Anästhesie, Kardiologie Nicht kardiale Eingriffe können mit einem verhältnismässig tiefen Risiko durchgeführt werden: Bei Patienten mit Aorteninsuffizienz und/oder Mitralinsuffizienz (auch schweren Grades), falls die linksventrikuläre Funktion erhalten ist Bei asymptomatischen Patienten mit Mitralstenose und einem systolischen pulmonal-arteriellen unter 50mmHg Das perioperative Komplikationsrisiko ist am höchsten bei: Symptomatischer schwerer Aortenklappenstenose Schwerer Mitralstenose European Heart J 2012; European J of Cardiothoracic Surgery 2012

81 Empfehlungen zur Mitralstenose in der Schwangerschaft Bei symptomatischen Patientinnen oder pulmonaler Hypertonie nur bei dringlicher Indikation und Einsatz von kardioselektiven Betablocker Diuretica, falls Herzinsuffizienz-Symptome persistieren trotz Betablocker Patientinnen mit schwerer MS Valvuloplastie wenn möglich vor Schwangerschaft Therapeutische Antikoagulation empfohlen bei Vorhofflimmern, linksatrialem Thrombos oder St.n.Thromboembolie Perkutane Valvuloplastie sollte in Betracht gezogen werden bei Schwangeren mit symptomatischer Mitralstenose oder pulmonaler Hypertonie > 50 mm Hg trotz medikamentöser Therapie

83 Fallvignette: S.E., 72-jährig Eingetreten für laparoskopische Cholezystektomie Anamnestisch arterielle Hypertonie, mit Angiotensinrezeptorblocker behandelt, beschwerdefrei, gut leistungsfähig Intraoperativ neu tachykardes Vorhofflimmern Wie weiter?

84 Bedeutung periop. Vorhofflimmern/-flattern Häufigste peri-/postoperative Arrhythmie (bis 50%) Wann: am häufigsten 2-4 d postoperativ Erhöhte postoperative Mortalität, CHF, Hospitalisationsdauer und Kosten Steinberg JS JACC 2004 Echahidi N et al. JACC 2008

85 Pathophysiologie postoperatives Vorhofflimmern Echahidi N et al. JACC 2008

86 Management: Behandelbare Ursachen suchen bzw. behandeln!! Hypoxämie Hypotonie Azidose Elektrolyte? Mechanische Irritationen Hypothermie Anästhesie ok? Myokardischämie

87 Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen Klinische Probleme Postoperativ erstmalig aufgetretenes VHF (u.a. nach Herzchirurgie): Wertigkeit einer langfristigen antithrombotischen und/oder antiarrhythmischen Therapie unklar Sinnvoll ist eine Kardioversion und eine zeitlich limitierte antithrombotische (z.b. 4 Wochen) und evtl. eine antiarrhythmische Therapie. Anschliessend evtl. aktive Suche nach VHF mit Langzeit-EKG.

88 Management neu dokumentiertes Vorhofflimmern Hämodynamik instabil Vorhoffli bei Präexzitation stabil Herzfrequenzkontrolle Elektrische Notfallkardioversion LV-Dysfunktion Amiodarone (ev.mit Digoxin) Im späteren Verlauf Betablocker Keine LV-Dysfunktion Kardioselektiver Betablocker Dilzem oder Isoptin Ev. Kombinationstherapie Spontankonversion Verlaufskontrolle Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen Vorhofflimmern persistierend Antikoagulation Niedermolekulares Heparin Unfraktioniertes Heparin NOAK

89 Natürlicher Verlauf des Vorhofflimmerns (ESC Guidelines 2012) OAK unabhängig davon, ob paroxysmal, persistierend oder permanent AF = atrial fibrillation European Heart Journal (2012) 33,

90 Grundlagen Risiko für Schlaganfall bei Vorhofflimmern CHA 2 DS 2 -VASc Score Risikofaktor Punkte Herzinsuffizienz 1 Hypertonie 1 Alter 75 J. 2 Diabetes mellitus 1 Schlaganfall / TIA / Thromboembolie Gefässerkrankung (MI, pavk, Aortale Plaque) Alter Jahre 1 Weibliches Geschlecht CHA 2 DS 2 -VASc Score bis Jährliches Risiko für Schlaganfall (%) pro Punkt 1% jährliches Schlaganfall-Risiko CHA 2 DS 2 -VASc Score > 4 9.8% 9.6% 6.7% 6.7% 3.2% 4.0% 2.2% 1.3% 0% 15.2% Überproportionaler Anstieg des jährlichen Schlaganfall- Risikos CHA 2 DS 2 -VASc-Score Kumulativer Score 0-9 (ASS) / OAK OAK Behandlung Legende: LV Dysfunktion= EF < 40% (dokumentiert durch Echokardiografie, Radionuklidventriculografie, Herzkatheter, kardiales MRT usw.). * Vaskuläre Erkrankungen=früherer Herzinfarkt, pavk, aortale Plaques. European Heart Journal (2012) 33,

91 Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex Hämodynamik stabil instabil 1. Vagale Manöver Ausschluss von Carotis-stenosen durch Palpation und Auskultation Flachlagerung des Patienten Drehung des Kopfes um 45 Grad nach li bei re-seitiger Massage und umgekehrt Massage des Bulbus caroticus durch zunehmenden Druck über max. 6 Sekunden Cave: Erhöhte ventrikuläre Vulnerabilität bei Digitalisintoxikation und akuter Myokardischämie falls kein Erfolg, und Vorhofflimmern, -Flattern ausgeschlossen Elektrische Kardioversion Synchron J Adenosin (6 12 mg iv schnell in herznahe Vene und Nachspulen mit ml NaCl (KI Asthma) falls kein Erfolg, Therapie je nach Arrhythmietyp

92 Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen Adenosin (Krenosin ) Kein Antiarrhythmikum, körpereigene Substanz (Nukleosid) Wirkung auf Sinusknoten, Vorhofzellen + AV-Knoten, Verlangsamung der AV-Überleitung Indikation: Unterbrechung von Reentry-Tachykardien, die über den AV- Knoten laufen zur Differenzierung Kammertachykardie versus sv-tachykardie mit breitem QRS Dosis: 1. 6 mg als Bolus i.v. (3 mg zentral) mg als Bolus i.v. Halbwertszeit 10s Nebenwirkungen: AV-Block höheren Grades Bronchospasmus (kann länger dauern) Flush

93 70-jährig, 10 Jahre nach Vorderwandinfarkt Aus Wohlbefinden Kollaps, rascher Puls, nf-mässige Konsultation beim Notfallarzt Wie weiter?

94 Anfalls-EKG: Diffentialdiagnose?

95 Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen Merke Bei bekannter KHK oder Kardiomyopathie: Breitkomplextachykardie mit > 80% Vortestwahrscheinlichkeit ist Kammertachykardie Unregelmässige Breitkomplextachykardien: sind immer verdächtig auf Vorhofflimmern mit Schenkelblock oder Schenkelblockaberration Ausflusstrakttachykardien (oder ventrikuläre Extrasystolen) betreffen typischerweise «Herzgesunde» junge Pat. und zeigen typische Morphologie im EKG

96 Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen Therapie der Kammertachykardie Instabil: Elektrokonversion J Stabil: Cordarone 150mg langsam i.v. idiopathische Kammertachykardie: vagale Manöver, Adenosin oder Verapamil wenn hämodynamisch stabil. Sonst EKV und oder Amiodaron. Rezidivprophylaxe mit Verapamil oder Betablocker. Radiofrequenzablation hat gute Langzeiterfolgsrate (> 90%).

97 Kardiovaskuläres Manual 2015, Kantonsspital St.Gallen

98 Device-Therapie Schrittmacher (PM) Implantierbare Cardioverter Defibrillatoren (ICD) Cardiale Resynchronisation (CRT)

99 Potentielle Probleme durch Kautern bei ICD/PM 1. Resetting des PM 2. Störung des Output des PM 3. Aktivierung der R-Funktion des PM HF 4. Nicht indizierte ICD-Therapieabgabe 5. Elektrodenprobleme

100 Präoperative Massnahmen Konsultation des PM Ausweises mit Frage nach: Grundprogrammierung (DDD, VVI etc)? Rate response vorhanden (DDDR oder VVIR)?Frequenzspektrum (z.b bpm)? Bei intraoperativer Manipulation an der Pectoralismuskulatur kann die Herzfrequenz irrtümlicherweise bis auf die programmierte maximale Herzfrequenz des PM ansteigen. PM muss praeoperativ nicht umprogrammiert werden. Eigenrhythmus vorhanden? Achtung: auch bei vorher dokumentiertem Eigenrhythmus kann dieser unter Narkose plötzlich fehlen. Ggf praeoperatives Umprogrammieren des PMs Unklarheiten Rücksprache Kardiologie

101 Wie kautern bei ICD/PM Patienten? Bipolar Falls monopolar nötig (z.b. Leber, Aorta) Indifferenzelektrode möglichst thoraxfern (um Stromfluss durch Device zu verhindern) Kurze Bursts mit dem Kauter Während Kauterphasen Pulsoxy-/Arterienkurve

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