Ventrikuläre Extrasystolen - wann und wie behandeln?

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1 BIK Bayerischer Internisten Kongress München, Ventrikuläre Extrasystolen - wann und wie behandeln? Christopher Reithmann Medizinische Klinik I Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Helios-Klinikum München- West Akad. Lehrkrankenhaus der LMU München

2 München 2017 Es bestehen keine Interessenskonflikte

3 Idiopathische ventrikuläre Extrasystolie Abl: EIN VES im rechtsventrikulären Ausflußtrakt ABL RV

4

5 Häufigkeit von ventrikulären Extrasystolen `Herzgesunde` Population VES burden 12-Kanal EKG: 1 4% häufig: > 10,000 /24 Std. 24-Std. Holter: 40 % sehr häufig: > 20,000 /24 Std. 48-Std. Holter: 75 % Alter > 75 Jahre: 69 % Assoziation mit LV-Dysfunktion: >1000VES / 24 Std über 4-8 Jahre Niwano et al., Heart 2009; 95: 1230 Cha Y-M et al. Circ A&E 2012: 5:

6 Meta-Analyse: ventrikuläre Extrasystolie in der allgemeinen Bevölkerung 11 Studien mit 106,195 Teilnehmern Einschluss: 1 VES im 10s 12-Kanal EKG oder 30 VES über 30 min. OR für plötzlichen Herztod: 2,63, aber keine Adjustierung für strukturelle Herzerkrankung

7 LV- Dysfunktion bei RVOT-VES LVD diast. ( mm) % VES Takemoto et al., JACC 2005; 45:

8 LV Dysfunktion bei RVOT-VES 27 Pat. mit häufigen RVOT-VES Normale EF n = 19 (EF < 45%) n = 8 EF (%) Alter, J p=0.013 VES/24 Std p= 0.8 VES Ablation verbesserte LV-EF von auf 62+-6% Yarlagadda et al., Circulation 2005; 112:

9 Ursprungsorte bei symptomatischer ventrikulärer Extrasystolie Ablationspatienten mit monomorphen VES Klinikum München-West Patienten, 58 ± 16 J., 23,000 ± 7,000 VES LV-EF 53 ± 9 % RVOT: 45 LVOT: 56 Mitralanulus: 8 Trikuspidalanulus: 4 andere LV: 6 andere RV: 5 Purkinje-Netzwerk: 10 (LV: 9)

10 Ablation von LVOT - VES an der aorto-mitralen Kontinuität I II III avl avr avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 LAO

11 Ablation von LVOT - VES im Aortensinus I II III avl avr avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 LAO

12 Ventrikuläre Extrasystolie aus dem LVOT Pat., männl., 64 J., LV-EF 55 % LVOT-VES Cardio MRT, late enhancement I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6

13 Ventrikuläre Extrasystolie bei Z.n. Klappen-Op Männl. Pat., 78 J., neu aufgetretene LVOT-VES (40,000 /24 Std.) nach TAVI I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6

14 Behandlungsindikationen bei ventrikulärer Extrasystolie - Hochsymptomatische Patienten - Verschlechterung wegen häufiger VES (>20,000 /24Std.) - Keine ausreichende biventrikuläre Stimulation bei CRT - selten: ICD Schocks (VES-induziertes Kammerflimmern) Keine Indikation: - Asymptomatische Patienten, bei denen VES nicht eine LV Dysfunktion auslösen oder dazu beitragen Aliot et al., EHRA/HRS Expert consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias, Europace 2009; 11:

15 Wirksamkeit von Betablockern bei ventrikulärer Extrasystolie 45 Patienten Nadolol 80 mg/ d Schlaf- Suppression Keine Schlaf- Suppression Reduktion der VES > 50 % während Nachstunden im LZ- EKG VES/ h VES/ h p< n.s. Pitzalis et al., Eur Heart J 1996

16 Nächtlich und in Ruhe auftretende ventrikuläre Extrasystolie I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6

17 Antiarrhythmische Therapie vs. Ablation bei häufiger ventrikulärer Extrasystolie Single Center Retrospective Study (Mayo Clinic) 510 symptom. Patienten > 1000 VES / 24 Std. 215 (40 %) Ablation 296 (60 %)Antiarrhythmika Echo und Holter vor und 6-12 Mo.nach Behandlung Zhong et al., Heart Rhythm 2014; 11:187

18 Verbesserung der LV-EF nach VES Ablation 60 konsekutive Pat., > 10 VES/ Std. 22 Pat. (37 %) mit red. LV-EF (34±13%) Erfolgreiche Ablationsgruppe (18/22): RVOT 52 %, LVOT 15 %, andere 22 % Kontrollgruppe: 11 Pat. mit ähnlichem VES burden(30±8%) reduzierter LV-EF (28±13%), ohne ABL Bogun et al., Heart Rhythm 2007;4: 863

19 VES Ablation bei Patienten nach Myokardinfarkt 15 Pat., Z.n. Myokardinfarkt Sarrazin JF et al., Heart Rhythm 2009; 6:1543

20 VES-induziertes Kammerflimmern Genetische Grundlagen

21 Ablation von VES-induziertem Kammerflimmern Männl. Pat., 60 J., rezidivierendes VF A B I 200 ms V1 ABL d ABL p RV 1,2 RV 3,4 CS 1,2 CS 3,4 C

22 Fallbericht Pat. männl., 36 J. Ventrikuläre Extrasystolie, rezidivierende Synkopen

23 Fallbericht Pat. männl., 36 J. Z.n. erfolgreicher Reanimation bei Kammerflimmern

24 Fallbericht Pat. männl., 36 J. Z.n. erfolgreicher Reanimation bei Kammerflimmern Genetische Untersuchung: Polymorphismus H558R im SCN5A Gen, homozygot Verlauf ( 15 Monate): keine Arrhythmien

25 Fallbericht Pat. männl., 65 J. Purkinje VES-induzierte Kardiomyopathie I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 LV-EF 43 % 28,000 VES / 24 Std.

26 Fallbericht männl. 65 J. Purkinje VES-induzierte Kardiomyopathie m., 65 y. 28,000 VES/24h Genetische Untersuchung: Mutation SCN 5A Gen c.1943c>t heterozygot 12/ Tag nach ABL LV-EF 47 % EDV 223 ml 9/ Mo.nach ABL LV-EF 56 % EDV 199 ml

27 Diagnostik und Therapie bei häufigen VES Diagnostik und Quantifizierung - Symptome: Palpitationen, Prä-Synkope, oder reduzierte Belastbarkeit Anamnese (Synkope?, familiär?), Untersuchung EKG: VES Morphologie Langzeit-EKG: Quantifizierung der VES Echokardiographie - Bestimmung von LV-EF und struktureller Abnormitäten von LV und RV Weitere kardiale Diagnostik - Falls indiziert: MRT, Belastungsuntersuchungen, Koronarangiographie Suppression der VES - Bei VES-induzierter Kardiomyopathie: Antiarrhythmika oder Ablation Nachbeobachtung - Nachbeobachtung zwischen 3 und 12 Monaten mittels LZ EKG und Echo

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