Lernhilfen zum Blockpraktikum Kardiologie WS 2015/2016 Schmidt/Baars. Synkope

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1 Synkope Definition: Synkope Vorübergehender Bewusstseinsverlust infolge einer transienten globalen zerebralen Hypoperfusion, charakterisiert durch rasches Einsetzen, kurze Dauer und spontane, vollständige Erholung Kennzeichen: plötzlicher Beginn, ggf. Warnsymptome (Übelkeit, Wärme, Schwindel, etc), spontane, vollständige Remission der Symptome DD.: Keine Synkope: Metabolische Störungen (Hypoglykämie, Hypoxie, etc.) Epilepsien Intoxikationen Vertebrobasiläre TIA Psychogen (Somatisierungsstörung, Kataplexie) Drop Attacke Klassifikation und Pathophysiologie: - Reflexsynkope (nerval-vermittelt) vasovagal situativ Carotissinus Synkope atypische Formen (keine ersichtlichen Trigger/atypische Präsentation) - Synkope infolge orthostatischer Hypotonie primäre autonome Dysfunktion sekundäre autonome Dysfunktion medikamentös induzierte orthostatische Hpotonie Volumenmangel - Kardiogene Synkopen (kardiovaskuläre) Arrhythmie als primäre Ursache strukturelle Erkrankungen 1

2 Ursachen: - akut lebensbedrohlich Aortendissketion Pneumothorax Myokardiake Ischämie Lungenarterienembolie - weitere Ursachen unklare Genese neurogen vermittelte Reflexsynkope orthostatische Synkope medikamentös induzierte Synkope psychiatrische Synkope neurologisch bedingte Synkope organische Herzerkrankung Aortendissektion - Diagnostik: Labor: D-Dimere CT - Therapie OP: Ersatz der Aorta Interventionell: Endovaskuläre Aortenstents Pneumothorax - Ursachen Idiopathisch Thoraxtrauma Iatrogen: ZVK-Anlage, Beatmung, Bülau-Anlage Erkrankungen des Lungenparenchyms (z.b.bullöses Emphysem, α1- Antitrypsin-Mangel, Marfan-Syndrom, Mukoviszidose) - Therapie: sofortige Anlage einer Thoraxdrainage Lungenarterienembolie - Diagnostik: Nachweis von D-Dimeren 2

3 Ventilations-Perfusions-Scintigraphie Pulmonalisangiographie Goldstandard: Spiral CT mit Kontrastmittel Kardiale Synkope - Mechanische Ursachen bei struktureller Herzerkrankung Klappenfehler (insbes. Aortenstenose) Obstrukt. Kardiomyopathie Myxom Akuter Myokardinfarkt Akute Aortendissektion Perikardtamponade Lungenembolie Stealsyndrome - Ursachen rhythmogener Synkopen Koronare Herzerkrankung Dilatative Kardiomyopathie Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie Syndrom des kranken Sinusknoten AV- Überleitungsstörungen Supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardien Angeb. rhythmogene Ursachen (Brugada, Long-QT) Medikamenteninduz. Proarrhythmie Diagnostik der Synkope: - Anamnese, Klinische Untersuchung - Blutdruck - Ruhe-EKG Typisches EKG Hinweise auf... ST-Hebung in V1-V2 Brugada-Syndrom Delta-Welle WPW-Syndrom Hypertrophie-Zeichen HOCM Epsilon-Potential ARVD QT-Zeit LQTS Medikament Chinidin Sotalol Amiodarone - Echokardiographie Eingeschränkte EF koronare Herzerkrankung dilatative Kardiomyopathie Ausflußtraktobstruktion HOCM Kontraktionsstörung des RV ARVD - Langzeit-EKG Vorteile: Nicht-invasiver Test 3

4 Niedrige Kosten Nachteile: Kurzer Aufzeichungszeitraum Lediglich in 4% der Patienten gelingt eine Korrelation zwischen Symptomen und Arrhythmie (Kapoor et al. JAMA 1992). - Kipptisch Untersuchung Durchführung: venöse Kanülierung 5-20 Minuten liegen Kipptischwinkel Minuten gekippt Wenn keine Synkope induziert wird erfolgt die pharmakologische Provokation mit Nitro-Spray Diagnostischer Stellenwert Bei Pat. ohne strukt. Herzerkrankung gilt der positive Kipptisch-Test als beweisend für eine neurokardiogene Synkope. Andere pathologische Antworten (Präsynkope) auf den Test sind in ihrer Bedeutung unklar - Loop Rekorder Extern: Erfolgsrate ist vom Aufzeichnungszeitraum abhängig In ¼ der Fälle gelingt eine Korrelation zwischen Arrhythmie und Symptomen (Linzer et al. Am J Cardiol 1990) Intern: Überwachungszeitraum von Monaten möglich Reveal von Medtronik 42 Minuten EKG-Aufzeichnung möglich In 60% in 10 Monate eine Korrelation zwischen EKG und Symptomen möglich (Krahn et al Circulation 1999) - Carotis-Sinus-Druckversuch - Elektrophysiologische Untersuchung Therapie: - Klasse 1: Aufklärung über die Prognose der vasovagalen Synkope Vermeidung von Trigger-Ereignissen Absetzen hypotensiv-wirkender Medikamente Schrittmacher bei Carotis-Sinus-Syndrom vom kardioinhibitorischen oder gemischten Typ - Klasse 2: Erhöhung der Salz-Aufnahme Tilt-Training Leg crossing / arm tensing Schrittmacher bei Patienten mit kardioinhibitorischer vasovagaler Synkope bei mehr als 5 Attacken pro Jahr, schweren Verletzungen und Alter > 40 Jahre - Klasse 3: Beta-Blocker Prognose: 4

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