Bildgebende Diagnostik bei akutem Thoraxschmerz und Atemnot

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1 Institut für Röntgendiagnostik Bildgebende Diagnostik bei akutem Thoraxschmerz und Atemnot J. Braun

2 2 Rupturiertes Descendensaneurysma

3 3 Akutes Aortensyndrom Aortendissektion, penetrierendes Aortenulkus, intramurales Wandhämatom, (rupturiertes) Aortenaneuryma Akut lebensbedrohlich > rasche Diagnose und Therapieentscheidung von wesentlicher Bedeutung MSCT diagnostische Untersuchung der ersten Wahl (1,2) (1) Willoteaux, Eur Radiol 2004; (2) Yu, Radiol Clin North Am 2007

4 Zu beantwortende Fragen beim akuten Aortensyndrom 4 Frage Stanford Typ A oder B Zeichen einer Ruptur Intramurales Wandhämatom Koronarien involviert? Supraaortale Arterien involviert? Viszerale Malperfusion? Endovaskuläre Therapie möglich? Kriterium Intimaläsion proximal oder distal der A. subclavia sinistra Hämatothorax, Hämatoperikard, Hämatomediastinum Zirkuläre Wandverdickung (über 5 mm) erhöhte Dichte Abstand der Intimaläsion zum Koronarostium Dissektion der A. carotis? Wandhämatom der A. carotis? Seitenasymmetrische Anfärbung der Nieren; Darmwandverdickung; Ileus Abstand der Intimaläsion zu den supraaortalen Arterien; Weite und Verlauf der Beckenarterien CTA vom Kieferwinkel bis zur Leiste

5 5 Akutes Koronarsyndrom (AKS) Seit Einführung der 64-Schicht-MSCT bzw. Dual-Source- CT (örtliche Auflösung 0,4 mm) ist eine zuverlässige CT- Koronardiagnostik möglich 64-MSCT vs invasive Katheterangiographie Autor / Jahr Patient Sensitivität (%) Spezifität (%) PPV (%) NPV (%) Ausgeschlossen (%) Leschka 2005 (1) Mollet 2005 (2) Raff 2005 (3) Nikolaou 2006 (4) Hoher NPV erlaubt Ausschluss einer KHK (1) Leschka, Eur Heart J 2005; (2) Mollet, Circulation 2005; (3) Raff, J Am Coll Cardiol 2005; (4) Nikolaou, AJR 2006

6 Insbesondere symptomatische Patienten mit einer mittleren Wahrscheinlichkeit einer KHK profitieren von der MSCT (1,2) 6 (1) Schmermund, Eur Heart J 2005; (2) Hendel, J Am Coll Cardiol 2006

7 7 CTA der Koronargefäße Kein Informationsgewinn bei bekannter KHK oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit (1) Bei vermehrt kalkhaltigen Plaques Überschätzung von Koronarstenosen Kein Informationsgewinn über den koronaren Fluss und die hämodynamische Relevanz von Kollateralgefäßen Keine Interventionsmöglichkeit (1) Meijboom, J Am Coll Cardiol 2007

8 8 DD Thoraxschmerz/Atemnot Pneumonie Rippenfraktur Pneumothorax

9 9 DD Thoraxschmerz/Atemnot Rippenfraktur

10 10 DD Thoraxschmerz/Atemnot Obstruktionsatelektase Erguss + Kompressionsatelektase

11 Diagnostik der Lungenembolie 11 Seit der Einführung der Spiral-CT und der Weiterentwicklung zu den Multislice-Scannern hat sich der diagnostische Algorithmus gewandelt Der gesamte Thorax wird in < 1 mm Schichten gescannt - 94 % der subsegmentalen Arterien sind auswertbar (1) - Arterien fünfter Ordnung: 74% - Arterien sechster Ordnung: 35% MSCT ist die diagnostische Methode der Wahl bei V. a. Lungenembolie (2,3) (1) Ghaye, Radiology 2001; (2) Remy-Jardin, Radiology 2007; (3) Stein, Am J Cardiol 2007

12 Darstellung der LE im CT 12 Zuverlässigstes Kriterium: intravasaler Thrombennachweis

13 1 - Zeiler vs Zeiler

14 Indirekte Zeichen einer LE: 14 - Rechtsherzbelastung - Haupttodesursache innerhalb der ersten 30 Tage - Einschätzung ist in der CT möglich - RV-Diameter/LV-Diameter > 0,9 erhöhte Komplikations- und Mortalitätsrate (1) (1) Schöpf, Circulation 2004

15 Kriterien der rechtsventrikulären Dysfunktion in der Echokardiographie: 15 - dilatierter hypokinetischer rechter Ventrikel - paradoxe Septumbewegung - Trikuspidalinsuffizienz

16 Röntgen-Thorax 16 Keine sicheren diagnostischen Kriterien einer LE Trotz ausgeprägter LE zeigen sich meist keine oder nur unspezifische Veränderungen (Atelektasen, PE, Kardiomegalie)

17 Pulmonalisangiographie 17 historischer Goldstandard in der Diagnostik der LE Nachteile: Invasives Verfahren, 1,5 2% schwerwiegende Komplikationen (4% bei intensivpflichtigen Patienten) (1,2) Im Vergleich zur CTA langwierigeres Verfahren (1) Stein, Circulation 1992; (2) Kuiper, Eur Radiol 2003

18 Ventilations-Perfusions-Szintigraphie 18 Indikation: KM-Allergie, NI, Schwangerschaft Beispiel einer LE: Ventilations-/Perfusions-Mismatch

19 Triple rule out 19 Anforderungen an das globale Thorax CT Bewegungsartefaktfreie, hochaufgelöste Koronardarstellung ( 64 MSCT) Dünnschicht-CT-Angiographie der Pulmonalarterien CT-Angiographie der thorakalen Aorta Spezielle Scan und KM-Protokolle Nachteil: Durch EKG-Gating höhere effektive Dosis (15-17 msv vs. 5-7 msv) strenge Indikationsstellung Der klinische Stellenwert der Methode ist noch Gegenstand der Forschung

20 Zusammenfassung 20 Zum Nachweis bzw. Ausschluss nichtkardialer Ursachen des akuten Thoraxschmerzes (LE, Aortensyndrom) hat sich die MDCT in den letzten Jahren als die bildgebende Methode der ersten Wahl etabliert Auch in der Diagnostik bzw. zum Ausschluss einer KHK gewinnt die MDCT zunehmend an Bedeutung Stellenwert des Triple rule out CT noch Gegenstand der Forschung