Thoraxschmerz- Kardiovaskuläre Ursachen

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1 116. Kongress der DGIM Rheinisch-Westfälische Gesellschaft für Innere Medizin Thoraxschmerz- Kardiovaskuläre Ursachen (in der Notfallaufnahme) Andreas Mügge Bochum

2 KARDIAL Stabile Angina pectoris Akutes Koronarsyndrom Perikarditis/Myokarditis Contusio cordis Rhythmusstörungen Hypertensive Krise Die BIG FIVE KARDIOVASKULÄR Lungenembolie Aortendissektion Gastroösophageal Refluxösophagitis Motilitätsstörungen/ Hiatushernie Gastritis, Magenulkus Choleszystitis, Pankreatitis Ösophagusruptur Akutes Koronarsyndrom PULMONAL/PLEURAL ca % Pneumonie / Pleuritis ACS Lungenembolie typische EKG-Veränderungen % Pneumothorax Pulmonale Hypertonie TYP Aortendissektion A Dissektion 026% - 0.1% TYP (Spannungs)Pneumothorax B Dissektion 29%? Ösophagusruptur? Biagini E et al., Am J Cardiol 2007;100 MUSKULOSKELETAL Fraktur, Prellung, Tumor Fibromyalgie, Muskelschmerzen Herpes Ursachen Zoster für Chest Pain in der Arthritis, Notfall-Aufnahme: Arthrose Muskuloskeletal 7% Somatisierungsstörungen Gastrointestinal 3% Depression, Cardiovaskulär Angststörungen 54% Tietze-Syndrom Psychiatrisch 9% Hyperventilation Pulmonal 12% De Non-spezifisch Costa Syndrom 15% Cayley WE, Am Fam Physician 2005;72:2012

3 Mann, 64 Jahre, etwas Blutdruck Vorstellung in der ZNA mit rezid. Klossgefühl im Hals Weiterleitung in die Gastroenterologie Anlage LZ-EKG aus unbekannten Gründen 4.6% of patients with AMI, and 6.4% of patients with unstable angina are misdiagnosed Zeit: 05:40 Uhr in the emergency department.. 3 Christenson J et al., CMAJ 2004;I 803

4 Proximaler RIVA Verschluss 48 J., männlich, Raucher starkes retrosternales Druckgefühl seit 1 h ZNA: geplant Aufnahmestation

5 Zeitintervall Aufnahme Wahrnehmung des Troponins durch Arzt bei Patienten mit unklaren Brustbeschwerden: Erhebung 2004 im St. Josef-Hospital N=218 Patienten

6 Akute Brustschmerzen Häufigstes oder zumindestens zweithäufigstes Symptom in einer Internistischen Notfallaufnahme (1,3) USA (Survey 2004): ca. 6 Millionen Patienten pro Jahr (1) AMI / ca. doppelt so viele UA (2) CPU Mainz: 26.9% ACS (4) STEMI NSTEMI Trop. neg. UA 1 McCaig LF & Burt CW, Adv Data 2006; Rosamond W et al., Circulation 2007;115 3 Barish RA et al., J Healthc Qual 1997;19 4 Keller T et al., Clin Res Cardiol 2010;99 5 Sekhri N et al, HEART 2007;93 All Cause Mortality (5) N=8.762 Incident Angina vs Non Cardiac Chest Pain HR 2.59 ( )

7 CPU: Identifizierung von Risiko-Patienten - Bochum PTCA 12-Kanal-EKG (< 10 min nach Kontakt) hoch Strukturierter Fragebogen moderat / ich weiss nicht ACS möglich Stratefizierung anhand des EKGs, der Anamnese und des Beschwerdebildes niedrig Notfallaufnahme IMC (bekannte KHK Diabetes, typische Symptomatik, unklares EKG) Coro Coro pos. pos. 1. Labor (Trop./CK MB /D-Dimer) Rhythmus-Monitor für 6 h 2. Labor (Trop./CK MB ) 6h 2. EKG (gleiche Klebeelektroden) neg. C P U neg. Chest Pain Unit Ergometrie ggf. Stress-Echo neg. Interdizpl. Visitation Entlassung

8 CPU: Identifizierung von Niedrig-Risiko-Patienten - Prognose Koukkunen H et al., Eur Heart J 2004;25: V.a. ACS n=3.107 Niedrig-Risiko Entlassung < 24 h N=1.181 (davon 25% low risk ACS) Risiko-Gruppe Stationäre Behandlung N= Monate Follow-Up Mortalität 0.1%

9 CPU: Neue Biomarker heart-type fatty acid binding protein O Donoghue M et al., Circulation 2006;114:550-7 H-FABP: cytosolic transporter of long-chain acids in cardiomyocytes Vergleich zum Myoglobin: FABP konzentrierter in Cardiomyozyten, Myoglobin zweifach konzentriert in Skelettmuskelzellen Freisetzung: nach 2-3 h Ischämie CardioDetect R OPUS-TIMI-16, n=2.287 Pat. mit ACS Hazard Ratio (95% CI) Death/MI/CHF at 10 month p H-FABP > 8ng/ml 2.6 ( ) <0.001 Myoglobin > 107 ug/ml 2.2 ( ) 0.001

10 CPU: Neue Bildgebende Techniken 64-Zeilen CT Rubinshtein R et al., Circulation 2007;115: Pat. mit V.a. ACS (EKG und Labor nonclusive) MDCT Nachweis für MACE (major adverse cardiac events) Sensitivität 92% Spezifität 76% pos. predictive value 52% neg. predictive value 97%

11 CPU: Randomisierte Kontrollierte Studien Goodacre S et al., BMJ 2004 Akute Brustbeschwerden mit V.a. ACS n=972, single center (Sheffield) randomisiert 497 CPU, 493 routine care CPU Routine Care p Alter Jahre n.s. Notfall-Einweisung 30.3% 38.3% n.s. KH-Aufnahme 37% 54% <0.001 Health Utility Index Total Kosten Eng. Pfund n.s.

12 CPU: Randomisierte Kontrollierte Studien - ESCAPE Goodacre S et al., BMJ 2007 Multizentrisch, England 14 Klinken, 7 mit und ohne CPU, Patienten CPU keine CPU p Zunahme Brustschmerz patienten +16.0% +3.5% (Zuwachs andere Pat.) +5.8% +2.4% 0.08 Veränderte KH-Aufnahme bei Brustschmerzen durch CPU: Adjusted Odds Ratio (p=n.s.) Generelle KH-Aufnahmen, Beeinflussung durch CPU: Alle Aufnahmen Fälle/Tag (p<0.001) Notfall-Aufnahmen Fälle/Tag (p=0.001)

13 Daran denken Schmerzcharakteristik! (70% stechend, wandernd, zwischen den Schulterblättern, starke vegetative Begleitsymptome)

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15 Lungenembolie 0.12% in einer CPU (1) 1 Limkakeng AT et al., West J Emerg Med 2009

16 Wells Score zur Diagnose einer LE Kriterium Punkte Klinische Zeichen einer TBVT 3 Alternativdiagnose weniger wahrscheinlich 3 Herzfrequenz > 100/min 1.5 Immobilisation oder Operation < 4 Wochen 1.5 Anamnestisch LE oder TBVT 1.5 Hämoptyse (oder Synkope) 1 Bekannte Neoplasie < 2 LE weniger wahrscheinlich 2-6 moderate Wahrscheinlichkeit >6 hohe Wahrscheinlichkeit Wells PS et al., Ann Intern Med 1998;129:

17 Diagnostik und Therapie der Lungenembolie - Klinische Diagnose Lowenberg: Kompressionsschmerz bei seitenvergleichender Druckdifferenz von mehr als 20mmHg Klinische Zeichen bei TBVT

18 Diagnosekriterien Echokardiographie: Wandbewegungsstörungen Ausschluß Differentialdiagnosen: Aortendissektion (AI, PE, Dissekat AO-ascend.) Perikarderguß Lungenembolie

19 The true reason for the extinction of the dinosaurs

20 Ziele Identifizierung von kardialen Hoch-Risikopatienten - EKG innerhalb von 10 min nach Betreten der Notfallaufnahme - Festlegung einer Vortestwahrscheinlichkeit für ein ACS - Klinische Einschätzung typ. AP / instabile AP -verstärkte Einbindung von Kardiologen Beschleunigung von innerklinischen Abläufen - einfache Behandlungspfade - Zeitvorgaben für Abläufe - Optimierung von Schnittstellen (zentrale Rufnummern usw.) Identifizierung einer Niedrig-Risikogruppe mit dem Ziel einer vorzeitigen (< 12 h) Entlassung (ggf. auch zur Nachtzeit)

21 Unterkiefer 10% Hals 10% Rücken 10% linke Schulter 20% retrosternal 70% links thorakal 40% epigastrisch 20-30% linker Arm 30% Typische AP retrosternales Druck- oder Engegefühl unter körperlichem oder emotionalem Stress auftretend reversible in Ruhe oder nach Nitraten Atypische AP weist nur 2 der Kriterien auf Nicht-kardialer Thorax-Schmerz <1 Kriterium der typ. AP

22 Instabile Angina pectoris Neu aufgetretene AP oder akzelerierte AP AP in Ruhe innerhalb der letzten 4 Wochen AP innerhalb von 2 Wochen nach AMI

23 Differenzierung Kardialer / Nicht-Kardialer Burstschmerz KARDIAL EXTRA-KARDIAL Qualität Engeegefühl stechend, hell, Druckgefühl nadelstichartig Beklemmung Lokalisation retrosternal, links- variabel oder rechtssternal Ausstrahlung li Arm, epigastrisch, Hals zw. Schulterblätter Auslöser Physische/psychische Stress, Berührung Belastungen Lage und bewegungs- Kälte unabhängig postprandial Schlucken Dauer Minuten Sekunden, Stunden

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