Brustschmerz. Prof. Alois Sellmayer Facharzt für Allgemeinmedizin Internist, Angiologie

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1 Brustschmerz Prof. Alois Sellmayer Facharzt für Allgemeinmedizin Internist, Angiologie

2 Was erwartet Sie? Bedeutung Brustschmerz in der Allgemeinarzt-Praxis Diagnose und diagnostische Probleme Akutes Koronarsyndrom Soforttherapie Stabile KHK - allgemeinärztliches Vorgehen Funktionelle Herzbeschwerden

3 Fallbeispiel Anruf um 6:00 Uhr: benachbarter Patient (55-jähriger Mann), Hypertonie, Adipositas, Nikotinabusus: Seit 2 Stunden ziehender Schmerz retrosternal mit Ausstrahlung in den linken Arm. Unruhe und Vernichtungsgefühl. Körperliche Untersuchung: Blutdruck 125/80, Tachykardie (96 Schläge pro Minute), Kaltschweißigkeit. Atemfrequenz 14 pro Minute. Adipositas. Vorrangige Arbeitshypothese?

4 Fallbeispiel Vorrangige Arbeitshypothese? Akutes Koronarsyndrom

5 Brustschmerz in der Allgemeinpraxis DEGAM-Leitlinie Nr 15 vom März Leitlinien

6 Brustschmerz in der Allgemeinpraxis Neu aufgetretene Brustschmerzen: ca. 1% der Beratungsanlässe Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der hausärztlichen Versorgung stabile KHK 11% akutes Koronarsyndrom (ACS) 3,5% Brustwandsyndrom (BWS) 46% psychogene Ursachen 10% respiratorische Infekte 10% gastrointestinale Ursachen 6%

7 Differenzialdiagnosen häufigste: gefährlichste:?????? Brustschmerz AS 06/13

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11 Differenzialdiagnosen häufigste: Neuro-muskulo-skeletale Brustwandschmerzen Funktionelle Brustschmerzen Stabile KHK Bronchitis, Pneumonie Pleuritis, Pleurodynie Oesophagitis, Oesophagusspasmen Hypertensive Entgleisung Gynäkomastie Trauma Brustschmerz AS 06/13 gefährlichste: Akutes Koronarsyndrom (Myokardinfarkt, instabile Angina pektoris) Perikarditis Aortendissektion Lungenembolie (Spannungs-)Pneumothorax Oesophagusperforation

12 Marburger Herz Score Kriterien Marburger Herz Score (jeweils 1 Punkt) Alter/ Geschlecht (Männer 55 J. und Frauen 65 J.) bekannte vaskuläre Erkrankung Beschwerden belastungsabhängig Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache Punkte Wahrscheinlichkeit KHK 0-1 < 1 % sehr gering 2 5% gering 3 25% mittel % hoch Brustschmerz AS 06/13 DEGAM Leitlinie Brustschmerz

13 Problem für Arzt und Patient 1. Sorge Arzt: Übersehen eines abwendbar gefährlichen Verlaufs (AGV) 2. Angst Patient: Herzinfarkt 3. Keine Telefondiagnose 4. Hausbesuch oder Notarzt oder Praxis 5. Dringlichkeit der weiteren Diagnostik 6. Definitive diagnostische Sicherheit versus Fixierung z.b. einer Herzneurose Brustschmerz AS 06/13

14 Fallbeispiel Ein 42-jähriger Landwirt berichtet über einen vor 4 Stunden erstmalig, aber kurz und wiederholt auftretenden linksthorakalen Schmerz mit Ausstrahlung in Richtung Axilla. Zunahme bei Armelevation. Bisher keine Besserung der Symptomatik. Außer Nikotinabusus keine weiteren Risikofaktoren bekannt. In der körperlichen Untersuchung läßt sich der Schmerz durch Druck im Bereich der 3./4. Rippe in der MCL auslösen. RR 150/95; Herzfrequenz 84/Minute. Das EKG ist unauffällig. Brustschmerz AS 06/13

15 Fallbeispiel Vorrangige Arbeitshypothese: Muskulo-skeletales Syndrom Brustschmerz AS 06/13

16 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung Charakterisierung des Brustschmerzes: Lokalisation und Intensität des Schmerzes Dauer und Art des Schmerzes Bekanntheit des Schmerzes Provokation des Schmerzes Anamnese Vorerkrankungen, Medikamente, Familienanamnese

17 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung Abklärung einer vitalen Gefährdung: Allgemeinzustand Vitalparameter: Blutdruck, Herzfrequenz, peripherer Puls, Atemfrequenz, Temperatur Untersuchung von Thorax, Herz, Lunge, Gefäßen, Abdomen Bei hämodynamischer Instabilität (Schockindex) oder möglicher vitaler Gefährdung: => Notarztalarmierung

18 Fallbeispiel Ein 45-jähriger Patient ruft am Montag morgen um 7 Uhr an und bittet um einen dringenden Hausbesuch. Er habe seit 25 Minuten ihm unerklärliche Halsschmerzen. Auffallend unruhiger Eindruck. Schmerzen an der linken Halsseite und hinter dem Brustbein. Inspektion und Palpation der Rachen- und Halsregion unauffällig RR 110/80mm Hg, HF 48/min Arbeitshypothese? Diagnostisches Problem?

19 Fallbeispiel Gefährlichste Arbeitshypothese: akutes Koronarsyndrom Problem: Frühsymptomatik mit atypischen Beschwerden Brustschmerz AS 06/13

20 Diagnostische Probleme 1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund Frühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden: Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl) Abwendbar gefährlicher Verlauf Abwartendes Offenhalten Atypischer Verlauf Multimorbidität

21 Diagnostische Probleme 1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund Frühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden: Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl) Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern, kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal) Abwartendes Offenhalten Atypischer Verlauf Multimorbidität

22 Diagnostische Probleme 1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund Frühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden: Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl) Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern, kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal) Abwartendes Offenhalten (Beachtung der Differentialdiagnosen, Überwachung, Kontrolle sicherer Diagnostikparameter, Medikation) Atypischer Verlauf Multimorbidität

23 Diagnostische Probleme 1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund Frühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden: Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl) Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern, kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal) Abwartendes Offenhalten (Beachtung der Differentialdiagnosen, Überwachung, Kontrolle sicherer Diagnostikparameter, Medikation) Atypischer Verlauf (stiller Infarkt bei Diabetikern; Dyspnoe oder Übelkeit als alleinige Infarktzeichen vor allem bei Frauen) Multimorbidität Brustschmerz AS 06/13

24 Diagnostische Probleme 1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund Frühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden: Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl) Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern, kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal) Abwartendes Offenhalten (Beachtung der Differentialdiagnosen, Überwachung, Kontrolle sicherer Diagnostikparameter, Medikation) Atypischer Verlauf (stiller Infarkt bei Diabetikern; Dyspnoe oder Übelkeit als alleinige Infarktzeichen (vor allem bei Frauen)) Multimorbidität (Diabetes mellitus, Apoplex, Niereninsuffizienz)

25 Diagnostische Probleme 1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund Frühsymptomatik Abwendbar gefährlicher Verlauf Abwartendes Offenhalten Atypischer Verlauf Multimorbidität 2. Bei sicheren diagnostischen Befunden - zeitlicher Verlauf diagnostischer Testmethoden Troponin und Enzyme EKG Bildgebende Verfahren

26 Herzinfarkt sichere Diagnostik EKG kann über Stunden bei ST-Hebungsinfarkt negativ sein; Verlaufskontrolle bei typischer Klinik; Beobachtung bei Risikopatienten (im Zweifelsfall wie Infarkt behandeln) ohne ST-Hebungen bei Non-ST-Hebungsinfarkt (Troponin erhöht), instabiler Angina pectoris (Ischämiezeichen mit Progredienz)

27 Herzinfarkt sichere Diagnostik Enzyme (CK-MB, LDH) und Strukturmarker (Troponine) Parameter Anstiegsbeginn Maximum Normalisierung (h) (h) (d) Troponin T und I?? CK-MB?? LDH??

28 Herzinfarkt sichere Diagnostik Enzyme (CK-MB, LDH) und Strukturmarker (Troponine) Parameter Anstiegsbeginn Maximum Normalisierung (h) (h) (d) Troponin T und I 2* CK-MB LDH *bei Verwendung des hstroponin-tests

29 Hausärztliche Akutbehandlung bei V. a. Herzinfarkt Vitalparameter und funktionen sichern, Notarztalarmierung EKG- Monitorüberwachung - Defibrillationsbereitschaft "Verbale Sedierung" - Erklärung Aufklärung und parallel 0 2 -Zufuhr per Nasensonde (2-4 I 0 2 /min, Pulsoxymetrie)?? Venenzugang legen und offen halten - Keine i.m.-injektionen! evtl. Nitrate, z.b. 2 Hübe Nitrospray (RR systolisch >110 mm Hg) Heparin 5000 IE (oder NMH) und ASS (Aspisol) 500 mg i.v. Analgesie, z.b. Morphium 5 mg i.v. Betablocker bei ausreichendem RR (> 120) und HF über 60/min ggf. mit Vorsicht Sedierung, z.b. Diazepam 5 mg i.v.

30 Rationale Stufendiagnostik bei Verdacht auf KHK 1. Anamnese, Familienanamnese, Risikofaktoren (Risikorechner im Internet) 2. Körperliche Untersuchung (Aortenklappenstenose?) 3. Ruhe-EKG, Labor (v.a. Cholesterin incl. HDL/LDL, Triglyzeride, Kreatinin, Blutglukose) 4. Ergometrie (unbedingt Ausbelastung anstreben!) 5. ÜW Kardiologe (=> Echokardiographie, Stressecho, Myokardszintigraphie unter Belastung) 6. Koronarangiographie Brustschmerz AS 06/13

31 Hausärztliche Langzeitbetreuung bei KHK 1. Lebensstilmaßnahmen Nikotinverzicht, Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung, Bewegungstraining, Stressmanagement 2. Medikamentöse Einstellung weiterer Risikofaktoren Antihypertensiva, Antidiabetika 2. Spezifische Pharmakotherapie Thrombozytenaggregationshemmer, Statine, ß-Blocker, ACE-Hemmer; ggf. Nitrate, Ivabradin, Ranolazin 3. Verlaufskontrollen alle Risikofaktoren, EKG, Ergometrie 4. Koordination ÜW zum Kardiologen, Einweisung zur Koronarangiographie, Interventionsberatung Brustschmerz AS 06/13

32 Fallbeispiel Eine schlanke 43-jährige Patientin, drei Kinder, verheiratet, nicht berufstätig, mit Familie in Urlaub, klagt ich habe wieder meine Herzschmerzen. Schmerz links thorakal mit Ausstrahlung in linken Arm, nicht belastungsabhängig, eher in Ruhe auftretend und mit Angst verbunden. Außerdem berichtet sie über Panikattacken, Druckgefühl im Hals, Atemnot und Schlafstörungen. Körperlicher Untersuchungsbefund und EKG sind vollkommen unauffällig.

33 Fallbeispiel Vorrangige Arbeitshypothese: Panikattacke, Herzneurose

34 Hausärztliche Betreuung bei funktionellen Herzbeschwerden Synonyme: Herzneurose, Herzphobie, Herzangst Definition: Chronisch-rezidivierende Brustschmerzen ohne Nachweisbarkeit einer organischen Herzerkrankung Epidemiologie: 15% aller Patienten mit Herzschmerzen Sichere Ausschlussdiagnostik (ggf. Koronarangiographie) Aufklärung über die Harmlosigkeit Entspannungstechniken, körperliches Training Chronifizierung durch wiederholte Organdiagnostik bei Arztkonsultationen und Hospitalisierungen vermeiden Unötige Medikamenteneinnahmen vermeiden

35 Take-Home-Messages Thoraxschmerz in der Allgemeinpraxis nicht häufig, aber mit breitem Spektrum ursächlicher Erkrankungen ACS - sehr selten aber differentialdiagnostisch und therapeutisch extrem bedeutend Diagnostische Schwierigkeiten wegen atypischer oder früher Symptome und begrenzter Möglichkeiten Allgemeinärztliche Betreuung bei chronischer KHK zeigt Lotsen- und Koordinatorfunktion

36 Lernziele Thoraxschmerzen Vorkenntnisse: Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung bei Brustschmerzen Koronare Herzkrankheit Akuter Herzinfarkt Lernziele und Prüfungswissen: Häufigkeit von Brustschmerzen in der hausärztlichen Praxis Kenntnis der häufigsten und gefährlichsten Differenzialdiagnosen: Neuromuskuloskeletale Brustwandschmerzen, Funktionelle Brustschmerzen, KHK, Pneumonie, Pleuritis, Oesophagitis, Herpes Zoster, Herzinfarkt, Perikarditis, Dissezierendes Aortenaneurysma, Lungenembolie, Spannungspneumothorax Bedeutung von Brustschmerzen für Arzt und Patient Erkennen einer vitalen Gefährdung durch Anamnese und körperliche Untersuchung Diagnostische Unsicherheiten Erklärung der allgemeinmedizinischen Fachbegriffe Frühsymptomatik, Abwendbar Gefährlicher Verlauf, Abwartendes Offenhalten, atypischer Verlauf und Multimorbidität am Beispiel Herzinfarkt zeitlicher Verlauf diagnostischer Testmethoden harte Daten bei Herzinfarkt Hausärztliche Akutbehandlung des Herzinfarkts Rationale Stufendiagnostik in der hausärztlichen Praxis bei KHK Hausärztliche Langzeitbetreuung der KHK: Verhaltenskorrektur, Pharmakotherapie, Verlaufskontrollen und Koordination Hausärztliche Betreuung bei funktionellen Herzbeschwerden: Definition, Häufigkeit, Diagnostische und therapeutische Maßnahmen, Vermeidung einer Chronifizierung Literatur: DEGAM-Leitlinie Brustschmerz vom März 2011 UpToDate Version Januar 2011