Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin. Brustschmerzen: ein häufiges Symptom in der Allgemeinpraxis

Transkript

1 Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin Brustschmerzen: ein häufiges Symptom in der Allgemeinpraxis A. Sönnichsen

2 Diagnostisches Ziel in der Allgemeinmedizin: Überdiagnostik vermeiden keinen übersehen erhöhen der Prätestwahrscheinlichkeit für nachfolgende (fachärztliche) Diagnostik

3 Die Vierfeldertafel Krank Gesund Test positiv Richtig positiv Falsch positiv Alle Testpositiven Test Negativ Falsch negativ Richtig negativ Alle Testnegativen Alle Kranken Alle Gesunden Alle Untersuchten

4 Qualität eines diagnostischen Tests: hoher positiver prädiktiver Wert! Abhängig von: Sensitivität Spezifität Prätestwahrscheinlichkeit

5 Beispiel Thoraxschmerz

6 Das Problem: keinen übersehen Ernste Erkrankungen mit akutem Handlungsbedarf: Herzinfarkt akutes Koronarsyndrom Lungenembolie rupturiertes Aortenaneurysma Spannungspneumothorax

7 Auch hier: keinen übersehen Andere ernste Erkrankungen: stabile Angina pectoris / stabile KHK broncho-pleuro-pulmonale Erkrankungen gastrointestinale Erkrankungen neurologische Erkrankungen

8 Watchful Waiting statt Überdiagnostik Nicht ernste Erkrankungen: MKP Funktionelle Beschwerden ( Herzneurose ) vertebragene Beschwerden banale Traumata Roemheld-Syndrom

9 Was schafft die Barfußmedizin? % mit relevanter KHK Prävalenz Selbsteinweiser vom HA eingewiesen vom NA eingewiesen letztendlich koronarangiographiert

10 Anamnese: Was sagen die Studien Kardiologische Notaufnahme: Prävalenz 22 % Symptom Sensitivität Spezifität Pos. prädikt. Wert linksthorakaler Dauerschmerz Neg. prädikt. Wert ,42 0,83 Thorakales Engegefühl ,40 0,75 Plötzlicher Beginn des linksseitigen Thoraxschmerzes Frühere ähnliche Episoden ,36 0, ,34 0,61

11 Diagnostische Aussagekraft eines Symptoms Beispiel Thorakales Engegefühl Sensitivität 77% Spezifität 36%

12 Brustschmerz, Thorakale Enge, und KHK: Prätestwahrscheinlichkeit 8% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? KHK keine KHK Thorakale Enge ,5% Keine thorakale Enge ,8% 8/92%

13 Wie hoch ist der Gewinn an diagnostischer Sicherheit? 9,5% 94,8% Im positiven Fall? 1,5% Im negativen Fall? 2,8% 8/92%

14 Fazit: Ein einzelnes anamnestisches Merkmal hat nur geringe diagnostische Aussagekraft. Nur durch eine Kette von anamnestischen Merkmalen, Risikofaktoren und einfachen Untersuchungsbefunden wird die diagnostische Sicherheit gesteigert.

15 Was schafft der Hausarzt mit Anamnese und Befund? Die hausärztliche Posttestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Angina pectoris/khk bei einem Patienten mit Brustschmerzen beträgt: Etwa 30%

16 Marburg-Chest-Pain-Score Merkmal Score-Punkte Alter > 54 bei Männern und > 64 bei Frauen 1 Bekannte kardiovaskuläre Erkrankung 1 belastungsabhängige Schmerzzunahme 1 Patient hält die Beschwerden für kardial 1 Schmerz nicht durch Palpation auslösbar 1 Sox et al. AmJMed 1990 Minimale Punktzahl: 0 Punkte Maximale Punktzahl: 5 Punkte Bösner et al. CMAJ 2010; 182:1295

17 Marburg-Chest-Pain-Score Cut-off Sensitivität Spezifität ab 1 P. positiv 100,0 8,0 ab 2 P. positiv 98,8 46,0 ab 3 P. positiv 87,1 80,8 ab 4 P. positiv 52,9 95,9 ab 5 P. positiv 10,6 99,8 Sox et al. AmJMed 1990 Bösner et al. CMAJ 2010; 182:1295

18 Marburg-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 8% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? Sensitivität 100%; Spezifität 8,0% KHK keine KHK positiver Test: Marburg-Score 1-5 negativer Test: Marburg-Score ,6% 100% 8/92%

19 Marburg-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 8% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? Sensitivität 98,8%; Spezifität 46,0% KHK keine KHK positiver Test: Marburg-Score 2-5 negativer Test: Marburg-Score ,7% 99,8% 8/92%

20 Marburg-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 8% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? Sensitivität 87,1%; Spezifität 80,8% KHK keine KHK positiver Test: Marburg-Score 3-5 negativer Test: Marburg-Score ,3% 98,7% 8/92%

21 Marburg-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 8% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? Sensitivität 52,9%; Spezifität 95,9% KHK keine KHK positiver Test: Marburg-Score 4-5 negativer Test: Marburg-Score ,9% 95,9% 8/92%

22 Marburg-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 8% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? Sensitivität 10,6%; Spezifität 99,8% KHK keine KHK positiver Test: Marburg-Score 5 negativer Test: Marburg-Score ,0% 92,7% 8/92%

23 Marburg-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 8% Posttestwahrscheinlichkeit in Abhängigkeit vom Score Cut-off-Punkte PPV NPV Marburg-Score 1 8,6% 100,0% Marburg-Score 2 13,7% 99,8% Marburg-Score 3 28,3% 98,7% Marburg-Score 4 52,9% 95,9% Marburg-Score 5 80,0% 92,7%

24 Diagnostischer Wert der Ergometrie Alle Thoraxschmerzpatienten werden ergometriert: Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 8% Ergometrie pathologisch KHK keine KHK ,4% Ergometrie normal ,1% /92%

25 Diagnostischer Wert der Ergometrie Thoraxschmerzpatienten mit Marburg-Score 0-2 werden ergometriert, wenn der Hausarzt die Anamnese als positiv wertet Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 30% Ergometrie pathologisch KHK keine KHK ,7% Ergometrie normal ,3% /70%

26 Patienten mit hoher KHK-Wahrscheinlichkeit (Marburg-Score 3-5) werden ergometriert Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 60% Ergometrie pathologisch Diagnostischer Wert der Ergometrie KHK keine KHK ,7% Ergometrie normal ,5% /40%

27 Fazit das wichtigste ist die sorgfältig erhobene Anamnese anschließend rationale Stufendiagnostik unter Berücksichtigung der Konsequenzen Marburg-Score 4-5 PPV > 60% Coronarangiographie Pat. mit Brustschmerz Hausärztliche Anamnese positiv PPV = 30% Hausärztliche Anamnese negativ, Marburg-Score 0-1 NPV > 99% Marburg-Score 2-3 PPV = 10-30% keine weitere Diagnostik, watchful waiting Ergometrie positiv PPV > 50% Ergometrie negativ NPV = 80-90%