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1 Akuter Brustschmerz Acute Chest Pain Christian Gmür Notfallzentrum, Klinik Hirslanden Zürich Zusammenfassung: Akuter Brustschmerz ist in der hausärztlichen wie auch auf Notfallstationen ein häufiger Konsultationsgrund. Mithilfe von Anamnese, körperlicher Untersuchung, EKG, Labor und neu entwickelten Risiko-Scores können potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen und Risikopatienten frühzeitig erkannt, schnell und kosteneffizient behandelt werden. Neue Biomarker und deren Kombination mit Risiko-Scores können den negativ-prädiktiven Wert zum Ausschluss gewisser Krankheiten erhöhen. Schlüsselwörter: Brustschmerz - Thoraxsschmerz - Risiko-Score Abstract: Acute chest pain is a frequent consultation reason in general practice as well as in emergency departments. With the help of history, physical examination, ECG, laboratory and newly developed risk scores, potentially life-threatening diseases and high-risk patients may be detected and treated early, quickly and cost-effectively. New biomarkers and their combination with risk scores can increase the negative predictive value to exclude certain diseases. Key words: acute chest pain - thoracic pain - clinical prediction rate Rösumö: La douleur thoracique aiguä est une raison frequente de consultation en mädecine gänärale ainsi que dans les services d'urgence. Avec l'aide de l'anamnöse, l'examen clinique, de l'ecg, du laboratoire et des scores de risque nouvellement däveloppes, les maladies potentiellement mortelles et les patients ä haut risque peuvent ätre identifiös töt et traitäs rapidement et efficacement. Des nouveaux biomarqueurs et ceur combinaison avec des scores de risque peuvent augmenter la valeur prädictive negative pour exclure certaines maladies. Mots-clös: douleur thoracique aiguä - scores de risque Einleitung Akuter Brustschmerz ist sowohl in der hausärztlichen wie auch auf Notfallstationen ein häufiger Konsultationsgrund. Da ursächlich potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen infrage kommen, wird bei diesen Patienten sehr häufig zeitaufwändige und teure Diagnostik zu deren Ausschluss durchgeführt. Mithilfe von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Erfahrung und Risikoeinschätzung können durch Bestimmen der Vortestwahrscheinlichkeit die notwendigen Zusatzabklärungen effizient und kostengünstig getätigt werden. Der folgende Artikel soll einen Überblick über die wichtigsten Ursachen von Brustschmerzen verschaffen und darüber, wie diese optimal abgeklärt werden können. Epidemiologie 1-3 % aller Hausarztbesuche und ca. 10 % der Notfallstation-Konsultationen finden wegen Thoraxschmerzen statt [1-3]. Die Angaben über die Häufigkeiten der verschiedenen Ursachen variieren je nach Zusammensetzung des Krankenguts, das sich zwischen Arztpraxis, Ambulatorium und Notfallstation unterscheidet (Tab. 1) [4]. Ausschnitt Seite: 1/7

2 Tabelle 1. Ursache für Brustschmerzen: Vergleich der Häufigkeit in der ärztlichen mit der Notfallstation [4] Tabelle 3. Mögliche Ursachen des Brustschmerzes [6] Ärztliche Notfallstation 1. Ursachen mit hoher Relevanz für die hausärztliche Herzkrankheiten gesamt ca.15% ca. 50% Instabile Angina pectoris, ca.2% 30-40% Myokardinfarkt Gastroösophageale Erkrankungen 10-19% 2-20% Muskuloskelettale Pathologie 29-36% 7-15% Funktionell, psychosomatisch 8-17% ca.9% 9 % Unbekannt, keine Diagnose 2-80% ca.12% Im Artikel verwendete Abkürzungen: ACS Akutes Koronarsyndrom AP Angina pectoris COPD Chronisch-obstruktive pulmonale Erkrankung CPR Clinical Prediction Rule Rute DGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familien-Medizin HS Troponin High sensitive troponin KHK Koronare Herzkrankheit LE Lungenembolie NonSTEMI Non-ST-elevation myocardial infarction TIMI Risk Score Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score Tabelle 2. Diagnosen von 1212 Patienten mit Brustschmerzen beim Hausarzt [5] Diagnose N % Brustwandsyndrom ,6 KHK (stabile AP) ,1 Psychogene Störungen 115 9,5 Infekte der oberen Atemwege 98 8,1 Hypertonie 48 4 Akutes Koronarsyndrom 44 3,6 Gastroösophagealer Reflux 42 3,5 Trauma 39 3,2 Benigne Magenerkrankung 26 2,1 Pneumonie 25 2,1 COPD/Asthma 23 1,9 Andere 52 4,3 Brustwandsyndrom KHK (stabile AP) Psychogene Störungen (depressive, somatoforme oder Angststörungen) Respiratorische Infekte einschliesslich Pleuritis Akutes Koronarsyndrom (ACS) Gastrointestinale/ösophageale Ursachen (Refluxkrankheit, ösophageale Motilitätsstörungen,viszerale Hypersensitivität) 2. Ursachen mit geringer Relevanz für die hausärztliche Extrakardiale Ursachen, die zu Verstärkung/Demaskierung einer kardialen Ischämie führen, z.b. Anämie, Infektion, Fieber, Hypotonie Tachyarrhythmie,Thyreotoxikose, Hypoxie bei Ateminsuffizienz, Hypertonie, Schlafapnoesyndrom Klappenvitien (Aortenstenose, Mitralinsuffizienz Hypertrophe Kardiomyopathie COPD, Asthma Lungenembolie Cholezystitis Gastritis Peptisches Ulkus Verdon et al. haben 2001 in einer Untersuchung bei Schweizer Hausärzten bei 672 von (2,7%) Hausarztbesuchen Brustschmerzen als Grund für die Konsultation gefunden. In fast 50 % (327) der Fälle wurde als Ätiologie «muskuloskelettal» angegeben. Kardiovaskuläre Krankheiten wurden als zweithäufigste Ätiologie (16,1%) der Thoraxschmerzen vermutet, gefolgt von psychogenen (11,5%), pulmonalen (10,3%), gastrointestinalen (8,2%) und anderen Ursachen (2,2%) [2]. Ähnliche Daten konnten in Deutschland erhoben werden. In einer Untersuchung von 1212 Hausarztpatienten waren mehr als zwei Drittel der Brustschmerzen muskuloskelettal bedingt (46,6 %), 11,1% durch eine stabile Angina pectoris verursacht, 9,5% psychogener Ätiologie oder aufgrund von Infekten der oberen Atemwege aufgetreten (Tab. 2) [5]. Ausschnitt Seite: 2/7

3 Tabelle4. 4. Variablen (Anamnese und Untersuchungsbefund) mit signifikanter diagnostischer Aussagekraft für eine koronare Herzkrankheit bei Brustschmerzpatienten in der allgemeinmedizinischen Grundversorgung [6] Marburger Studie Lausanner Studie Geschlecht und Alter (Männer >55 Geschlecht und Alter (Männer >55 und Frauen >65 Jahre) und Frauen >65 Jahre) Bekannte vaskuläre Erkrankung Bekannte kardiovaskuläre Erkrankung Bekannte Herzinsuffizienz Schmerzdauer zwischen 1 und 60 Minuten geringer Relevanz für die hausärztliche [6]. Tabelle 5. Marburger Herz-Score (adaptiert von: marburg.degb20/allgprmed/forschung/projekte/mhs/mhs-intro.html) marburg.de/fb20/allgprmed/forschung/projekte/mhs/mhs-intro.html) Kriterium Punktzahl Geschlecht und Alter (Männer >55J., Frauen >65J.) 1 Bekannte vaskuläre Erkrankung 1 Beschwerden sind belastungsabhängig 1 Schmerzen sind durch Palpitation nicht reproduzierbar 1 Patient vermutet, dass der Schmerz vom Herzen kommt 1 Bekannter Diabetes mellitus Substernaler Schmerz Interpretation der Summe des Scores: Zunahme der Beschwerden bei Belastung Keine Druckempfindlichkeit/ Schmerz nicht durch Palpitation reproduzierbar Zunahme der Beschwerden bei Belastung Keine Druckempfindlichkeit/ Schmerz nicht durch Palpitation reproduzierbar 0-2 Punkte Niedrige Wahrscheinlichkeit einer KHK 3 Punkte Mittlere Wahrscheinlichkeit einer KHK 4-5 Punkte Hohe Wahrscheinlichkeit einer KHK Der Patient vermutet, dass der Schmerz vom Herz kommt Kein stechender Schmerz Kein Husten Ursache von Brustschmerzen Die Differenzialdiagnose von Brustschmerzen ist breit. Sie können von der sehr seltenen Aortendissektion verursacht sein, der Krankheit mit der höchsten Letalität, oder nur im Rahmen einer relativ harmlosen Panikattacke auftreten. Sämtliche Organpathologien des Thorax und des Oberbauchs können Brustschmerzen auslösen. Wichtig ist, dass man sich bewusst ist, welche Relevanz die verschiedenen Krankheiten für die Institution hat, in der man arbeitet. In einer Hausarztpraxis kommt eine Aortendissektion noch viel seltener vor als auf einer Notfallstation. Extrakardiale Gründe für Brustschmerzen sind auf einer Notfallstation deutlich häufiger als in der Hausarztpraxis. Deshalb ist es sinnvoll, dass gewisse Untersuchungen in der Hausarztpraxis nicht durchgeführt oder an andere Institutionen, beispielsweise an eine Notfallstation, delegiert werden. Tabelle 3 zeigt eine Zusammenstellung von Differenzialdiagnosen eines Thoraxschmerzes mit hoher und mit Tabelle 6. HEART-Score [8] Anamnese Starker Verdacht 2 Mittlerer Verdacht 1 Leichter oder kein Verdacht 0 EKG Signifikante ST-Depression 2 Unspezifische Repolarisationsstörung 1 Normal 0 Alter >65 Jahre 2 >45-65 Jahre 1 <45 Jahre 0 Risikofaktoren >3 Risikofaktoren oder Atherosklerose 2 in der Anamnese 1 or 2 Risikofaktoren 1 Keine Risikofaktoren bekannt 0 Troponin >3x normales Limit 2 >1-3x normales Limit 1 <normales Limit 0 Total Ausschnitt Seite: 3/7

4 Risikostratifizierung «Das Ziel der initialen Evaluation eines Patienten mit potenziellem ACS im ambulanten Setting hat sich geändert von direkter Diagnosestellung zu Risikostratifizierung» [6]. Die Forderung nach maximaler Sicherheit, das heisst, Untersuchungen mit hoher Sensitivität durchzuführen, um möglichst wenig potenziell lebensgefährliche Erkrankungen (z.b. ACS, LE, Aortendissektion) zu verpassen, verursacht bei Haus- und Notfallärzten bei diesen Krankheiten mit niedriger Prävalenz in der Grundversorgung immer wieder ein Dilemma. Man darf nichts verpassen, sollte aber Überdiagnostik vermeiden, die zu erheblicher Belastung des Gesundheitssystems führt, insbesondere der Notfallstationen. Zudem erhöht sich die psychische und physische Morbidität durch unnötige Untersuchungen und durch Zufallsbefunde ohne klinische Relevanz, die per se belastend sind oder weiter abgeklärt werden müssen. Um entscheiden zu können, welche Zusatzuntersuchungen zum Ausschluss von lebensbedrohlichen Krankheiten notwendig sind, muss initial mithilfe der Vortestwahrscheinlichkeit für eine gewisse Krankheit eine Risikostratifizierung durchgeführt werden. Key messages Akuter Brustschmerz ist in der hausärztlichen wie auch auf Notfallstationen ein häufiger Konsultationsgrund. Mithilfe von Anamnese, körperlicher Untersuchung, EKG, Labor und neu entwickelten Risiko-Scores können potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen und Risikopatienten frühzeitig erkannt und schnell und kosteneffizient behandelt werden. Neue Biomarker und deren Kombination mit Risiko- Scores können den negativ-prädiktiven Wert zum Ausschluss einer Krankheit erhöhen. Lernfragen 1. Was ist die wichtigste Handlung bei der Ersteinschätzung eines Thoraxschmerzes? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Bestimmung der CK, CKMB b) EKG c) Troponin-Schnelltest d) Anamnese und körperliche Untersuchung 2. Welche Parameter haben eine signifikante diagnostische Aussagekraft für eine koronare Herzkrankheit bei Brustschmerzpatienten in der allgemeinmedizinischen Grundversorgung? (Mehrfachauswahl, mehrere richtige Antworten) a) Zunahme der Beschwerden bei Belastung b) Nitroglyzerin-sensible Thoraxschmerzen c) Diabetes mellitus d) Geschlecht und Alter (Männer >55 und Frauen >65 Jahre) e) Kein stechender Schmerz 3. Welche Scores können die Beurteilung von Brustschmerzen unterstützen? (Mehrfachauswahl, mehrere richtige Antworten) a) Marburger Herz-Score b) Geneva-Scoring-System c) BMI d) HEART-Score e) NYHA-Klassifikation Anamnese und körperliche Untersuchung Im Zentrum der initialen Beurteilung stehen nach wie vor eine gezielte Anamnese und die körperliche Untersuchung. «Das Vorliegen oder das Fehlen einzelner kardialer Risikofaktoren ändert die Wahrscheinlichkeit einer KHK als Ursache der aktuellen Schmerzen nur wenig. Die Werte für die positive Likelihood Ratio liegen mit Ausnahme des Diabetes mellitus zwischen 1 und 2, die für die negativen Likelihood Ratios zwischen 0,5 und 1. Besonders gering ist die Aussagekraft kardialer Risikofaktoren bezüglich einer akuten Ischämie» [6]. Das Gleiche gilt für den Nitroglyzerin-sensiblen Thoraxschmerz [7]. In zwei Studien in der Schweiz und in Deutschland wurden bei fast 1900 Patienten Variablen (Anamnese und Untersuchungsbefunde) mit signifikanter diagnostischer Aussagekraft für eine koronare Herzkrankheit bei Brustschmerzpatienten identifiziert (Tab. 4). Ausschnitt Seite: 4/7

5 Patienten mit Verdacht auf ACS Standardprozess Standard CPU: Serial ctn, EKG, weitere Therapie gemäss Guidelines Initial Troponinnegativ Experimenteller Prozess mit Copeptin (von der initialen Blutentnahme) Copeptin-positiv (?10 (210 pmol/l) Standardtherapie Copeptin-negativ (<10 pmol/0 Entlassung Abbildung 1. BIC-8-Studien-Design -Design (Instant early rule-out using cardiac troponin and copeptin in low to intermediate risk patients with suspected ACS) [9]. Abk.: ACS=akutes Koronarsyndrom; CPU =Chest pain unit; ctn=kardiales Troponin. Risiko-Scores Scores und technische Untersuchungen (EKG, Labor, Röntgen) helfen, die Vortestwahrscheinlichkeit genauer abzuschätzen. Bösner et al. entwickelten aus ihren Daten den Marburger Herz-Score, der in der prospektiven Validierung bei einem Cut-off-Wert von 52 in der ROC-Kurve eine AUC von 0,90 (95% CI 0,87-0,93) aufwies. Der für den Alltag relevante negativ-prädiktive Wert betrug 97,7% (CI 96,4-99,1). Das heisst, bei einem Marburger Herz-Score von 52 kann man mit 97,7% Wahrscheinlichkeit eine KHK als Ursache der Brustschmerzen ausschliessen (Tab. 5) [5]. In Notfallstationen, die im Vergleich zu Grundversorgerpraxen eine höhere Prävalenz von lebensbedrohlichen Erkrankungen aufweisen, liegt der Fokus der Risikostratifizierung vor allem im Erkennen von Patienten mit hohem Komplikationsrisiko. Bereits etablierte Werkzeuge zur Abschätzung von Komplikationen für das ACS sind der TIMI-Risk- und der GRACE-Score. Der HEART- Score wurde 2013 in einer prospektiven Studie validiert, die nicht nur Patienten mit einem ACS einschloss, sondern alle Notfallpatienten mit Brustschmerzen (Tab. 6) [8]. Vorteile des HEART-Scores im Vergleich zum TIMI oder GRACE-Score ist die einfache Handhabung, was zentral ist, damit der Score auch im Alltag verwendet wird. Wahrscheinlichkeits-Scores für venöse Thromboembolien wie das WELLS- oder das Geneva-Scoring-System sind seit Langem bekannt und werden vor allem auf Notfallstationen standardmässig eingesetzt und kontinuierlich verbessert. Ausschnitt Seite: 5/7

6 Ersteindruck Biomarker Zeichen für Schock JA JA Anamnese, Status, Risikoeinschätzung (Marburger-, HEART-, WELL-Score) Mitt eres oder hohes Risiko für für - JA EKG KHK, MACE, LE EKG Ischämitypische EKG Veränderung Intermediate intermediate/hoher Marburger-/HEART-Score 4, Suche nach anderen Ursachen: Muskuloskelettal, Pulmonal, Gastrointestinal, Psychogen Sofortige Hospitalisierung evtl. mit Notarztbegleitung Ischämitypische EKG Veränderung Intermediate/hoher Marburger-/HEART-Score Ambulante kardiale Diagnostik Abbildung 2. Diagnostische Vorgehensweise bei Patienten mit Brustschmerz. Biomarker können helfen, die Risikostratifizierung zu verbessern, die Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder mit grosser Wahrscheinlichkeit auszuschliessen. Zum schnellen Ausschluss eines ACS hat das seit 2012 zur Verfügung stehende HS-Troponin das klassische Troponin praktisch verdrängt [9]. Eine aktuelle Schweizer Studie von Reichlin et al. validierte ein Einstundenprotokoll, womit mittels sequenzieller HS-Troponin-Bestimmung ein Myokardinfarkt ausgeschlossen oder festgestellt werden kann [10]. Bereits gibt es erste Hinweise, dass auch ein negatives HS-Troponin bei Eintritt einen genügend hohen negativ-prädiktiven Wert liefert. Ein neues Konzept mit Kombination von Troponin mit Copeptin, einem Prohormon von Vasopressin (Antidiuretisches Hormon) und Surrogatmarker von endogenem Stress, soll den negativ-prädiktiven Wert für ein ACS noch erhöhen. In der BIC-8-Studie konnte gezeigt werden, dass bei negativem Copeptin (10 pmo1/1) und negativem Troponin bei Eintritt bei Patienten mit einem niedrigen oder intermediären Risiko ein Non-STEMI ausgeschlossen werden kann (Abb. 1) [10,11]. Schon länger werden bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit D-Dimer-Bestimmungen zum Ausschluss von thromboembolischen Ereignissen gebraucht. Neue diagnostische Strategien, wo mithilfe von Scores die Vortestwahrscheinlichkeit (CPR) bestimmt und mit den D- Dimeren kombiniert wird, ermöglichen einen effizienten und sicheren Ausschluss einer Lungenembolie bei niedriger wie auch bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit [12-14]. Ausschnitt Seite: 6/7

7 Bibliografie 1. Nilsson S, Scheike M, Engblom D, et al.: Chest pain and ischaemic heart disease in primary care. Br J Gen Pract 2003; 53: Verdon F, Herzig L, Burnand B, et al.: Chest pain in daily practice: occurrence, causes and management. Swiss Med Wkly 2008; 138: Goodacre S, Cross E, Lewis C, et al.: Effectiveness and safety of chest pain assessment to prevent emergency admissions: ES- CAPE cluster randomised trial. BMJ 2007; 335: Diethelm M: Brustschmerz - nicht vom Herz. Schweiz Med Forum 2005; 5: Bösner S, Becker A, Haasenritter J, et al.: Chestpain in primary care: Epidemiology and pre- work -up probabilities. Eur J Gen Pract 2009; 15: DEGAM-Leitlinie Nr. 15, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Stand Januar 2011, AWMF- Register Nr. 053/ Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-53-Leitlinien/LL-15_ Langfassung_Brustschmerz.pdf Letzter Zugriff: Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, et al.: Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003; 139: Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al.: A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol 2013; 168: Möckel M, Lindahl B, et al.: Biomarkers in Cardiology-8 Study (BIG-8). European Society of Cardiology. org/congresses-&-events/congress-resources/esc-congress-365. Letzter Zugriff: Reichlin T Twerenbold R, Wildi K, et Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a high-sensitivity cardiac troponin T assay. CMAJ 2015; 187: E Mueller C: Biomarkers an acute coronary syndromes: an update. Eur Heart J 2014; 35: Gupta R, Kakarla R, Kirshenbaum K, Tapson V: D-Dimers and efficacy of clinical risk estimation algorithms: sensitivity in evaluation of acute pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV, et al.: VIDAS D- dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism - A systematic review of management outcome studies.thromb Haemost 2009: 101: Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and metaanalysis.j Thromb Haemost 2010; 8: Dr. med. Christian Gmür Notfallzentrum Klinik Hirslanden Witellikerstrasse Zürich christian.gmuer@hirslanden.ch puls (p pun (q '(e puls (5 pun (p '(0.(e 7 15! (P uap nz ueponquv Manuskript eingereicht: Manuskript angenommen: Interessenskonflikte: Der Autor erklärt, dass kein Interessenskonflikt besteht. Ausschnitt Seite: 7/7