Das EKG bei Infarkt und reversibler Ischämie

Transkript

1 Fortbildung der Medizinische Klinik und Poliklinik II Universität Bonn Mittwoch, den 23. Mai 2007 Das EKG bei Infarkt und reversibler Ischämie Klaus v. Olshausen III. Medizinische Abteilung Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und Intensivmedizin Asklepios Klinik Altona Hamburg

2 Nächtliche Angina pectoris bei bekannter KHK 1 s Patient H.C. * Notaufnahme AK Altona 24. April :38 Uhr

3 EKG rund 3 Stunden später, beschwerdefrei, keine PCI 1 s HF 64/min Patient H.C. 24. April Uhr

4 Hauptstamm Li. Herzkatheter Koronarangiographie am nächsten Morgen, 25. April 2007

5 Hochgradige Hauptstammstenose EKG während Angina-freien Perioden häufig normal, deshalb unbedingt Registrierung während eines Angina Anfalls ST-Elevation in Abl. avr >> Abl. V 1 Kräftige ST-Strecken Senkung in 6-8 Ableitungen Bei Angina pectoris ST-Strecken-Senkung am häufigsten in Abl. V 3 V 5.

6 Pt. mit Hauptstammstenose, unmittelbar vor ACVB-Operation 1 s HF 65/min Patient H.C. 25. April :23 Uhr

7 I V1 II V2 1 s III V3 avr V4 avl V5 avf V6 AK Altona jähriger Patient mit hochgradiger Hauptstammstenose während A.p. Anfall

8 1 s EKG AK Altona HF 71/min 23. Mai 2006, 4.35 Uhr 36jähriger nicht beschwerdefreier, schwarzer Patient: Verlegung aus einem auswärtigen KH zur PCI bei Verdacht auf akuten ST-Hebungsinfarkt, Troponin neg..

9 I V1 II V2 III V3 avr V4 avl avf 1 s V5 V6 38jähriger türkischer Patient, ungepflegte art. Hypertonie III, Kreatinin 4.8 mg%

10 Reversible Ischämie Dynamischer Vorgang mit Symptomatik!! Während der Ischämie deszendierende oder horizontale ST-Strecken-Senkungen mit präterminal negativer T-Welle Wenn klinisch möglich: 2 EKG zu verschiedenen Zeiten (Hausarzt!) Troponin allenfalls gering positiv, CK und CK-MB meist negativ Ohne Symptomatik viel eher Linksherzschädigung, Druck- und Volumenbelastung!

11 I V1 II V2 1 s III V3 avr V4 avl avf Ausgedehnter Vorderwandinfarkt V5 Verschluß vor dem ersten Diagonalast ST-Elevation in Abl. I, avl, V1 bis V6 Q-Zacken keine Kontraindikation V6 für PCI

12 Einschätzung des Vorderwandinfarktes Summe aller ST-Hebungen in V 1 V 6 > 12 mm ausgedehnter Infarkt < 12 mm moderater Infarkt Verschluss vor dem ersten septalen und diagonalen Ast: ST-Hebung in avl und avr, ST- Senkung in II, II, avf; ST-Hebung in V 1 > 2mm Verschluss vor dem ersten Diagonalast: ST-Hebung in avl, ST-Senkung in III, Isolektrische in II

13 Prox. RIA-Verschluß vor dem ersten septalen und diagonalen Ast Akuter Schmerzanfall 4 h nach Thrombolyse 3 d nach Thrombolyse

14 1 s Akuter Verschluss des ersten Diagonalastes des R. interventricularis anterior: Lateralinfarkt (selten) ST-Elevation in I und avl, ST-Senkung in III und avf

15 Vorn absteigender Ast R. interventricularis anterior Lateralinfarkt R. circumflexus Posteriorer Infarkt Rechte HK-Arterie Hinterwandinfarkt

16 I II III V1 V2 V3 avr V4 avl V5 avf V6 Alleiniger Septuminfarkt (Verschluss eines kräftigen Septalastes des RIA) ST-Strecken-Elevation in V2-V3 Extrem selten, im EKG oft nicht zu erkennen

17 Vorn absteigender Ast R. interventricularis anterior Septuminfarkt R. circumflexus Rechte HK-Arterie Hinterwandinfarkt

18 Wellens-Syndrom Spezielle Form des akuten Koronarsyndroms (ACS) früher nichttransmuraler Infarkt Vorausgegangene Angina pectoris Progressive, symmetrische, tiefe T-Inversion in Abl. V 2 bis V 3 (V 4-5 ) während schmerzfreier Perioden ( koronares T ) Troponin meist positiv, CK gering oder nicht erhöht Geringe / keine ST-Elevation (< 1 mm) Kein präkordialer R-Verlust

19 1 s EKG bei Aufnahme, AK Harburg Anruf aus dem AK Harburg: Patient H.H. 13. März Uhr, beschwerdefrei aufgenommen. Vor 3 Std. erhebliche Angina pectoris.

20 Hochgradige Stenose des R. interventricularis anterior RIA Vor PCI Nach PCI AK Harburg 13. März Uhr

21 1 s AK Altona

22 I V1 II V2 III avr avl V3 V4 V5 1 s avf V6

23 Wellens-Syndrom Spezielle Form des akuten Koronarsyndroms (ACS) Bei Einlieferung vor 6 h Angina beschwerdefrei am folgenden Tag Erneute Angina pectoris Wiederaufrichten des koronaren T s während eines erneuten Angina pectoris Anfalls

24 EKG AKA Aufnahme 55jähriger Patient, V. a. akutes Koronarsyndrom, bei Aufnahme Linksschenkelblock, Nicht ganz typische Angina pectoris, Troponin negativ. Aufnahme Uhr

25 I II V1 V2 III V3 avr V4 avl 1 s V5 avf V6 EKG im Verlauf , Uhr, also 3,5 Std. später

26 I V1 II V2 III avr 1 s V3 V4 avl V5 avf V Hanse-Marathon Uhr Ein österreichischer 43jähriger Marathonläufer bricht 50 m vor dem Ziel zusammen. Erfolgreiche Laien-Reanimation mittels AED. Einlieferung in die Asklepios-Klinik Altona

27 Vorderwandinfarkt und erworbener Rechtsschenkelblock ST-Strecken-Hebung in Abl. V 2 V 5 Q-Zacke (qr-zacke) in Abl. V 1 V 4, evtl in Abl. I, avl ; biphasischer, nicht triphasicher QRS-Komplex Verlust der R-Zacke über der Vorderwand Bei Rechtsschenkelblock Infarktdiagnostik ohne weiteres möglich.

28 I V1 II V2 III V3 avr V4 avl 1 s V5 avf V6 EKG des Marathonläufers 3 Tage später nach Rekanalisation und Stent-Versorgung des RIA.

29 I V1 II V2 III V3 avr 1 s V4 avl V5 avf V6

30 Vorderwandinfarkt und Linksschenkelblock LSB kann bei Vorder- und Hinterwandinfarkt auftreten Prognostisch sehr ungünstiges Zeichen, großes Infarktareal Der LSB erschwert die Diagnose eines Infarktes, deshalb ist der (neu aufgetretene) LSB bei symptomatischen Patienten immer eine Indikation zur Koronarangiographie. Wichtigstes Kennzeichen eines akuten VWI bei LSB: ST-Strecken-Hebung in Abl. V 2 V 5

31 1 s AK Altona 24. April :20 Uhr HF = 44/min

32 Einschätzung des Hinterwandinfarktes Summe aller ST-Hebungen in II, III und avf > 7 mm ausgedehnter Infarkt < 7 mm moderater Infarkt ST-Hebung III > II und ST-Senkung in I, avl: RCA verschlossen, eher Rechtsversorger ST-Hebung II > III und ST-Senkung in V 1 V 3 : RCx verschlossen, eher Linksversorger

33 1 s Bei jedem Hinterwandinfarkt Registrierung der Ableitung V r4!

34 Ableitung V r4 bei Hinterwandinfarkt ST-Hebung > 1mm positive T-Welle Proximaler RCA-Verschluss Keine ST-Hebung positive T-Welle distaler RCA-Verschluss negative T-Welle RCx-Verschluss

35

36 Gleichzeitiger Vorder- und Hinterwandinfarkt?

37 I II III avr 1 s avl avf Patient V. R. * 1931 Aufnahme am mit A.p. seit 2,5 Stunden

38 18. Mai 07, Uhr: 68jährige Patientin mit schweren thorakalen und abdominellen Schmerzen

39 19. Mai :13 Uhr (nächster Morgen) : Zeichen eines Vorderwandinfarktes

40 Das EKG bei Infarkt und reversibler Ischämie Bonn, 23. Mai 2007 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit