EKG beim Myokardinfarkt

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August Pfeiffer
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1 schlestbilder.de EKG beim Myokardinfarkt «alte Zacken neu betrachtet»

2 Warum wichtig? Hochrisikobereich ACS verkannt Mortalität 25 50% [f (Alter)] 20% Kunstfehler-bezahlungen verpasster MI

3 25 50% sind EKG-Missdeutungen Teil kein EKG 6% initial normales EKG «full-blown MI» Amal Mattu

4 Ziel Fehler beim STEMI (Über-Untertriage Katheterlabor) Subtile Infarktzeichen

5 85-j. Frau mit allgemeiner Schwäche

8 STEMI Hochlateraler MI (STE 1 mm in 2 benachbarten Ableitungen Ausnahmen V 2 und V 3) Katheterlabor jo@j-osterwalder.ch 8

9 63-j. Mann mit retrosternalem Brennen

10 Isolierter posteriorer Myokardinfarkt Häufigster verpasster STEMI 4 10% isoliert Fehldiagnose nur Ischämie oder NSTE-ACS Nur 30% revaskulisiert < 90 Min Meist mit inf. oder lat. MI assoziiert mod. nach Amal Mattu jo@j-osterwalder.ch 10

11 Posteriorer STEMI = Spiegelbild zum septalen STEMI V 1 V 3 Septaler STEMI STE Invertiertes T Q < Stunden V 8 V 9 isolektrisch/std Posteriorer STEMI STD Aufrechtes T (invertiert früh) Hohe R < Stunden V 8 V 9 STE mod. nach Amal Mattu jo@j-osterwalder.ch 11

12 EKG-Kriterien V 1 V 4 Hohe Rs Aufrechte Ts STD 0.5 mm V 8 V 9 STE 0.5 mm AHA jo@j-osterwalder.ch 12

13 72-j. Frau mit Thoraxschmerzen und BD 125/

14 Befunde SB und LL STE III und avf STD (reziprok) I, avl und V 2 Inf. STEMI Wie Thoraxschmerz behandeln? jo@j-osterwalder.ch 14

15 Abhängig, ob zusätzlich Rechtsherzinfarkt

16 NG (Alternative Mo) BD 80 / 140 Wie weiter? jo@j-osterwalder.ch 16

17 Kein kardiogener Schock Kein Vasopressor/Inotropicum (Verschlechterung) Volumen (Ausschluss Prä/ Lungen-ödem) Amal Mattu

18 Pathophysiologie Li Ventrikel CO / BD Re Ventrikel li Ventrikel füllen Amal Mattu jo@j-osterwalder.ch 18

19 Re-herzinfarkt Preload-abhängig NG preload Verschlechterung Amal Mattu

20 Re-herzbeteiligung? Inf. STEMI V 1 isolektische ST-Strecke oder STE V 2 STD Re-herzableitungen (STE V 3 V 6 ) Amal Mattu jo@j-osterwalder.ch 20

22 Take home 1/3 inf. STEMI rechter Ventrikel Preload-sensitiv Preload-Senker Hypotension Volumen (cave Lungenödem)

23 70-j. Mann mit Nausea, Erbrechen und etwas Dyspnoe

24 Cai Q. Am Heart J 2013 LSB/PM und Sgarbossa-Kriterien A B A = Konkordante STE 1 mm (alle Ableitungen) B = Konkordante STD 1 mm (V 1 V 3 ) jo@j-osterwalder.ch 24

25 Wertigkeit im Vergleich STEMI Sgarbossa A und B 85% spezifisch 95% spezifisch (Tiefe Sensitivität) joseph.osterwalder@kssg.ch 25

26 Sgarbossa C (Smith) Diskordante ST-Segment-Deviation (STE oder STD)* < 0.25 *STE/S oder STD/R Smith SW. Ann Emerg Med joseph.osterwalder@kssg.ch 26

27 Beispiel Smith SW. Ann Emerg Med

28 Cai Q. Am Heart J 2013 Take home (Smith SW) jo@j-osterwalder.ch 28

29 AHA STEMI-Guidelines mm STE in 2 benachbarten Ableitungen (Ausnahme V 2 V 3 ; 1.5 mm; < 40 Jahre 2 mm; > 40 Jahre 2.5 mm) (Messung von J-Punkt) Neuer LSB keine Indikation für Katheterlabor, jedoch LSB und Hämodynamisch instabil oder akute HI Sgarbossa A oder B Kriterien (gültig auch für Schrittmacher) O Gara PT. Circulation jo@j-osterwalder.ch 29

30 AHA STEMI-Guidelines 2013 STD V 1 V 4 isolierter posteriorer MI STD in multiplen Ableitungen mit STE avr Hauptstamm oder RIVA-Stenose/Verschluss Hyperakute T-Wellen (selten) O Gara PT. Circulation jo@j-osterwalder.ch 30

31 Subtile Ischämiezeichen

32 48-j. Mann mit atypischem Brustschmerz Amal Mattu 2016 (Sean Fox)

33 10 Minuten später Amal Mattu 2016 (Sean Fox)

34 1 Stunde später (95%Stenose RIVA) Amal Mattu 2016 (Sean Fox)

35 Take home Cave T-Wellen! (Begradigung) Beobachten und wiederholen

36 58-j. Mann mit Oberbauchschmerzen Amal Mattu

37 avl negatives T MI Amal Mattu jo@j-osterwalder.ch 37

38 Take home T neg avl drohender inf. MI (reziproke Veränderungen) Wiederholung EKG Hassen GW. Am J Emerg Med jo@j-osterwalder.ch 38

39 60-j. Mann vor 8 h Brustschmerz beim Sport (Trop. Neg.) jo@j-osterwalder.ch 39

40 Wellens - Syndrom Kritische RIVA-Stenose (stabile Situation) T-Wellen-Anomalie V 2 V 3 /V jo@j-osterwalder.ch 40

Typen DD benigne T-Inversion QT Interval > 425 msec, Lokalisation V 2 V

41 Wellens Syndrom (1982) T-Wellen-Anomalie kritische RIVA-Stenose (im Schmerzund schmerzfreien Zustand) Type 1 Lokalisation V 2 - V 3 ± V 4 2 Typen DD benigne T-Inversion QT Interval > 425 msec, Lokalisation V 2 V 4 (benigne T-Inversion V 3 - V 5 ) Type jo@j-osterwalder.ch

42 Take home Beschwerdefrei, neg. Troponin cave Wellens Kein Belastungstest 75% entwickeln VWI > nächsten Tage Kardio-Konsilium (PCI)

43 61-jährige Frau mit retrosternalem Druck und Dyspnoe, Besserung auf NTG Amal Mattu

44 EKG-Befund SR ML T V aufrecht (?), normal flach/ 1 invertiert T V 1 > T V6 (?) jo@j-osterwalder.ch 44

45 Katheterlabor - Wellens Amal Mattu jo@j-osterwalder.ch

46 Literatur Positives T V 1 Prädiktor für bedeutsame KHK Stankovic I. Herz 2012 T V 1 > T V6 früher Indikator für Myokarderkrankung (hypertensiv oder ischämisch) Weyn A. Am J Cardiol jo@j-osterwalder.ch

47 T V 1 > T V6 Zeichen KHK Spezifität 95.6 % Sensitivität 16.1 % Nalbantgil S. Ann Noninvasive Cardiol jo@j-osterwalder.ch

48 Take Home Positives T V 1 möglicher Indikator für bedeutsame KHK Neues positives T V 1 > T V6 möglicher Vorläufer für weitere ischämische Veränderungen Positives T V 1 EKG-Wiederholung (Ablauf?) jo@j-osterwalder.ch

49 50-jähriger Mann mit Thoraxschmerz ohne Ausstrahlung Vitalfunktionen ob Amal Mattu 2015 (Mat Goebel)

50 De Winter ST/T-Wellen STD 1 3 mm mit steilem Aufstieg in hohe symmetrische Ts V 1 V 6 De Winter RJ. NEJM jo@j-osterwalder.ch

51 Weitere Beispiele De Winter JR. NEJM

52 Verlauf 90 Minuten später Rokos JC. Am Heart J jo@j-osterwalder.ch

53 Take home Kann zu akutem Verschluss proximaler RIVA führen [Gegensatz zu Wellens-Sy (subakut/chronisch)] STEMI-Äquivalent Rokos JC. Am Heart J jo@j-osterwalder.ch

54 Zusammenfassung - STEMI I und avl / III und AVF sind benachbart Isolierter posteriorer STEMI Bei LSB / PM und Sgarbossa-Kriterien für Diagnose STEMI jo@j-osterwalder.ch 54

55 Subtile Ischämiezeichen EKG wiederholen ST-Segment mit aufsteigender Begradigung avl-t-inversion als Vorzeichen für drohenden Infarkt (reziproke Veränderung) Wellens-Sy (kein Belastungstest) De Winter ST/T-Komplex T V 1 positiv und > T V jo@j-osterwalder.ch 55

56 Dankeschön

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