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- Franka Möller
- vor 6 Jahren
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Transkript
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2 Agenda Rea-Richtlinien 2015 ACS Anaphylaxie Mildes SHT Bissverletzungen Mythen HWI
3 A Rea-Richtlinien 2015 Aktualisierung 315 Empfehlungen vs % mit tiefem Evidenzgrad ( Beobachtungsstudien) Schwerpunkt auf universellem BLS- Algorithmus joseph.osterwalder@kssg.ch 3
4 Essentials Diagnostik Kreislaufstillstand schnell erkennen Keine Ansprechbarkeit Keine oder Schnappatmung Krampfanfall
5 Gasping
6 Essentials Betonung der Thoraxkompression Frequenz / Min. (nicht mehr > 100) Tiefe 5 6 cm (nicht mehr > 5 cm) 1 Jahr Pubertät (max. 5 cm oder 1/3 ap Durchmesser) joseph.osterwalder@kssg.ch 7
7 Universeller Algorithmus
8 B ACS - 5 steps 1. ACS? 2. Myokardinfarkt? 3. Instabile Angina pectoris? 4. Ischämie? 5. Hospitalisation? Follow-up? joseph.osterwalder@kssg.ch 9
9 1. Wann an ACS denken? Anamnese Präsentation (Komplikationen) EKG
10 Anamnese Schmerz Lokalisation (nicht nur Thorax, Hals oder Arm) Bis 20% Oberbauch Vereinzelt Nacken, Kopfschmerzen, li Ohr, re Arm, Hüfte oder LWS Faranoff AC. JAMA
11 Ausstrahlung Beide Arme und rechts (hochspezifisch 96%/Sens. 11%/5.4%) Li Arm (Spezifität 69%/Sensitivität 40%) Assoziierte Symptome Erbrechen und Schwitzen (hochspezifisch) Dyspnoe, Nausea
12 Angina - Äquivalent Dyspnoe % Verwirrtheit/Lethargie 5 20 % Emesis/Schwindel 5 10 % Akuter Schlaganfall, Schwäche und Synkope 3 9 % Faranoff AC. JAMA joseph.osterwalder@kssg.ch 13
13 Indikation 12-Ableitungs-EKG Alter 30 Brustschmerz Alter 50 Alter 80 Glickmann Regel 92% sensitiv, 99% > NPV für STEMI Schwäche, Synkope, Dyspnoe, GCS < 15, Schmerz obere Extremitäten Bauchschmerzen, Nausea, Erbrechen Diaphorese = signum ominis Cave: Reflux Glickmann SW. Am Heart J joseph.osterwalder@kssg.ch 14
14 2. Myokardinfarkt? STEMI? NSTEMI? Davies MJ. 1986
15 AHA STEMI-Guidelines mm STE in 2 benachbarten Ableitungen (Ausnahme V 2 V 3 ; 1.5 mm; < 40 Jahre 2 mm; > 40 Jahre 2.5 mm) (Messung von J-Punkt) Neuer LSB keine Indikation für Katheterlabor, jedoch LSB mit Hämodynamisch instabil oder akute HI Sgarbossa A oder B Kriterien Konkordanzregel (gültig auch für Schrittmacher) O'Gara PT. Circulation joseph.osterwalder@kssg.ch 16
16 AHA STEMI-Guidelines 2013 STD V 1 V 4 isolierter posteriorer MI STD in multiplen Ableitungen mit STE avr Hauptstamm oder RIVA-Stenose/Verschluss Hyperakute T-Wellen (selten) O'Gara PT. Circulation joseph.osterwalder@kssg.ch 17
17 Indikation für Katheterlabor (Klasse I) STE in 2 benachbarten Ableitungen Posteriorer STEMI O'Gara PT. Circulation 2013 Sgarbossa A und B - Konkordanzregel joseph.osterwalder@kssg.ch 18
18 Indikation für Katheterlabor (Klasse I) NSTEMI/instabile Angina pectoris mit Hämodynamischer oder elektrischer Instabilität (KT/KF) Therapieresistenter Angina pectoris Akut dekompensierter Herzinsuffizienz Amsterdam. Circulation
19 Subtile (Vor-)Zeichen für STEMI (serielle EKGs) Negatives T in avl drohender inf. STEMI Hassen GW. Am J Emerg Med 2014 Positives T in V 1 (> T V6 ) drohender ant. STEMI Weyn S. Am J Cardiology 1962 T-Begradigung aufsteigender Schenkel joseph.osterwalder@kssg.ch 20
20 De Winter ST/T-Wellen (STD 1-3 mm mit steilem Anstieg in ein hohes sym. T in V 1 V 6 ) De Winter RJ. NEJM 2008 STEMI-Äquivalent (RIVA/instabile Situation) Rokos JC. Am Heart 2010 Wellens Syndrom (Biphasisches T oder T-Inversion V 2 - V 3 /V 3 kritische proximale RIVA-Stenose/häufig Troponin-neg / kein STRESS-Test! De Zwaan. Am Heart J joseph.osterwalder@kssg.ch 21
21 NSTEMI = Troponin positiv Prinzipien Einzelnes Troponin akuter Myokardschaden Keine Differenzierung Typ I, (koronare Ursache) versus Typ II (O 2 Bedarf - Versorgung Akuter Myokardschaden = Troponindynamik Hollander J joseph.osterwalder@kssg.ch 22
22 NSTEMI = Troponin positiv Irgendwelches Troponin schädlicher als kein Troponin Mehr Troponin schlechter als weniger Hollander J joseph.osterwalder@kssg.ch 23
23 Algorithmus Troponin Troponin normal Schmerz > 6h Troponin nach 6 h Hs Trop nach 3 h Keine Änderung Änderung Keine AP DD Instabile AP Chronische AP Grace-Score > 140 Aufnahme/Kardiologie Grace-Score < 140 Entlassung möglich (Belastung) Aufnahme/ Kardiologie joseph.osterwalder@kssg.ch 24
24 3. Instabile Angina pectoris? Neu < 2 Wochen nach MI In Ruhe Änderung (Häufigkeit, Schmerzintensität, Dauer) joseph.osterwalder@kssg.ch 25
25 Regel Kein 100%-iger Ausschluss ACS mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung und EKG Amal Mattu
26 4. Ischämie? Chronische, stabile Angina pectoris Konstante Beziehung zwischen Belastung und Schmerz CCS-Klasse (Canadian Cardiovascular Society)
27 5. Hospitalisation? Follow up? Hospitalisation STEMI/NSTEMI (PCI), instabile Angina pectoris (± PCI) Grace-Score Ambulant Ergometrie (< 72 hen) PCI (Wellens Syndrom, KI: Ergometrie)
28 C Anaphylaxie Kardio-vaskulär Respiratorisch Abdomen Haut (80 90%) Schock Herzstillstand Larynxödem Bronchokonstriktion Erbrechen und Diarrhoe Pruritus, Urtikaria
29 Besonderes? Kounis-Syndrom (Koronarer Vasospasmus und Thrombozytenaktivierung) Koliken (Darm, Ureter) Anaphylaxie (schwere Form ohne Hautreaktion %)
30 Akut Therapie mg Adrenalin i.m. in anterioventralen Oberschenkel (Kinder 0.1 mg/kg) Wiederholung nach 15 Minuten (i. d. Regel < 2 3x) oder i.v. (tiefere Dosierung 0.1mg und 1:100'000)) Volumen (Gefässleck 35%/10') Glucagon (B-Blocker) joseph.osterwalder@kssg.ch 31
31 Weitere Medikamente (keine kontrollierten Studien) H 1 -Antihistaminica (symptomatisch) Steroide (extrapoliert von Asthmapatienten; Prävention biphasischer Verlauf) H 2 -Antihistaminica (zusammen mit H 1 -A Kopfschmerzen, Hypotension und "flushing", schnellere Resolution Hautmanifestationen) Inhalative β-2-mimetica Bronchospasmus (keine Wirkung beim Larynxödem/Obstruktion der oberen Atemwege, Schock) joseph.osterwalder@kssg.ch 32
32 D leichtes Schädelhirntrauma Schlag an, Aufprall auf oder Akzeleration, Dezeleration des Kopfes mit Veränderung des mentalen Zustands im Augenblick des Unfalls, d.h. Benommenheit, Desorientierung, Verwirrtheit, Schwindel, Bewusstlosigkeit usw., unabhängig von der Dauer J Head Rehabili
33 Kriterien für CT (Pat > 16 Jahre/ Ausschluss i. c. Blutung) Bewusstlos oder Amnesie und 1 oder > Kopfschmerzen Erbrechen > 60 Jahre Drogen/Alkohol Störung Kurzzeitgedächtnis Verletzung > Clavicula Posttraumatische Epi GCS < 15 Fokales neurolog. Defizit Koagulopathie joseph.osterwalder@kssg.ch CDC
34 Kriterien für CT (Pat > 16 Jahre/ Ausschluss i. c. Blutung) Keine Bewusstlosigkeit oder Amnesie und 1 oder > Fokales neurol. Defizit Erbrechen Starke Kopfschmerzen > 65 Jahre Zeichen Schädelbasisfraktur CDC 2008 GCS < 15 Koagulopathie Gefährlicher Mechanismus (Sturz von > 1m, > 5 Treppen, Fussgänger Auto) joseph.osterwalder@kssg.ch 35
35 Ambulant Kein CT/CT negativ und Patient beschwerdefrei sowie Betreuung durch Drittperson Informationsblatt Überwachung und sofortige Zuweisung (verzögerte Blutung) Verhaltensregeln in der 1. Woche (Vermeiden Chronifizierung) Kein Kontaktsport (2. Trauma kann tödlich sein)
36 Obwohl leichtes SHT - Beeinträchtigung > 3 Monate > 1 Jahr 30 50% 25% Bazarian J. BMJ Books 2009 Arbeitsunfähigkeit meist 7 10 Tage joseph.osterwalder@kssg.ch 37
37 Beeinträchtigungen Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen Kognitive, Konzentrationsstörungen Kurzzeitgedächtnis, Rechnen
38 D Bissverletzungen Antibiotica Alle Katzenbisse und punktförmige Hundebisse Primärer Wundverschluss Hundebiss Menschenbiss: Penetration der Dermis Alle Bisse in Hand/Fuss Alle Quetschungsverletzungen Risikopatienten: Immunkomprimiert, Asplenie, Diabetes mellitus, Carzinom, > 8 (< 24 48) Stunden Katzenbiss-Krankheit Edens MA. Emergency Med Pract joseph.osterwalder@kssg.ch 39
39 Chirurgie Spülen (Hochdruck) Ausschneiden Primärer versus sekundärer Wundverschluss abwägen Wunde über MCP-Gelenk cave Penetration Ruhigstellen
40 Tollwut Impfung Fledermausbiss Bekanntes Tier (innerhalb 1 Jahr in Tollwutgebiet) auch wenn geimpft 10 Tage beobachten Unbekanntes Tier im Prinzip ja mit Patient Risiko absprechen joseph.osterwalder@kssg.ch 41
41 Mythen HWI Trüber und schlecht riechender Urin Hängt vom Hydratationszustand und Harnstoffkonzentration ab Mikroskopie mit Bakterien = HWI Katheterträger 100% < 2 Wochen (2 5) Bei jungen, asymptomatischen Frauen mit rez. HWI protektiv Schulz L. J Emerg Med 2016 Nicolle LE. Clin Infect Dis 2005 Cai T. Clin Inf Dis joseph.osterwalder@kssg.ch 42
42 Pyurie = HWI Grenzwertig 6 10 Lc/ml, reflektiert Hydratationszustand, akute NI, STD, nichtinfektiöse Cystitis von Katheter Nitrit = HWI Hoch positive Rate für Bacterurie (definiert nicht HWI) Sundvall PD. BMC Geriatr joseph.osterwalder@kssg.ch 43
43 Sturz und Änderung Mentalstatus HWI Bacterurie und Pyurie ohne klinische Instabilität oder Zeichen HWI Beobachtung Stunden ohne AB Pilz bei Katheter Meist Kolonisation oder asymptomatische Infektion (Therapie neu, wenn klar symptomatisch) Schulz L. J Emerg Med 2016 Kauffmann CA. Clin Inf Dis joseph.osterwalder@kssg.ch
44 Dankeschön
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