Indikationen bei NOAKs: nach Vorhofflimmern, venösen Thromboembolien und bei KHK/Atherosklerose

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Falko Bieber
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1 Indikationen bei NOAKs: nach Vorhofflimmern, venösen Thromboembolien und bei KHK/Atherosklerose

2 (1) Welcher Patient qualifiziert? (2) Praktische Aspekte: Start/Wechsel von OAK zu NOAK (3) Adhärenz der Medikamenten-Einnahme (4) Pharmakokinetik und Medikamenten-Interaktionen (5) Chronische Nieren-Insuffizienz (6) Messung des antikoagulatorschen Effektes (7) Umgang mit Dosierungsfehlern (8) Überdosierung

3 (11) Management von Blutungen unter NOAK (12) Perioperatives Management (Notfall, elektiv) (13) Vorhofflimmern und KHK (14) Sekundärprävention mit ASS und Rivaroxaben tief-dosiert (15) Dauer Antikoagulation nach Thrombose LE (16) Antikoagulation von Patienten mit Krebserkrankungen

4 Standard-Dosierung und Dosis-Reduktion bei NOAKs Stroke Prävention bei Vorhofflimmern Standard-Dosierung Kommentare/Dosis-Reduktion Apixaban 2x5mg 2x2.5mg, falls 2 von 3 Faktoren: <60kg, > 80J, GFR < 30 (15-29) ml/min Dabigatran 2x150mg/2x110mg Kein präspezifizierte Dosis- Reduktionskriterien Edoxaban 1x60mg 1x30mg, fall <60kg, GFR < 50ml/min, konkomittierende Th mit P-Gp-Inhibitor Rivaroxaban 1x20mg 1x15mg, falls GFR<50ml/min

5 Fallbeispiel (ACS) 76-jährige Patientin Paroxysmales Vorhofflimmern, CHA 2 DS 2 Vasc=5, HASBLED=3 behandelt mit Rivaroxaban 20mg/d Seit 10 Tagen rezidivierende thorakale Ruhe-Beschwerden Hs-Troponin-I erhöht: 450 ng/ml EKG: unauffällig KvRF: Dyslipidämie, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 Koro: Koronare Eingefässerkrankung Proximale RIVA-Stenose, PCI mit Stent-Implantation (DES) ASS 100 mg Brilique 2 x 90 mg, UFH Statin hochdosiert : ACS mit PCI mit 1xDES, paroxysm. Vofli CHA 2 DS 2 Vasc = 5, HASBled=3 Antithrombotische Therapie, Triple-Therapie und wie lange?

6 Duale Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit chronischer Antikoagulation? 5-8% der Patienten zugewiesen für PCI haben Indikation für OAK Vorhofflimmern: ca. 70% der Patienten NOAK vs VKA (Lopes et al, Heart 2008;94: ; Eur Heart J 2009;30: Am J Med 2010;123:134 40) Mechanische Herz-Klappen St.n.Thrombose, Lungenembolie NOAK vs VKA Optimale Behandlungsstrategie bei Patienten mit OAK und PCI? VKA 30% der Pat.

7 Was wissen wir von den prospektiven Studien?

8 Triple vs duale antithrombotische Therapie nach PCI bei Langzeit- Antikoagulation: Randomisierte Vergleichsstudien Pat. (n) Studien- Design Primärer Endpunkt Erreicht Sekundärer Endpunkt erreicht WOEST Lancet 2013:381: VKA+A+C vs. VKA+C Ja Reduktion Blutungen < 1 Ja Kein erhöhtes Risiko von Tod, Jahr MI * PIONEER AF-PCI NEJM 2016;375: VKA+A+C vs. Riva 15/10+ C (Tica/Prasu < Ja Reduktion relev.blutungen Ja Kein erhöhtes Risiko von Tod, 10%) < 1 Jahr nach MI PCI * RE-DUAL PCI NEJM 2017;377: *Nicht gepowert bzgl. Wirksamkeit (Stent- Thrombose,Thromboembolie) 2725 VKA+A+C vs Dabigatr.+C (Tica 12%) Ja Reduktion relev.blutungen < 14 Monate nach PCI Ja Kein erhöhtes Risiko von Tod, MI *

9 Triple vs duale antithrombotische Therapie nach PCI bei Langzeit- Antikoagulation: Sicherheit und Wirksamkeit Piccini JP, Jones WS. N Engl J Med 2017;377:

10 Was können wir von den 3 Triple-Therapie-Trials lernen? 1. Rivaroxaban 15mg (10mg bei GFR ml/min) und Dabigatran 110/150mg bei dualer Therapie mit Clopidogrel sicherer bzgl. Blutungsrisko als Triple-Therapie mit VKA, Clopidogrel und Aspirin 2. Pioneer-PCI und Re-Dual-PCI-Studie zu klein, um Wirksamkeit zur Verhinderung von Stent-Thrombose/Myokardinfarkt zu zeigen

von RELY Blutungsrisiko: Dual: x 2 Triple: x 3 VKA Dabi 150mg

11 4 NOAK-Trials bis 30% der Vo-Fli-Patienten mit klinischer Vorgeschichte von KHK: Vergleich Blutungsrisiko am Beispiel von RELY Blutungsrisiko: Dual: x 2 Triple: x 3 VKA Dabi 150mg Dabi 110mg Diener et al. European Heart Journal (2017) 38,

12 Diener et al. European Heart Journal (2017) 38, EHRA-Guidelines. Steffel J. et al. European Heart Journal (2018) 00, 1 64 Was können wir von den 4 NOAK-Trials lernen für die stabile KHK lernen? Blutungsrisiko: Tc-Aggregationshemmer zusätzlich zu NOAK bzw. VKA erhöhen Blutungsrisiko deutlich Blutungsrisiko ist allg. in Kombination mit NOAKs etwas tiefer als in Kombination mit VKA Jährliche koronare Ereignis-Rate mit NOAK-Monotherapie tief: 1.5%/Jahr in NOAK-Arme (Einschränkung: Subgruppen-Analyse) Empfehlung: Vorhofflimmern mit stabiler KHK Erste Wahl: Monotherapie NOAKs Kommentar: Bei fehlenden Vergleichs-Studien: Keine Bevorzugung eines NOAKs gegenüber anderen VKA bei stabiler OAK (TTR > 70%) weiterhin möglich

13 Was sagen die europäischen Guidelines? 2016: NSTEMI 2017: DAPT 2018: NOAKs bei Vorhofflimmern 2018: Myocardial revascularisation

14 Algorithmus für Duale Anti-Plättchen- Therapie bei Indikation für orale Antikoagulation im Rahmen einer PCI Patient mit Indikation für OAK und Notwendigkeit einer PCI Hohes Risiko einer Ischämie (ACS, komplexe Läsionen, frühere Stent-Thrombose) Hohes Blutungsrisiko HASBLED > 3 Zeit ab Behandlungsbeginn 1 Monat A, C, O 1 Monat Triple Therapie (Klasse IIa B) A, C, O 1 Monat Triple Therapie (Klasse IIa B) C, O Duale Therapie für 12 (Klasse IIa B) 3 Monate A, C, O Triple Therapie bis 6 Monate (Klasse IIa B) C, O oder A, O Duale Therapie bis 12 Monate (Klasse IIa B) 6 Monate 12 Monate C, O A, O Duale Therapie bis 12 Monate (Klasse IIa A) Nach Monaten Dreifachtherapie so kurz wie möglich NOAK in tieferer Dosierung OAK Mono (Klasse IIa B) Keine neue Tc-Aggregationshemmer kombinieren (Efient/Brilique) A = Aspirin, C = Clopidogrel, O = Orale Antikoagulation

15 (11) Management von Blutungen unter NOAK (12) Perioperatives Management (Notfall, elektiv) (13) Vorhofflimmern und KHK (14) Sekundärprävention mit ASS und Rivaroxaben tief-dosiert (15) Dauer Antikoagulation nach Thrombose LE (16) Antikoagulation von Patienten mit Krebserkrankungen

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