Neue Risikofaktoren für den Schlaganfall jenseits des CHA 2 DS 2 -VASc Scores

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1 Neue Risikofaktoren für den Schlaganfall jenseits des CHA 2 DS 2 -VASc Scores Claudius Jacobshagen Klinik für Kardiologie und Pneumologie Universitätsmedizin Göttingen

2 Kirchoff P et al. Eur Heart J 2016

3 ESC Leitlinien 2016 Männer und Frauen ohne zusätzlichen CHA 2 DS 2 -VASc-Punkt Keine Blutverdünnung (Klasse III Empfehlung) Männer mit CHA 2 DS 2 -VASc 2 und Frauen mit CHA 2 DS 2 -VASc 3: Orale Antikoagulation Klasse IA Männer mit CHA 2 DS 2 -VASc 1 und Frauen mit CHA 2 DS 2 -VASc 2: Orale Antikoagulation Klasse IIa B Kirchoff P et al. Eur Heart J 2016

4 Differenzierte Betrachtung der Risikofaktoren Kirchoff et al. Eur Heart J 2016 Friberg et al. Eur Heart J 2012

5 Niereninsuffizienz

6 Thromboembolierate (pro 100 Personenjahre) Vorhofflimmern und Niereninsuffizienz Rate für Thromboembolien (pro 100 Personenjahre)* ATRIA-Kohorte (n = Patienten mit nicht-valvulärem VHF ohne Warfarin ) P-Wert für Trend < 0,001 4, ,63 2, < 45 egfr (ml/min/1,73 m 2 ) * 676 validierte thromboembolische Ereignisse ATRIA: Assembly of the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation egfr: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate Go et al. Circulation. 2009

7 Klappenerkrankungen Kirchoff P et al. Eur Heart J 2016

8 Patienten mit Klappenerkrankungen Avezum et al. Circulation. 2015

9 Vorhofflimmern und Klappenerkrankungen Avezum et al. Circulation. 2015

10 Valvuläres vs. Nicht-valvuläres VHF Kirchoff P et al. Eur Heart J 2016

11 Valvuläres vs. Nicht-valvuläres VHF Heidbuchel H et al. Europace 2015

12 Art des Vorhofflimmerns

13 Klassifizierung von Vorhofflimmern Camm et al. Eur Heart J 2012

14 Ganesan et al. Eur Heart J 2016

15 Vanassche et al. Eur Heart J 2015

16 Größe und Morphologie des Vorhofohres

17 LAA Volumen und Öffnung Jeong WL et al. Heart Rhythm 2016

18 Größere LAA-Öffnung und größeres LAA-Volumen Höheres Schlaganfallrisiko Jeong WL et al. Heart Rhythm 2016

19 LAA Morphologie Cactus Windsock Cauliflower Chicken Wing Biase LD et al. J Am Coll Cardiol 2012

20 LAA Morphologie Biase LD et al. J Am Coll Cardiol 2012

21 Konsequenz?

22 Antikoagulation erwägen Frau, 58 Jahre Gut eingestellter Hypertonus Z.n. 2 Episoden von paroxysmalem VHF Mann, 65 Jahre Mittelgradige Aortenklappenstenose Niereninsuffizienz (Krea 1,8 mg/dl) Permanentes Vorhofflimmern

23 Antikoagulation: Womit? Kirchoff P et al. Eur Heart J 2016

24 NOAKs Edoxaban

25 NOAKs Studiendaten Dabigatran 150 mg Rivaroxaban Apixaban Edoxaban 60 mg Schlaganfall o. SE Dabigatran 150 mg Rivaroxaban Apixaban Edoxaban 60 mg Schwere Blutungen Es existieren keine direkten Vergleichsstudien, daher können keine direkten Vergleiche zwischen den Präparaten gezogen werden Ruff CT et al. Lancet 2014

26 NOAKs reduzieren intrakranielle Blutungen RE-LY: ROCKET-AF: ARISTOTLE: ENGAGE AF: 1 0,8 0,6 RR 0,30 p < 0,001 1 RR 0,41 p < 0,001 0,8 0,76 0,6 RR 0,67 p = 0,02 1 0,8 0,70,6 RR 0,42 p < 0,001 0,8 1 0,8 0,6 RR 0,30 p < 0,001 RR 0,47 p < 0,001 0,85 0,4 0,2 0,23 0,32 0,4 0,2 0,5 0,4 0,2 0,33 0,4 0,2 0,26 0,39 0 D 110 mg 2 x tgl. D 150 mg 2 x tgl. Warfarin 0 Rivaroxaban 0 Warfarin Apixaban Warfarin 0 E 30 mg 1 x tgl. Warfarin E 60 mg 1 x tgl. Connolly SJ et al. N Engl J Med Patel 2009 MR et al. N Engl J Med 2011 Granger CB et al. N Engl Giuliano J Med 2011 RP et al. N Engl J Med 2013

27 Ist das überhaupt so wichtig? Mein Patient ist sehr gut auf Marcumar eingestellt. INR immer 2,0-3,0.

28 Häufigkeit VKA-bedingte intrazerebrale Blutungen meist bei INR-Werten im therapeutischen Bereich Intrakranielle Blutungen unter VKA: % pro Jahr Häufigkeitsverteilung der INR-Werte bei Aufnahme von Patienten mit intrazerebralen Blutungen SD = 2,10 Mittelwert = 3,6 n = ,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 INR Berwaerts et al. Stroke 2000 Granger et al. Circulation 2012

29 Die intrakraniellen Blutungen sind entscheidend Held et al. Eur Heart J 2015

30 Mortalität durch schwere Blutungen Apixaban vs. VKA (ARISTOTLE) Hylek EM et al. J Am Coll Cardiol 2014

31 Versorgungsalltag USA: Mayo-Register Xiaoxi Y et al. J Am Heart Assoc 2016

32 Versorgungsalltag USA: Mayo-Register Xiaoxi Y et al. J Am Heart Assoc 2016

33 Versorgungsalltag USA: Mayo-Register Xiaoxi Y et al. J Am Heart Assoc 2016

34 Daten aus dem Versorgungsalltag: USA Lip GYH et al. Int J Clin Pract 2016

35 Versorgungsalltag: Deutschland CARBOS Register Hohnloser SH et al. ESC Congress 2016, Rome

36 Versorgungsalltag: Deutschland CARBOS Register Hohnloser SH et al. ESC Congress 2016, Rome

37 Individuelle Risikostratefizierung: Zusammenfassung Niereninsuffizienz, Klappenerkrankungen, die Art des VHF und die Morphologie des LAA stellen zusätzliche Risikofaktoren für Thrombembolien durch VHF dar Moderne Schlaganfallprophylaxe bei VHF: Die ESC Leitlinien empfehlen NOAKs vor VKA (Klasse I A Empfehlung) NOAKs sind hinsichtlich der Schlaganfall- /Embolieprophylaxe mindestens gleichwertig gegenüber VKA, Dabigatran 150 mg und Apixaban sogar signifikant überlegen Sicherheit: -ICB unter VKA treten überwiegend im therapeutischen INR-Bereich auf -Blutungen unter OAK mit Todesfolge sind meist ICB -Alle 4 NOAKs reduzieren die Häufigkeit von ICB -Apixaban halbiert das Risiko einer Blutung mit Todesfolge im Vgl. zu VKA Versorgungsalltag: -Registerdaten bestätigen die randomisierten Studien

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