Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern neue medikamentöse und interventionelle Therapieansätze

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1 Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern neue medikamentöse und interventionelle Therapieansätze Prof. Dr. Stefan Kääb LMU-Klinikum Grosshadern und Innenstadt Medizinische Klinik und Poliklinik I skaab@med.lmu.de LMU

2 Steigende Prävalenz von Vorhofflimmern Pulsus Inaequalis et Irregularis Einthoven 1906 Lebenszeit Risiko (ab 40 Jahre) 2,5-fach bis 2050 ein 25%iges Risiko im Laufe ihres Lebens an Vorhofflimmern zu erkranken Go et al., JAMA 2003 Framingham Heart 2 Study, 2002 und 2004

3 (%) Vorhofflimmern ist assoziiert mit erhöhter Morbidität und Mortalität Risiko für Schlaganfall Mortalität 5-fach 2-fach AF wesentliche Strokes due to AF Ursache für Schlaganfall bei Patienten > 70 Jahre Wolf, the Framingham Study; Stroke 1999 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Age (years)

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5 Rate of thrombembolic events (%) Hart RG et al. Ann Intern Med 1999 Effektive Reduktion des thrombembolischen Risikos bei Patienten mit VHF Placebo ASS Warfarin

6 Schmales therapeutisches Fenster bei oraler Antikoagulation mit VKA INR ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines

7 Nicht vorhersagbares Ansprechen Häufige Dosisanpassungen Enges therapeutisches Fenster (INR-Bereich 2-3) Regelmäßige Gerinnungskontrollen Limitationen der Marcumar-Therapie im Behandlungsalltag Zahlreiche Nahrungsmittel- Interaktionen Zahlreiche Arzneimittel- Interaktionen Wirkungsbeginn und Wirkungsende langsam Compliance VKA-Resistenz

8 Orale Antikoagulation bei Patienten mit VHF nach überlebtem Schlaganfall Meinecke et al., Herz 2013

9 Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern neue medikamentöse und interventionelle Therapieansätze Pharmakologisches Vorgehen: neue orale Antikoagulanzien Kurze Markterfahrung Leicht steuerbar Kosten Kathetergestützte Ablation des Vorhofflimmerns Minimal-invasiver Eingriff Ca. 5-6% Komplikationen periprozedural Erfolgsraten 70-80% (inkl. Re-Ablationen) 9 LAA-Verschluss über kathetergestütztes Verfahren minimal-invasiver Eingriff entwickelt zum perkutanen Verschluss des LAA gedacht als Alternative zu einer Warfarin- Therapie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern

10 Schlaganfallprophylaxe Alternativen zu Vitamin bei Vorhofflimmern K Antagonisten neue medikamentöse und interventionelle Therapieansätze Pharmakologisches Vorgehen: neue orale Antikoagulanzien Kurze Markterfahrung Leicht steuerbar Kosten Kathetergestützte Ablation des Vorhofflimmerns Minimal-invasiver Eingriff Ca. 5-6% Komplikationen periprozedural Erfolgsraten 70-80% (inkl. Re-Ablationen) 1 0 LAA-Verschluss über kathetergestütztes Verfahren minimal-invasiver Eingriff entwickelt zum perkutanen Verschluss des LAA gedacht als Alternative zu einer Warfarin- Therapie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern

11 NOACs Primary Endpoint with warfarin 1, Primary endpoint with NOACs 1,53/1, Stöllberger, et al., Thromb Haemost Jun 27;110(3). In press

12 NOACs 12 Stöllberger, et al., Thromb Haemost Jun 27;110(3). In press

13 Neue orale Antikoagulantien (NOACs) (Faktor Xa and Thrombin Inhibitoren) NOAC Warfarin No. of events (%/yr) HR 95% CI Dabi 110 (ITT) Dabi 150 (ITT) Rivaroxa* (safety AT) Apixaban** (ITT) 159 (1.34) 143 (1.21) 111 (0.92) 143 (1.21) 149 (1.34) 161 (1.42) 162 (0.97) 175 (1.05) Favors NOAC Favors warfarin

14 CHA 2 DS 2 -VASc CHA 2 DS 2 -VASc-Kriterien C (congestive heart failure) Herzinsuffizienz/linksventrikuläre Dysfunktion Score Hypertonie 1 Alter 75 Jahre 2 Diabetes mellitus 1 Schlaganfall/transitorische ischämische Attacke/Thromboembolie Vaskuläre Erkrankung (Myokardinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Aortenplaques in der Vorgeschichte) Alter Jahre Gesamt- score Patienten (n=7329) Adjustierte Schlaganfallrate (%/Jahr)* 0 1 0, , , , , , , , , ,2 Sex category (weibliches Geschlecht) 1 *Theoretische Raten ohne Therapie bei Annahme, dass Warfarin das Schlaganfallrisiko um 64 % senkt (nach Hart RG et al. 2007). Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731 8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: ; Hart RG et al. Ann Intern Med 14

15 Risikostratifizierung Gabe von Plättchenfunktionshemmern (ASS +/- Clopidogrel) nur bei Patienten, die OAK ablehnen OAK nicht vertragen (unabhängig von Blutungen) Best option Alternative option Camm AJ et al. Eur Heart J Aug 24. [Epub ahead of print]; doi: /eurheartj/ehs253

16 HAS-BLED HAS-BLED-Risikokriterien Score Hypertonie 1 Abnorme Nieren- oder Leberfunktion (je 1 Punkt) 1 oder 2 Schlaganfall 1 Blutung 1 Labile INRs 1 HAS- BLED Gesamt -score N Anzahl Blutungen Blutungen pro 100 Patientenjahre* , , , , , ,5 E- ältere Patienten (z. B. Alter >65 Jahre) Drugs: Medikament oder Alkohol (je ein Punkt) INR = International Normalised Ratio 1 1 oder , *p-wert für Trend = 0,007 16

17 Strukturierte Kontrolle der Patienten mit Vorhofflimmern und oraler Antikoagulation Heidbüchel H, et al. Europace 2013

18 Strukturierte Kontrolle der Patienten mit Vorhofflimmern und oraler Antikoagulation Heidbüchel H, et al. Europace 2013

19 Heidbüchel H, et al. Europace 2013

20 Alternativen zu Vitamin K Antagonisten Pharmakologisches Vorgehen: neue orale Antikoagulanzien Kurze Markterfahrung Leicht steuerbar Kosten Kathetergestützte Ablation des Vorhofflimmerns Minimal-invasiver Eingriff Ca. 5-6% Komplikationen periprozedural Erfolgsraten 70-80% (inkl. Re-Ablationen) 2 0 LAA-Verschluss über kathetergestütztes Verfahren minimal-invasiver Eingriff entwickelt zum perkutanen Verschluss des LAA gedacht als Alternative zu einer Warfarin- Therapie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern

21 Was spricht dagegen OAC nach Vorhofflimmerablation abzusetzen? 1. Rezidiv (Früh- und Spätrezidive) sind nach Ablation häufig 2. Asymptomatisches Vorhofflimmern ist häufig nach Ablation 21 Kazi DS, Hlatky MA.JAMA Intern Med Jan 28;173(2):156-7.

22 Was spricht dagegen OAC nach Vorhofflimmerablation abzusetzen? 1. Rezidiv (Früh- und Spätrezidive) sind nach Ablation häufig 2. Asymtomatisches Vorhofflimmern ist häufig nach Ablation 3. Vorhofflimmerablation reduziert die LA Pumpfunktion 4. Bei Patienten mit hohem CHADS score sind die Ablationsergebnisse nicht gut CHADS 2 score 2 n = 247 pts. 100% paroxysmal 22 Chao TF et al. Heart Rhythm, J Am Coll Cardiol Nov 29;58(23):2380-5

23 Was spricht dagegen OAC nach Vorhofflimmerablation abzusetzen? 1. Rezidiv (Früh- und Spätrezidive) sind nach Ablation häufig 2. Asymptomatisches Vorhofflimmern ist häufig nach Ablation 3. Vorhofflimmerablation reduziert die LA Pumpfunktion 4. Bei Patienten mit hohem CHADS score sind die Ablationsergebnisse nicht gut 5. Es gibt keine randomisierte, prospektive Studie, die diese Fragestellung hinreichend beantwortet hat 6. NOACs sind angenehmer und sicherer als Marcumar 23

24 Schlaganfallrisiko nach Vorhofflimmerablation 24 1 Calkins H, et al. HRS consensus statement. Heart Rhythm Apr;9(4):

25 Alternativen zu Vitamin K Antagonisten Pharmakologisches Vorgehen: neue orale Antikoagulanzien Kurze Markterfahrung Leicht steuerbar Kosten Kathetergestützte Ablation des Vorhofflimmerns Minimal-invasiver Eingriff Ca. 5-6% Komplikationen periprozedural Erfolgsraten 70-80% (inkl. Re-Ablationen) 2 5 LAA-Verschluss über kathetergestütztes Verfahren minimal-invasiver Eingriff entwickelt zum perkutanen Verschluss des LAA gedacht als Alternative zu einer Warfarin- Therapie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern

26 76 Jahre, männlich Ein typischer Patient Permanentes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc 5) Z.n. ischämischem Schlaganfall Rezidivierend schwere GI Blutungen unter VKA und zuletzt auch unter NOACs Alternative zur oralen Antikoagulation?

27 Interventional LAA closure available devices PLAATO Device AGA Cardiac Plug System Watchman Nitinole eptfe membrane Nitinole Polyester fabric Nitinole PET membrane

28 Kasuistik erfolgreicher LAA Verschluss bei einem 76 jährigen Patienten mit VHF und Blutungskomplikationen unter oraler Antikoagulation LAA intubation Device deployment

29 Kasuistik erfolgreicher LAA Verschluss bei einem 76 jährigen Patienten mit VHF und Blutungskomplikationen unter oraler Antikoagulation Final position in fluoroscopy Corresponding TEE scene X-plane

30 Protect AF study multicentre, non-inferiority trial testing the Watchman Randomized Patients N = 707 Inclusion: Patients with non-valvular AF, CHADS2 risk score 1 (mean 1.8) Warfarin Control Group N = Randomization 1:2 ratio WATCHMAN Device Group N = 463 Primary efficacy endpoint: Stroke (ischaemic or haemorrhagic, cardiovascular or unexplained death, or systemic embolism. Warfarin Started N = 241 Warfarin Never Started N = 3 Implant Attempted N = 449 No Attempt N = 14 Primary safety endpoint: Major bleeding (eg, intracranial or gastrointestinal bleeding) or procedure-related complications Follow-up: 1050 patient years (mean 18 mo) 1500 patient years (mean 2.3 y) Unable to Implant N = 41 Device Implanted N = %

31 Event free probability (%) Event free probability (%) Protect AF study long-term results Primary efficacy endpoint (stroke, cardiovascular death, systemic embolism) Stroke Control group: 4.3 per 100 pt years LAA closure: 3.0 per 100 pt years Control group: 2.7 per 100 pt years LAA closure: 2.0 per 100 pt years Reddy et al., Circulation 2013

32 Protect AF study long-term results Primary safety endpoint (major bleeding, pericardial effusion, device embolisation) Control group: 3.6 per 100 pt years LAA closure: 5.5 per 100 pt years Reddy et al., Circulation 2013

33 LAA closure role of the experience Safety endpoints within 7 days Major pericardial effusion Periprocedural stroke PROTECT AF PROTECT AF CAP Registry Total n=463 Early Late N= % 10 % 5.5% 3.7% 5.0% 6.3% 3.7% 2.2% 0.9% 1.1% 0.7% 0.0% Experience Reddy et al., Circulation 2011

34 LAA closure net clinical benefit Combined rates of ischemic stroke, intracranial hemorrhage, major bleeding, pericardial effusion and death (weighted) Gangireddy et al., Eur Heart J 2012

35 Antithrombotische Therapie nach LAA Verschluss in der PROTECT AF Studie Tag 0 45 nach LAA Verschluss: VKA Tag 45 6 Monate nach LAA Verschluss Aspirin plus Clopidogrel nach 6 Monaten nach LAA Verschluss Aspirin Monotherapie

36 LAA occlusion ESC guidelines recommendations Although the concept of LAA closure seems reasonable, the evidence of efficacy and safety is currently insufficient to recommend these approaches for any patients other than those in whom longterm OAC is contraindicated. Lip G. et al., Eur Heart J 2012

37 Zusammenfassung (1) Die Anwendung des CHA 2 DS 2 -VASc-Scores zur Ermittlung von Patienten mit wirklich geringem Schlaganfallrisiko, die keine antithrombotische Therapie benötigen, wird empfohlen. Der CHADS 2 -Score ist zur Bewertung eines niedrigen SA-Risikos nicht geeignet. Bei einem HAS-BLED-Score von 3 sollten die Blutungsrisiken besonders beobachtet und korrigierbare Risikofaktoren behandelt werden. Ein hoher HAS-BLED- Score ist kein Ausschlusskriterium von einer Antikoagulation. 37

38 Zusammenfassung (2) ASS-Therapie zur Schlaganfallprävention nur für Patienten, die jegliche Form von OAK-Therapie ablehnen. Neue orale Antikoagulanzien haben Vorteile gegenüber VKA bei vielen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern Eine Beurteilung der Nierenfunktion (CrCl!) bei Behandlungsbeginn wird für alle NOAKs empfohlen - alle NOAKs sind nicht empfohlen bei schwerer Nierenfunktionsstörung (CrCl < 30 ml/min). Alle Patienten unter oraler Antikoagulation bei VHF müssen 38 regelmäßig standardisiert ärztlich kontrolliert werden

39 Zusammenfassung (3) Vorhofflimmerablation ist in der Regel (v.a. bei Patienten mit CHADS2 Score 2) keine Alternative zu OAC Der LAA Verschluss ist eine effiziente Strategie zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern Ein Vergleich mit den NOACs fehlt bislang, insbesondere für Patienten mit hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko Als invasives Verfahren sollte der LAA Verschluss auf Basis der aktuellen Datenlage Patienten vorbehalten bleiben, bei welchen eine dauerhafte OAC nicht möglich ist.

40 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! LMU-Rhythmusambulanz Tel.: Großhadern: Innenstadt: skaab@med.lmu.de

41 TRIPLE THERAPIE: SOP der LMU LMU Stabile Angina DES + Indikation für Marcumar Z.n. Major Bleeding oder HAS-BLED 4 Nein Ja Akutes Koronarsyndrom DES + Indikation für Marcumar Z.n. Major Bleeding oder HAS-BLED 4 Nein Ja TRIPLE ASS Clopidogrel Marcumar 3 Monate DUAL Clopidogrel Marcumar 3 Monate TRIPLE ASS Clopidogrel Marcumar 3 Monate DUAL Clopidogrel Marcumar 3 Monate Clopidogrel + Marcumar Monat 4-12 Aspirin und Marcumar auf Dauer Aspirin und Marcumar auf Dauer Massberg S und Mitarbeiter, Stand

42 Left atrial appendage major source of emboli in AF LAA thrombi trigger 90% of the strokes in AF patients!

43 Left atrial appendage major source of emboli in AF LAA thrombi trigger 90% of the strokes in AF patients!