Chirurgischer Verschluss des linken Herzohres. Martin T. R. Grapow Klinik für Herzchirurgie Universitätsspital Basel

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1 Chirurgischer Verschluss des linken Herzohres Martin T. R. Grapow Klinik für Herzchirurgie Universitätsspital Basel

2 Geschichte John L. Madden New York JAMA, 1949 Cox-Maze III James L. Cox St Louis JTCVS, 1991 Madden JL JAMA 1949;140: Cox JL. J Thor Cardiovasc Surg 1991;101:569-81

3 Geschichte Sunil M Prasad St Louis JTCVS, Patienten mit CoxMaze III behandelt, 112 stand-alone, 86 mit begleitenden Herzeingriffen, Amputation beider Herzohren Follow-Up in ca. 90% der Patienten nach 5.4±2.7 Jahre Freedom from AF 97% OAK in nur 12.2% stand-alone und 9.3% mit begleitendem Eingriff Nur 1 Patient mit Stroke 3 Jahre nach Therapie Prasad SM et al. J Thor Cardiovasc Surg 2003;126:1822-8

4 Rationale im Sinusrhythmus Reservoir-Funktion des linkes Herzohres 1 (LAA) mit washout während Kontraktilität in Diastole bei AF geht aktive Rolle verloren trabekulärer Aufbau, Veränderungen des Endokards durch Überdehnung, fibroelastischer Wandumbau, Inflammation Veränderung der Blutzusammensetzung Virchow TEE-Studie 2 zeigte bei 94 Patienten mit linksatrialem Thrombus in 83% der Fälle die direkte Lokalisation im LAA 1. Zhang J et al. J Biomech 2008;41: Leung DY et al. Am J Cardiol 1997;79:

5 Chirurgie I I. Naht II. Amputation + Naht III. Stapler nur Exklusion oder + Amputation

6 Ergebnisse: Funktionalität? Von 137 Patienten, die mittels TEE 1 Jahr nach chirurgischem LAA- Verschluss (LAAC) untersucht wurden zeigten nur 55 Patienten (40%) ein Kanderian AS et al. JACC 2008;52:924-9

7 Ergebnisse: Funktionalität? Patent LAA Remnant LAA Persistant flow LAA Kanderian AS et al. JACC 2008;52:924-9

8 Ergebnisse: Outcome? Ando M et al. J Thor ac Cardiovasc Surg 2018; article in press

9 Ergebnisse: Outcome? Ando M et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2018; article in press

10 Melduni R et al. Circ 2017;135:366-78

11 Ergebnisse: Outcome? PSM 1:1 in 461 Patienten pro Arm (LAAC vs. nolaac) PSM nach 28 baseline Variablen Primäre Endpunkte: frühes postop. AF, ischämischer Stroke und Mortalität Postop. AF signifikant höher bei LAAC 68.6% als nolacc mit 31.9%, (p<0.001, OR 3.88 CI, ) Melduni R et al. Circ 2017;135:366-78

12 Ergebnisse: Outcome? Kaplan-Meier analysis freedom from ischemic stroke A whole group B PSM groups Kaplan-Meier survival curves A whole group B PSM groups

13 40 Patienten mit AF, elektive Herz-OP mit begleitender Ablation, 4 Patienten versterben früh postoperativ (10%) non-device-related Angio-CT nach 12, 24 und 36 Monaten, keine Dislokation, keine Thrombi, keine Reperfusion, kein residueller Stumpf Eine TIA bei Patienten mit Carotis Plaques Emmert MY et al. Eur J Cardiothorac Surg;45:126-31

14 ATLAS Studie (AtriClip Left Atrial Appendage Exclusion Concomitant to Structural Heart Procedures), prospective multicenter RCT, 2000 patients, started 2016, results expected by 2021 Emmert MY et al. Eur J Cardiothorac Surg;45:126-31

15 Was sagen die Guidelines? 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Cardiac Surgery Left Atrial Appendage Occlusion/Excision: Surgical excision of the left atrial appendage may be considered in patients undergoing cardiac surgery. Class IIb (Level of Evidence: C) 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS 2017 The Society of Thoracic Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation It is reasonable to perform left atrial appendage excision or exclusion in conjunction with surgical ablation for AF for longitudinal thromboembolic morbidity prevention. (Class IIA, Level C limited data)

16 Zusammenfassung LAA-Verschluss formal eigentlich logische Therapie vielversprechende Ergebnisse in Kombination mit Rhythmuschirurgie auch nach Absetzen von (N)OAK Schlechte chirurgische prozedurale Resultate bei Verfahren ohne LAA-Amputation (Failure±50%) Studienlage insgesamt sehr spärlich, RCTs ohne Power und Observationsstudien mit vielen Limitationen Einzige von der Anzahl Patienten robuste PSM-Langzeitstudie zeigt keinen Vorteil hinsichtlich Stroke und Mortalität. Keine fundierte Empfehlung zum Sistieren der (N)OAK bei LAAC, Hoffen auf die Ergebnisse der ATLAS-Studie