Vorhofflimmern und CHA 2 DS 2 VASc-Score: Richtliniengehorsam?

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Bettina Junge
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1 Vorhofflimmern und CHA 2 DS 2 VASc-Score: Richtliniengehorsam? Prof. Dr. Wolfgang Korte St. Gallen wolfgang.korte@zlmsg.ch 1

2 Risikofaktoren für einen Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern Relatives Risiko vorangehender Schlaganfall, TIA Alter Hypertension 2.0 Abnormale LV Funktion 1 * 2.5 Diabetes mellitus Geschlecht (weiblich) # Vaskuläre Erkrankung # *Echokardiographie; #odds ratio Risikofaktoren in Orange nicht im CHADS 2 score enthalten 1. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, 2007; 2. Lip et al,

3 CHADS 2 Score zur Risiko Stratifizierung bei Patienten mit VHF CHF +1 Hypertension +1 Age >75 years +1 Diabetes mellitus +1 Prior Stroke or TIA +2 Risikokategorie Score tief 0 mittel 1 hoch 2 CHADS 2 umfasst nicht alle Risikofaktoren: Risiko kann unterschätzt werden Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al,

4 CHA 2 DS 2 -VASc Score Risikofaktor Punkte Herzinsuffizienz/LV Dysfunction +1 Hypertension +1 Alter Diabetes mellitus +1 Stroke/TIA/TE +2 Vaskuläre Erkrankung (MI, Plaque aortal, PAVK)* +1 Alter Jahre +1 Geschlecht (weiblich) +1 Kumulativer Score 0 9 Score: 0 = tiefes Risiko; 1 = mittleres Risiko; 2 = hohes Risiko Lip et al,

5 CHADS 2 verglichen mit CHA 2 DS 2 -VASc: Euro Heart AF Kohorte CHADS 2 (revised) Prädiktiver Kategorisierung TE Risiko* Wert Tief Mittel Hoch C-Statistik Patienten (%) TE Ereignisse (%/Jahr) CHA 2 DS 2 -VASc Patienten (%) TE Ereignisse (%/Jahr) * Kombination aus ischämem Schlaganfall, PE oder peripheren Embolien Lip et al,

6 CHA 2 DS 2 VASc verglichen mit CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc könnte Vorteile gegenüber CHADS 2 haben gewisse Verbesserung in der Prädiktion von Thrombembolien deutliche Verminderung des Anteils von Patienten mit mittlerem Risiko verbesserte Identifikation von Patienten mit wirklich tiefem Risiko CHA 2 DS 2 -VASc suggeriert dass mehr Patienten als bisher gedacht (76% vs 45%) ein erhöhtes Thrombmebolierisiko haben und eine Antikoagulation benötigen der CHA 2 DS 2 -VASc Score muss validiert werden Lip et al,

7 2010 ESC Guidelines zur antithrombotischen Therapie bei VHF Beachtung anderer Risikofaktoren* Nen CHADS 2 score 2 Nein Alter 75 Jahre Ja Ja Congestive heart failure, Hypertension, Age 75 yrs, Diabetes, Stroke/TIA/thromboembolism (doubled) *andere klinisch relevanten "non-major" Risikofaktoren: Alter Jahre, weiblich, Vaskuläre Erkrankung 2 andere Risikofaktoren* Nein Ja OAK 1 anderer Risikofaktor* Nein Ja OAK (oder Aspirin) Nichts (oder Aspirin) ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:

8 Olesen et al, BMJ,

9 Olesen et al, BMJ, 2011 n = 73'578 "real world" 9

10 10

11 Thrombose und Blutungsrisiko bei Patienten mit VHF Olesen et al, Thrombosis & Haemostasis,

12 Thrombose und Blutungsrisiko bei Patienten mit VHF Olesen et al, Thrombosis & Haemostasis,

13 Thrombose und Blutungsrisiko bei Patienten mit VHF Olesen et al, Thrombosis & Haemostasis,

14 Thrombose und Blutungsrisiko bei Patienten mit VHF: Risiko / Nutzen - Analyse Olesen et al, Thrombosis & Haemostasis,

15 Unterschiede im Behandlungsergebnis in Abhängigkeit von Risikostratifizierung? neu diagnostiziertes NV-VHF, > 20 Jahre, n = 42'834, Alberta, Kanada; Endpunkte: CVI, Tod im ersten Jahr nach Diagnose CHADS 2 Risiko Score low 22.7% intermediate 27.5% high 49.8% CHA 2 DS 2 -VASc Risiko Score (reklassifiziert 16'722 Patienten) low 7.8% intermediate 13.8% high 78.4% RR für CVI oder Tod durch Verwendung Coumarin CHADS 2 score 1 OR 0.52 ( ) score 2 OR 0.61 ( ) CHA 2 DS 2 -VASc score 2 OR 0.60 ( ) Sandhu et al, Heart,

16 Averroes Thromboembolien vs. Blutung Connolly et al, NEJM,

17 Averroes CHADS2 und Schlussfolgerung Connolly et al, NEJM,

18 Zusammenfassung CHADS 2 und CHA 2 DS 2 VASc definieren im low risk Bereich Patienten mit unterschiedlichem Risiko. Unterschiedliche Validierungen berücksichtigen unterschiedliche Endpunkte. ASS hat in der Indikation VHF möglicherweise keine begründete Indikation mehr. Patienten mit CHA 2 DS 2 VASc = 0 sollten möglicherweise keine antithrombotische Prophylaxe erhalten. Patienten mit CHADS 2 0 bzw. Patienten mit CHA 2 DS 2 VASc 1 sollten eine Prophylaxe mittels OAK erhalten. Neue orale Antikoagulantien: to be determined Weitere Validierungsstudien scheinen sinnvoll. 18

19 Danke für Ihre Aufmersamkeit! GTH St. Gallen 19

20 Olesen et al, Thrombosis & Haemostasis,

21 Olesen et al, Thrombosis & Haemostasis,

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