Venenthrombose. Daniel Staub Angiologie. Dimitrios Tsakiris Hämostasiologie

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1 Venenthrombose Daniel Staub Angiologie Dimitrios Tsakiris Hämostasiologie

2 VTE Abklärung und Behandlung im Wandel der Zeit Früher Heute Diagnostik: Phlebographie Ultraschall Klinik unspezif. Wells + D-Dimere Proximale TVT Distale TVT Mobilität: Stationär Ambulant Bettruhe Mobil Medikation Heparin-Infusion LMWH-1x s.c. Dual mit oak Single drug Monitoring Komplex Kein

3 Verdacht auf TVT Klinische Wahrscheinlichkeit Tiefer klinischer Verdacht Moderater bis hoher klinischer Verdacht* Negativ D-Dimer Positiv *Falls hohes TVT Risiko, sofortiger Beginn mit Heparin Bildgebung (CCUS) Negativ Positiv Ausschluss TVT Therapie der TVT Bounameaux H. Vasc Med 2010

4 Einteilung der TVT Nach Lokalisation / Ausdehnung: Proximal (popliteal und oberhalb davon) Distal (Unterschenkel) Nach Entstehung Provoziert durch bekannten RF Nicht provoziert / idiopathisch

5 Antikoagulationsdauer: ACCP Provozierte VTE Distale (=US)-TVT (oder Ultraschall nach 1 und 2 Wo; bei Progredienz AK) Proximale TVT / reversibler Risikofaktor: LE nach Chirurgie oder bei reversiblem RF: 3 Monate 3 Monate 3 Monate ACCP Guidelines. CEST 2012

6 Antikoagulationsdauer: ACCP Unprovozierte / idiopathische VTE Distale (=US)-TVT 3 Monate Proximale TVT oder LE: Minimum 3 Monate dann Beurteilung betreffend risk-benefit ratio: Erste proximale TVT oder LE, geringes Blutungsrisiko: langfristig* Erste proximale TVT oder LE, hohes Blutungsrisiko: 3 Monate Zweite Episode, mässiges Blutungsrisiko : langfristig* Zweite Episode, sehr hohes Blutungsrisiko : 3 Monate *risk-benefit ratio periodisch re-evaluieren ACCP Guidelines. CHEST 2012

7 Risiko-Nutzen-Verhältnis der Langzeitantikoagulation Zweite VTE Vorgängige GI-Blutungen Thrombophilie Alter > 75 Jahre Lokalisation der TVT Chroniche Nieren- und Lebererkrankungen Alter und Geschlecht Begleitmedikation mit Plättchenhemmer Rest-Thromben D-Dimer (nach 1 Monat) Schlechte OAK- Kontrolle Zeit Unprovozierte TVT 3 Monate Langzeit-Therapie ACCP Guidelines. CHEST 2012 Justizia, Siena

8 Zusammenfassung Rivaroxaben als einziges neues orales AK für die akute TVT- Behandlung und die sekundäre VTE-Prävention in der CH zugelassen Klassisch: dual mit Heparin plus überlappend Marcoumar Heparin s.c. 5-7 d (bis INR >24h >2) Diagnose Marcoumargemäss INR >3 Monate* Neu: single drug mit Rivaroxaban oral ohne Monitoring (jedoch regelmässige Kontrollen beim Hausarzt) Diagnose Rivaroxaban 3 Wochen 15mg 2x/d, dann 20mg 1x/d >3 Monate* *Mit periodischer Neubewertung des individuellen Nutzen-Risiko-Profils

9 Zusammenfassung Hohe Rezidivrate nach nicht-provozierter, proximaler TVT Reduktion der Rezidivrate durch Langzeitantikoagulation oak INR 2-3, Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran, (Aspirin) Beurteilung risk-benefit ratio bei Langzeitantikoagulation Risikofaktoren für Blutung unter oak Risikofaktoren für Rezidiv-TVT Thrombophilie Rest-Thrombus in der Ultraschalluntersuchung D-Dimer

10 Literatur Janssen KJ et al. Optimisation of the diagnostic strategy for suspected deep-vein thrombosis in primary care. Thromb Haemost. 2011;105:154 Bounameaux H et al. Diagnosis of venous thromboembolism: an update. Vasc Med. 2010;15:399 Bates SM et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. Chest. 2012;141:e351S Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. Chest. 2012;141:e419S EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. NEJM. 2010;363:2499 Schulman S et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. NEJM. 2009;361:2342 Eichinger S et al. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation. 2010;121:1630 Agnelli G et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. NEJM. 2013;368:699 Becattini C et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. NEJM. 2012;366:1959 Brighton TA et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. NEJM. 2012;367:1979