der Frau INRswiss Tag 2011 Franziska Demarmels Biasiutti Universitätsspital, Inselspital Bern

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1 Antikoagulation in den verschiedenen Lebensphasen der Frau INRswiss Tag 2011 Bern, Franziska Demarmels Biasiutti Universitätsklinik und Poliklinik für Hämatologie Universitätsspital, Inselspital Bern

2 Epidemiologie der venösen Thromboembolie Inzidenz in Allgemeinbevölkerung ca. 1 : 1000 pro Jahr abhängig vom Inzidenz / pro Jahr Alter Pille, SS Hormonersatz Polymorbidität Alter Rosendaal, Thromb Haemost 1997

3 Die biologischen Lebensphasen der Frau mit ihren potentiellen ti Problemen ~ 12-16j. Einsetzen der 1.Menstruation Menstruation(Menarche)

4 Die biologischen Lebensphasen der Frau mit ihren potentiellen ti Problemen ~ 12-16j. Einsetzen der 1.Menstruation Menstruation(Menarche) Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhoe) Potentielle Infertiliät Verstärkte Menstruation (Hypermenorrhoe) Zu lange Menstruation (Menorrhagie) Zu häufige Menstruation (Polymenorrhoe) Eisenmangelanämie Lebensqualität Zu seltene Menstruation (Oligomenorrhoe) Schmerzhafte Menstruation (Dysmenorrhoe) Lebensqualität

5 Die biologischen Lebensphasen der Frau mit ihren potentiellen ti Problemen ~ 12-j. Einsetzen der 1.Menstruation (Menarche) Therapie: Oestrogene ± Progesteron (Pille) Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhoe) Thromboseneigung Pillenunverträglichkeit Potentielle Infertiliät Verstärkte Menstruation (Hypermenorrhoe) Zu Antikoagulation häufige Menstruation Alternative (Polymenorrhoe) Verhütung Heparin Spirale, Kondom Eisenmangelanämie Vitamin K Antagonist Reines Progesteron Zu seltene Menstruation (Oligomenorrhoe) Cave: Blutungsrisiko Foetale Missbildungen (im Falle ungenügenden SS-Schutzes) Risiko der unerwünschten SS Schmerzhafte Menstruation (Dysmenorrhoe)

6 Das Dilemma Antikonzeption Antikoagulation mit VKA Thromboserisiko ik Missbildungs-Risiko

7 Menstruation und Orale Antikoagulation

8 Interaktionen Orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonist Tz-Funktion Menstruation Analgetika (NSAR) Intensität Dauer Lebensqualität Eisenmangel

9 Antikoagulation mit VKA jährliches Blutungsrisiko Fatal 0.8 % Relevant 4.9 % Gering 15 %

10 Blutungsprobleme ohne und mit OAK J Thromb Thrombolysis (2007):39-41

11 Ausmass des Blutverlusts bildlich dargestellt bei 53 Frauen (20-50-j.) j) unter OAK (Warfarin) 66% mit Score > 100 im PBAC (mittlerer Score 200) Contraception (2011 ) 84, p

12 Blutungs-Intensität und Qualität mit und ohne VKA bei 53 Frauen (20-50-j.) unter OAK (Warfarin) der Menstruationsdauer unter OAK von 5 auf 7 Tage Mittleres Hämoglobin von 13 g/l vor auf 12.6 g/l unter OAK Contraception (2011 ) 84, p

13 Effekt einer Levonorgestrel freisetzenden Spirale auf die Blutungsintensität

14 Menstruation und Lebensqualität mit und ohne Levonorgestrel-freisetzender t Spirale Günstiger Einfluss auf alle geprüften Qualitäten!!

15 Auswirkungen der OAK auf Wahl der Verhütungsmethode Viele Frauen unter VKA sind ohne Verhütung, obschon sie keine SS wünschen! Contraception (2011 ) 84, p

16 Schwangerschaftsspezifische Aspekte der Antikoagulation mit VKA

17 Veränderungen der Gerinnung in SS Anstieg verschiedener Gerinnungsfaktoren Absinken verschiedener Gerinnungshemmer Bilanz: Thromboseneigung + venöse Stase im Verlauf der SS Lancet 1999;

18 Interaktionen Orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonist Tz-Funktion Menstruation Analgetika (NSAR) Intensität Dauer Schwangerschaft Embryopathie Abort-Risiko Blutungen Lebensqualität Eisenmangel

19 Interaktionen Orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonist Tz-Funktion Menstruation Analgetika (NSAR) Intensität Dauer Lebensqualität Eisenmangel Schwangerschaft Embryopathie Einstellbarkeit Abort-Risiko Bedarf Blutungen Thromboserisiko

20 Indikationen für den Einsatz von Antithrombotika in der SS Therapeutisch - Akute Thromboembolie b - Weiterführung einer Dauer-Antikoagulation - TE - Prophylaxe bei Hochrisikopatientinnen Prophylaktisch - TE - Prophylaxe bei Risikopatientinnen (Thrombophilie) - Prophylaxe von wiederholten SS-Komplikationen (?)

21 Antithrombotika und Schwangerschaft Plazentagängigkeit Milchgängigkeit Coumarine + gering Heparine (UH, LMWH) - - Aspirin + gering Semin Thromb Hemost 2002; 28: Blood 2002; 100:

22 Coumarine: Probleme beim Kind I Exposition im 1. SS-Drittel Warfarin Embryopathie Häufigkeit: 5 (- 30 %), abh. von Präparat, Dosis, Expositionszeit (höchstes Risiko in 6. 9./12. SSW). 25% Spontanaborte Semin Thromb Hemost 1998; 24; Suppl. 1 Obstet Gynecol 2002; 99: NEJM 1986; 315:

23 Coumarine: Probleme beim Kind II Exposition nach 1. SS-Drittel Dittl Defekte des Zentralnervensystems Ws. Mikroblutungen ins ZNS Narben Geistige Retardierung, Blindheit, Taubheit, Krampfanfälle Spätfolgen: > 7-fach erhöhtes Risiko für Verhaltensstörung, IQ < 80, kognitive Störung) Häufigkeit ~ 5 % Semin Thromb Hemost 1998; 24; Suppl. 1 Thromb Haemost 2001; 85:

24 Coumarine: Probleme beim Kind III Exposition bei Brustfütterung Minimaler Übertritt in Muttermilch, i.d.r. ohne messbaren Einfluss auf kindliche Gerinnung 1mg Konakion / Wo. für Säugling ausreichend Nach der Geburt erhöhter Coumarinbedarf bei der Mutter Obstet Gynecol 2000; 95: BJOG 2002; 109:

25 Langzeitantikoagulierte Frauen Sichere Verhütung (Pille) Bei SS-Wunsch entweder - Umstellung auf NMH vor erfolgter Empfängnis oder - Regelmässige SS-Tests mit Umstellung auf Heparin bei pos. Test (Voraussetzung: regelmässige Menses) Sonderfall: Frauen mit künstlicher Herzklappe! Chest 2001; 119: 122S-131S

26 Heparine: Probleme bei der Mutter Osteoporoserisiko Unfraktioniertes Heparin hemmt Knochenbildung und stimuliert Knochenabbau Niedermolekulares Heparin hemmt v.a. die Knochenbildung Thromb Haemost 2002; 87:

27 Frauen mit erhöhtem TE-Risiko Thrombose-Häufigkeit in der SS: / 1000 SS im Wochenbett: /1000 PP Wochenbett: Prophylaxe für alle (6 8 Wochen) Schwangerschaft: Prophylaxe (Dauer, Intensität) individuell

28 Aspekte der Antikoagulation mit VKA in der Menopause

29 Vielzahl von Medikamenten Unregelmässige g Ernährung erschwerte Einstellung Sturzgefahr Blutungsrisiko Thromboserisiko Thromboserisiko Hormonsubstitution Chirurgische Eingriffe Unterbruch der AK Gehäufte Tumorleiden Diagnostische Blutung

30 Take home Alle hormonell beeinflussten Lebensphasen der Frau haben ihre typischen Auswirkungen auf die Blutgerinnung und damit auf Thromboseneigung Blutungsneigung Wirksamkeit und Sicherheit der OAK Antikoagulierte Frauen im geschlechtsreifen Alter brauchen eine sichere Verhütung und damit eine besonders solid eingestellte Antikoagulation Beratung PSOAK

31 Ob in der Menopause Pubertät die Blutgerinnung ist immer dabei Schwangerschaft

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