Was ist eine Thrombophilie?

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1 Was ist eine Thrombophilie? Definition: Neigung zu Thrombosen oder Thromboembolien (griechisch/neulateinisch thrombus - Blutpfropf innerhalb eines Blutgefäßes, philéin - lieben, hinneigen). Beschreibt einen Zustand bei dem durch eine Störung im Ablauf der Blutgerinnung oder der Blutgerinnselauflösung (Fibrinolyse) das Risiko für das Auftreten thromboembolischer Erkrankungen erhöht ist. Diese Störung kann angeboren (genetisch bedingt, oft familiär) oder erworben, d.h. im Laufe des Lebens entstanden, sein. Ursachen: Das Gerinnungssystem des Menschen ist eine komplizierte Kettenreaktion mehrerer Gerinnungsfaktoren, die den Vorteil hat, daß es - wie bei Kettenbriefen, bei denen jeder Beteiligte eine gewisse Anzahl weiterer Personen aktiviert - zu einer ausgeprägten Verstärkung der Gerinnungsaktivität kommt, welche eine rasche Stillung einer Blutung ermöglicht und so ein Verbluten verhindert. Damit es nicht zu Problemen durch eine überschießende Gerinnung (Thrombosen, Thromboembolien) kommt, wird dieses System an mehreren Stellen seines Ablaufes kontrolliert und wieder gebremst. Zusätzlich existiert ein parallel dazu arbeitendes blutgerinnselauflösendes System, die Fibrinolyse. Durch ein Gleichgewicht dieser beiden Systeme wird normalerweise eine optimale Reaktionsbereitschaft des Körpers im Hinblick auf Verletzungen sichergestellt. Ein Nachteil eines solchen komplexen Systems wie der Blutgerinnung ist, daß es an vielen Stellen störanfällig ist. Sei es durch mögliche fehlende oder übermäßige Aktivität einzelner Faktoren, oder quantitativ durch eine vermehrte oder verminderte Bildung oder Inaktivierung oder aber qualitativ durch die Bildung eines funktionsuntüchtigen Faktors. Bei der Thrombophilie ist nun dieses System durch eine solche Störung nicht mehr genau im Gleichgewicht. Dies kann zwar oft und lange ausgeglichen werden, aber es erhöht sich das Risiko, eine Thrombose oder Embolie zu erleiden. Es gibt mehrere angeborene Ursachen sowie eine Vielzahl erworbener Ursachen für eine Thrombophilie. Oft ist eine Kombination mehrerer angeborener oder eine Kombination von angeborenen und erworbenen Störungen für eine Thromboseneigung verantwortlich. Angeborene Risikofaktoren: APC-Resistenz (davon mit Faktor-V-Leiden-Mutation Prothrombinmutationen Protein C-Mangel Protein S-Mangel AT-Mangel Hyperhomozysteinämie Gestörte Fibrinolyse Häufigkeit in der Bevölkerung: ca. 5-7 % 80 %) ca. 2-4 % 0,1-0,5 % 0,1-0,5 % 0,02-0,05 % 5-10 % 2% 1

2 APC-Resistenz bei Faktor-V-Leiden-Mutation: Häufigste Ursache einer Thrombophilie bei Patienten mit Thrombose. Der Faktor V ist ein Teil der Gerinnungskette, an dem das Gerinnungssystem von außen gebremst werden kann. Dies erfolgt durch das aktivierte Protein C (APC). Bei der Faktor-V-Leiden-Mutation (FVQ506), wird Faktor V durch die Mutation gegenüber dem Protein C resistent, das Gerinnungssystem kann an dieser Stelle nicht mehr gebremst werden. Dadurch kann es zu einer überschiessenden Gerinnung und somit zu Thrombosen kommen. Protein C- und Protein S-Mangel: Das aktivierte Protein C bremst die Gerinnungskette am Faktor V (siehe oben). Protein S verstärkt diese Bremswirkung. Ein Defekt oder ein Fehlen dieser Faktoren kann zu einer überschießenden Gerinnung führen. AT-Mangel: Das Antithrombin (AT) gehört zu den wichtigsten Hemmern des Gerinnungssystems. Es kann mehrere Teilschritte der Gerinnungskette gleichzeitig bremsen. Prothrombinmutation: Die Prothrombinmutation führt zu einem Anstieg des gerinnungsfördernden Faktosr Prothrombin und so zu einem Verschieben des Gleichgewichtes in Richtung der Blutgerinnung. Hyperhomozysteinämie: Die klinische Erfahrung hat gezeigt, daß es bei hohen Homozysteinwerten im Blut sehr viel häufiger zu Thrombosen kommt als bei normalen Werten. Gestörte Fibrinolyse: Eine Störung des blutgerinnselauflösenden Systems (Fibrinolyse) ist durch unterschiedliche Faktoren möglich. Es resultiert eine Verschiebung des Gleichgewichtes in Richtung der Blutgerinnung. Bei Patienten mit Thrombosen findet man eine Faktor V-Leiden-Mutation in zirka 20 bis 40 Prozent (je jünger die Patienten, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für eine Mutation), eine Hyperhomozysteinämie in 18 bis 25 Prozent, eine Prothrombinmutation in 2 bis 8 Prozent, einen Protein C- bzw. Protein S-Mangel in 1,5 bis 3 Prozent bzw. 1 bis 2,5 Prozent, einen AT-Mangel in 0,5 bis 1 Prozent und eine gestörte Fibrinolyse in zirka 20 Prozent. Erworbene Risikofaktoren sind sogenannte Lupus-Antikoagulanzien und Antiphospholipid-Antikörper bei Autoimmunerkrankungen, Tumore, Krebserkrankungen, schwere Nierenerkrankungen, schwere Herzkrankheiten (Herzinsuffizienz), Alter, die Einnahme der Pille, Östrogentherapie, längere Bettlägrigkeit (mehr als 7 bis 10 Tage), längere Flug- oder Busreisen, Verletzungen, Operationen, entzündliche Darmerkrankungen, Übergewicht, Krampfadern, frühere Thromboembolien, "dickes Blut" (auch durch nicht ausreichende Flüssigkeitszufuhr beim älteren Menschen), Schwangerschaft, Wochenbett und Stillzeit. Eine normale Schwangerschaft erhöht das Thromboserisiko um etwa das fünffache, kurz nach der Geburt ist dieses Risiko auf das 25-fache erhöht. Die Erhöhung des Thromboserisikos durch eine Kombination unterschiedlicher Risikofaktoren soll am Beispiel der Einnahme oraler Kontrazeptiva, der Pille zur Verhütung einer Schwangerschaft, verdeutlicht werden: 2

3 Risikofaktor Thromboserisiko Frau bei Thrombosen in der Familie APC-Resistenz Protein-C-Mangel AT-III-Mangel Merkmale, Diagnostik, Verlauf: relatives Risiko ohne 1-fach 3-fach 8-fach 9-fach 4-fach mit oraler Kontrazeption 4-fach ca fach 35-fach 15-fach 25-fach Die Häufigkeit des Auftretens einer venösen Thrombose oder einer Lungenembolie liegt bei zirka 2 pro Patienten pro Jahr. Die Folgen davon können erheblich sein, angefangen von täglichen Beschwerden durch Beinschwellungen (Schmerz, Spannungs- und Schweregefühl), dem offenen Bein (Ulcus cruris), bis hin zu Todesfällen durch eine Lungenembolie. Neben den am häufigsten auftretenden tiefen Beinvenenthrombosen kann es auch an anderen Lokalisationen zu thrombembolischen Ereignissen kommen, so z.b. im Bereich der Augenvenen, was zu Sehverlust führen kann, im Bereich des Gehirnes mit der Folge eines Schlaganfalles und auch im Bereich der Gebärmutter, was die Ursache für (oft wiederholte) Fehlgeburten sein kann. Seltener können auch Arterien betroffen sein. So gibt es Hinweise für eine erhöhte Rate von Herzinfarkten bei bestimmten Formen der Thrombophilie. Bei den meisten Patienten sind thrombembolische Ereignisse einmalig, bei einem Teil der Patienten kommt es jedoch nach der ersten Thrombose zu einem Wiederholungsrisiko von 2,5 bis 10 Prozent pro Jahr. Eine Gerinnungsuntersuchung bei einem spezialisierten Arzt sollte erfolgen bei: unerklärlichen Thrombosen bei Patienten unter 40 Jahren, gehäuft aufgetretenen thrombembolischen Ereignissen in der Familie, mehrfach aufgetretenen Thrombosen, bei Thrombosen mit ungewöhnlicher Lokalisation, mehrfach aufgetretenen Venenentzündungen (Thrombophlebitis), Lungenembolien unklarer Ursache, Familienangehörigen von Thrombophilie-Patienten (Eltern, Geschwister, Kinder), Fehlgeburten, insbesondere, wenn sie wiederholt auftreten, Schlaganfall oder Herzinfarkt in jungen Jahren. Behandlung: Die Behandlung erfolgt vorbeugend als Thromboseprophylaxe mittels gerinnungshemmenden Medikamenten. Vorbeugende Massnahmen: Für alle Thrombophilie-Patienten ist eine Beratung und gegebenenfalls auch eine regelmäßige Betreuung, am besten durch einen speziell geschulten Arzt oder eine Gerinnungsambulanz, wichtig. 3

4 Das Ausmaß der vorbeugenden Maßnahmen ist von der Höhe des Risikos abhängig. Physikalische Thrombembolieprophylaxe: Bei geringem Risiko ist sie allein ausreichend. Sie sollte von allen Risikogruppen durchgeführt werden. Die Physikalische Thrombembolieprophylaxe umfasst 3 Säulen: Thromboseprophylaxestrümpfe Venengymnastik Risikoreduktion durch Vermeidungsstrategien, z.b. nach den May schen Regeln May sche Regeln: 1. Meiden Sie Wärme über 28 Grad - keine Sonne, Sauna, Wärmflaschen, nicht heiß baden. 2. Meiden Sie stehende und sitzende Tätigkeiten von mehr als einer Stunde. Wenn sich das nicht vermeiden läßt, laufen Sie zwischendurch ein paar Schritte oder machen Sie Zehenstandübungen. 3. Lagern Sie bei Schwellungen die Beine nachts hoch. Dabei soll das Fußende des Bettes hochgestellt werden. Schlecht ist es, wenn man nur einen Keil unter das Knie legt. 4. Duschen Sie die Beine, vor allem die Füße und Unterschenkel 2 x täglich oder öfter kalt ab. Das Wasser sollte nicht eiskalt sein, sondern als angenehm kühl empfunden werden (16 bis 18 Grad). Die Duschzeit muß 5 bis 10 Minuten betragen. Bei Herzschwäche und Arthrosen der Füße ist Vorsicht geboten und vorher der Hausarzt zu befragen. 5. Vermeiden Sie häufiges und schweres Heben und alles, was mit Pressen zu tun hat (Kegeln, Kraftsport etc., bei guter Anleitung zum Arbeiten mit einer Technik ohne Preßatmung ist ein leichtes Krafttraining jedoch durchaus möglich). Achten Sie auf weichen Stuhlgang (ausreichend Trinken, Ernährung). 6. Auch Sport sollten Sie treiben - Laufen, Schwimmen, Radfahren. Meiden Sie Sportarten mit großem Verletzungsrisiko (Fußball) oder mit abruptem Abstoppen (Squash, Tennis). Bei extremem Ausdauerlauf achten Sie auf eine ausreichende Trinkmenge: nie durstig laufen, ältere Menschen sollten unabhängig vom Durstgefühl trinken, da das Durstgefühl mit zunehmendem Alter abnimmt. 7. Messen Sie täglich morgens und abends die Beinumfänge an Knöchel und Wade und führen Sie Buch über Wetter, Tätigkeiten, Besonderheiten, dann sehen Sie am besten, wann Ihr Bein anschwillt. 8. Bei neu auftretenden Beschwerden, insbesondere langanhaltendem Muskelkater (mehr als 2 Tage) der Beine, Husten, Atemnot, Schwindel über Tage anhaltend, suchen Sie sofort einen Arzt auf. 9. Trinken Sie ausreichend, vor allem in der warmen Jahreszeit mindestens 2 Liter pro Tag. 4

5 10. Tragen Sie geeignetes Schuhwerk - je flacher der Absatz um so besser. Absätze höher als 6 bis 8 cm sind äußerst schädlich für Venen und Beine - gehen Sie lieber so oft wie möglich barfuß! 11. Krampfadern, Pille und Rauchen vertragen sich nicht. Medikamentöse Thrombembolieprophylaxe: Bei der Hyperhomozysteinämie kann der Homozysteinspiegel im Blut durch ein Vitamin-B-Kombinationspräparat (B6, B12, Folsäure) normalisiert werden. Bei mittlerem und höherem Risiko ist eine zusätzliche medikamentöse Prophylaxe erforderlich. Oft wird eine vorbeugende medikamentöse Behandlung in Risikosituationen wie z.b. Schwangerschaft, Wochenbett und Stillzeit, im Rahmen von Operationen, bei längerer Bettlägrigkeit und längeren Flugreisen empfohlen. Diese kann in Form von Bauchspritzen (z.b. Heparine) erfolgen, wobei es heute Präparate gibt, die nur noch einmal täglich verabreicht werden müssen. Viele Patienten oder deren Angehörige erlernen das Bauchspritzen selbst und erreichen dadurch eine größere Flexibilität, da sie so nicht auf tägliche Arztbesuche oder einen Sozial-/Pflegedienst angewiesen sind. Bei höherem Risiko, insbesondere wenn schon mehrfach Thrombosen aufgetreten sind, ist eine lebenslange vorbeugende Behandlung mit Bauchspritzen (Heparinen) oder Tabletten (Marcumar) erforderlich. Bei der Marcumartherapie besteht die Möglichkeit der Teilnahme an einer Schulung für die Patienten-Selbstmessungen, ähnlich wie bei der Insulintherapie beim Diabetiker. Durch die Selbstmessung kann eine verbesserte Einstellung der gerinnungshemmenden Behandlung und deutlich mehr Bewegungsfreiheit und damit Lebensqualität erlangt werden. Auch hier bleibt eine regelmäßige Betreuung durch den Arzt sehr wichtig. 5