VENENTHROMBOSE: AKUTBEHANDLUNG UND SEKUNDÄRPROPHYLAXE

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Hilko Schräder
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1 Sektion CAMPUS INNENSTADT Med. Klinik und Poliklinik IV VENENTHROMBOSE: AKUTBEHANDLUNG UND SEKUNDÄRPROPHYLAXE Univ. Prof. Dr. Ulrich Hoffmann

2 Venöse Thrombose Med. Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe Akutbehandlung Unfraktioniertes Heparin (UFH) i.v., s.c. niedermolekulares Heparin s.c. Fondaparinux s.c. NOAK s (Thrombus-beseitigende Maßnahmen) Sekundärprophylaxe Vitamin K Antagonist überlappend ab dem Tag, INR 2-3 NOAK s Kompressionstherapie

3 Behandlungsphasen und Standardtherapie der tiefen Venenthrombose Akut Intermediär Chronisch Ca. 1 Woche NMH (oder UFH) oder Fondaparinux > 3-6 Monate VKA INR 2,0 3,0 >3 Monate, Jahre, oder indefinitiv mit periodischer Reevaluation VKA INR 2,0 3,0 Akut Sekundärprophylaxe Verlängerte Sekundärprophylaxe INR: International Normalized Ratio; VKA: Vitamin K-Antagonist; NMH: niedermolekulares Heparin; UFH: unfraktioniertes Heparin ACCP Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e351S e418s

4 NOAK und tiefe Venenthrombose / Lungenembolie Einzelsubstanz NOAK Rivaroxaban (Xarelto ) 1,2 2x 15 mg 3 Wochen 1x 20 mg Rivaroxaban Apixaban (Eliquis ) 3 2x 10 mg 1 Wo. 2x 5 mg Apixaban Wechsel LMWH / NOAK Dabigatran (Pradaxa ) 4,5 NMH > 5 Tage 2x 150 mg Dabigatran Edoxaban (Lixiana ) 6 NMH > 5 Tage 1x 60 mg Edoxaban 1. EINSTEN-DVT: The EINSTEIN Investigators New England J Med 2010; 363: EINSTEIN-PE: The EINSTEIN-PE Investigators New England J Med 2012; 366: AMPLIFY: Agnelli G. et al. New England J Med 2013: 369: RE-COVER: Schulman S et al. New Engl J Med 2009; 361: RE-COVER II: Schulman S et al. Lancet HOKUSAI VTE: The HOKUSAI-VTE investigators New Engl J Med. 2013; 369:

5 NOAK bei venöser Thromboembolie Was sagen uns die Studien Im Vergleich zu NM-Heparin/Vitamin K Antagonist 5 Hirschl & Kundi Vasa 2014; 43: (Metanalyse aller Phase III Studien).

6 NOAK bei venöser Thromboembolie Was sagen uns die Studien Im Vergleich zu NM-Heparin/Vitamin K Antagonist Gleiche Wirksamkeit 6 Hirschl & Kundi Vasa 2014; 43: (Metanalyse aller Phase III Studien).

7 NOAK bei venöser Thromboembolie Was sagen uns die Studien Im Vergleich zu NM-Heparin/Vitamin K Antagonist Gleiche Wirksamkeit Höhere Sicherheit 40 % weniger schwere Blutungen Sicherheit (schwere Blutungen) 7 Nick van Es et al., Blood 2014;124:

8 Blutungen: NOAKs versus VKA Nick van Es et al., Blood 2014;124:

9 Zugelassene Dosierungen der NOAKs in der Behandlung der Venenthrombose Dabigatran (Pradaxa )* Rivaroxaban (Xarelto )* Apixaban (Eliquis )* Edoxaban (Lixiana ) GFR > 50 ml/min LMWH < 5 Tage 2 x 150 mg 2 x 15 mg über 3 Wo. dann 1 x 20 mg 2 x 10 mg über 7 Tage dann 2 x 5 mg** LMWH < 5 Tage 1x60 mg GFR ml/ min 2 x 110mg # bei GFR < 50 ml/min und erhöhtem Blutungsrisko 1 x 15 mg # bei GFR < 50 ml/min und erhöhtem Blutungsrisko 1 x 30 mg bei GFR < 50 ml/min, KG < 60 kg, Einnahme von P-gp Hemmern GFR ml/min kontraindiziert GFR < 15 ml/min Nicht empfohlen * Zulassung zur Therapie der VTE, siehe Fachinformationen (Dabigatran Stand Juni 2014; Rivaroxaban Stand November 2013, Apixaban Stand Juli 2014) # Dosierung in Zulassungsstudien zur VTE nicht untersucht ** 2x2,5 mg nach Abschluss einer 6-monatigen Behandlung

10 Antikoagulation wie lange? VTE Rezidiv Blutung VTE = venöse Thromboembolie

11 Rezidivrisiko nach VTE und Absetzen der oralen AK Signifikant höheres Rezidivrisiko nach idiopathischer VTE als nach provozierter VTE Niedrigstes Rezidivrisiko bei Z.n. postoperativer VTE ( <1% / Jahr) Prandoni P et al., Haematologica 2007; Agnelli & Becattini, J Thromb Thrombolysis 2008, Prandoni P et al., Ann Intern Med 1996; Boutitie F et al. BMJ 2011;342:bmj.d3036

12 Rezidivrisiko (nach Absetzen der AK) bei nichtprovozierter Thromboembolie Boutitie F et al. BMJ 2011;342:bmj.d3036

13 VTE Rezidive: Thrombose vs Lungenembolie TVT LE Rezidiv TVT 80 % LAE 20 % TVT 20 % LAE 80 % Fallsterblichkeit LAE (19 %) dreimal so hoch wie TVT (6 %) Lecumberri et al Thromb Haemostasis 2013;110:834

14 Dynamik der Fallsterblichkeit nach VTE-Rezidiv und schwerer Blutung unter Vit. K Antagonisten Recurrent VTE Major Bleeding First 3 months 3 10 months Lecumberri et al Thromb Hemost Oct;110(4):834-43

15 Empfohlene Dauer der Antikoagulation nach Thromboembolie nach ACCP guidelines 2012 Empfohlene Behandlungsdauer Empfehlungsgrad Erste TVT oder PE, transienter Risikofaktor (provozierte VTE) 3 Monate 1A Erste idiopathische (nicht-provozierte) TVT oder PE am Ende der initalen 3-mon. Periode keine Kontraindikationen während Langzeitbehandlung Mindestens 3 Monate Evaluation Langzeitbehandlung Langzeitbehandlung Regelmäßig Risiko/Nutzen Beurteilung 1A 1C 1A 1C TVT oder PE Rezidiv oder ausgeprägte Thrombophilie Langzeitbehandlung 1A TVT oder PE bei Tumorleiden Langzeitbehandlung, vorzugsweise mit LMWH in den ersten 3-6 Monaten, dann Antikoagulation solange TU aktiv 1A 1C Kearon C et al: Chest 2012;141:e419S-e494S

16 Was spricht für eine verlängerte Sekundärprophylaxe? Idiopatisches Ereignis Fortbestehender Risikofaktor (z.b. TU) Rezidivereignis (proximal) Lungenembolie Männliches Geschlecht D-Dimere erhöht nach Therapieende Niedriges Blutungsrisiko Gutes Sicherheitsprofil des Antikoagulans Patientenpräferenz 16

17 FV-LEIDEN, PROTHROMBIN-MUTATION, PROTEIN C UND S MANGEL, ERHÖHUNG VON FVIII, F IX, FIBRINOGEN, ANTIPHOSHOLIPID-AK, HYPERHOMOCYSTEINÄMIE..?????????? Mehr als 50 % der Patienten mit unprovozierter Thrombose weisen einen oder mehrere Gerinnungs-Defekte auf Ein Drittel der Patienten mit Rezidiven haben normale Testresultate Kein prädiktiver Wert für Rezidivereignisse Thrombophilie-Screening reduziert nicht die Rate der Rezidive Routine-Screening ist teuer, Verfahren wenig standardisiert, positives Testresultat verunsichert Patienten Routine Thrombophilie-Screening nach unprovozierter Thrombose ist nicht indiziert Baglin et al. Lancet 2003; 362: Christiansen et al. JAMA 2005; 293: Kearon Blood 2008; 112: Coppens J Thromb Haemost 2008;6:

18 Ist eine prophylaktische Dosis in der verlängerten Sekundärprophylaxe ausreichend? Agnelli G et al. N Engl J Med 2013;368:

19 Die EINSTEIN-Choice Studie 230 Zentren weltweit in über 20 Ländern ASS 100 mg 2850 Patienten mit bestätigter symptomatischer TVT und/oder LE, mit 6 bis 12 monatiger Antikoagulation R Rivaroxaban 20 mg Rivaroxaban 10 mg 12 Monate Tage follow-up Doppelt-blinde Behandlungsphase: 12 months Primärer Wirksamkeitsendpunkt: tödliches oder nicht-tödliches symptomatisches VTE Rezidiv Primärer Sicherheitsendpunkt: schwere Blutung Concomitant treatment with ASA 165 mg/day was permitted during the study

20 FAZIT Die venöse Thromboembolie ist eine häufige und unterschätzte Erkrankung mit hoher assoziierter Morbidität und Mortalität Die Therapie der TVT ist konservativ und basiert auf einer raschen therapeutischen Antikoagulation und der Kompressionstherapie Die Dauer der Sekundärprophylaxe mit Antikoagulantien richtet sich vor allem nach der Unterscheidung provoziert / nichtprovoziert/lokalisation. Die längerfristige AK bedarf einer periodisch wiederkehrenden Reevaluation von Nutzen und Risiko (Cave Blutungsrisiko!)

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