Perioperative Risikoabschätzung

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1 Perioperative Risikoabschätzung Wichtige Aspekte bei antikoagulierten Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen müssen thromboembolisches Risiko* Indikation der AK? Eingriff bedingtes Blutungsrisiko OP-Art? Patientenspezifische Risiken Morbidität, Medikamente? ^ ^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:

2 Perioperative Risikoabschätzung Einteilung des Thromboembolierisikos Risiko (% Thromboembolie/Jahr) Vorhofflimmern VTE Herzklappe : Hoch (> 10 %/Jahr) CHA 2 DS 2 VASc > 7 Zerebrale Ischämie < 3 Mon. Mittel (5-10 %/Jahr) CHA 2 DS 2 VASc 5 7 Gering (< 5%/Jahr) CHA 2 DS 2 VASc 0 4 (keine zerebrale Ischämie) Akute VTE (< 3 Mon.) Schwere Thrombophilie* VTE 3 12 Mon. Rezidiv-VTE Tumor** VTE > 12 Mon. Position Art EF * Schwere Thrombophilie: Antiphospholipid-Syndrom, Protein C-Mangel, Protein S-Mangel, Antithrombin-Mangel, homozygote Formen, Kombinationsthrombophilie ** Tumor: Palliativ oder Behandlung vor 6 Monaten ^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:

3 3

4 Perioperative Risikoabschätzung eingriffsbedingtes, spezifisches Blutungsrisiko* Urologische Eingriffe, einschließlich TUR Prostata, Blasenresektion, Tumorentfernung, Nephrektomie, Nierenbiopsie Schrittmacher- oder AICD-Implantation Kolonpolyp-Resektion, [typischerweise große (Größe 1-2 cm) breitbasige Polypen], Operationen und Eingriffe an stark durchbluteten Organen wie Niere, Leber und Milz Darmresektion mit Blutungsmöglichkeit an der Anastomose ausgedehnte OP mit extensiver Gewebeverletzung: Tumor-OP, Gelenkersatz-OP, rekonstruktive plastische Chirurgie, Traumachirurgie kardiale, intrakranielle oder spinale OPs, da hier kleine perikardiale, intrazerebrale oder epidurale Blutungen schwere klinische Konsequenzen haben können Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e326s 350S ^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.t. nicht vollumfänglich in der Xarelto -Fachinformation abgebildet TUR = transurethrale Resektion; AICD = automatischer implantierbarer Kardioverter/Defibrillator ^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:

5 Perioperative Risikoabschätzung Patientenbezogenes Blutungsrisiko Der HAS-BLED-Score (eigentlich für Pat.mit VHF) Bei einem Wert von 3 besteht ein hohes Blutungsrisiko von 5-6% pro Jahr HAS-BLED-Score 3 ist hochprädiktiv für das Auftreten von Blutungen in der perioperativen Phase Der Punkt Labile INR entfällt jedoch bei Patienten unter NOAK-Behandlung (HAS-BED-Score) ^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht ^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:

6 HAS-BLED-Score zur Ermittlung des Blutungsrisikos Klinische Charakteristika Punkte H Hypertonie 1 A Abnormale Nieren- /Leberfunktion (jeweils 1 Punkt) 1 oder 2 S Schlaganfall 1 B Blutung 1 L ( Labile INR) 1 E Alter > 65 Jahre 1 D Medikamente oder Alkohol z.b. Antiplättchenhemmer, nicht-steroidalen Antirheumatika 1-2 >/= 3 : hohes Risiko Maximum 9 ( ESC, 2010 ) 6

7 Faustregel Wieviel Heparin braucht mein Patient in der Bridgingphase Volle Dosis,weil in vulnerabler Phase oder Herzklappe : -NMH Dosis =KG x2 auf 2 Dosen verteilt( bei GFR <30 KGx1auf 2 Dosen verteilt ( 80x200=16000E : 2x8000, bei NI 2x4000E ) -UFH Dosis (80/kgBolus/18/kg/h) PTT 2-3 Halbe Dosis, weil aus vulnerabler Phase heraus, VHF: (KGx100=8000E, verteilt auf 2x4000) Prophylaxedosis, weil geringes TE Risiko (VHF, TVT,LE ) ( E = z.b.clexane 40, FragminPforte) Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 7

8 Faustregel bald obsolet????? Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 8

9 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 9

10 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 10

11 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 11

12 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 12

13 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 13

14 Indikation für Antikoagulantien VKA : Herzklappen (MK), VHF, TVT, LE DOAK : VHF, TVT, LE, ACS, Prophylaxe TEP Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 14

15 Indikation für Thrombozytenfunktionshemmer Primärprophylaxe / Sekundärprophylaxe Acutes Coronarsyndrom (ACS): STEMI, NSTEMI, UA DES, BMS Indikation für Kombination AK und TAH immer nur begrenzte Zeit erforderlich (max1jahr) Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 15

16 Crude incidence rates of fatal and nonfatal bleeding according to antithrombotic regimen in time periods following inclusion Lamberts M et al. Circulation. 2012;126:

17 Was bringen neue Thrombozytenfunktionshemmer und DOAKs????? Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 17

18 Neues Gerinnungsmodell Phasen der Gerinnung : 1. Initiation 2. Amplifikation 3. Propagation Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 18

19 Angriffspunkte neuer (direkter) Antikoagulantien Lindhoff-Last,

20 Spezifisches Antidot 20

21 Wirkorte von Antikoagulanzien Intrinsische System F XII F XI F IX F VIII Plättchen-Phospholipid Calcium Extrinsische System Gewebsthromboplastin F VII Calcium Rivaroxaban Apixaban Edoxaban F X F V Plättchen-Phospholipid Calcium Antithrombin III Pentasaccharide NM-Heparine UF-Heparine Prothrombin Fibrinogen F II (Thrombin) Fibrin Hirudin Bivalirudin Argatroban Dabigatran Ximelagatran 21

22 Wirkorte von Antikoagulanzien Intrinsische System F XII F XI F IX F VIII Plättchen-Phospholipid Calcium Extrinsische System Gewebsthromboplastin F VII Calcium VKA Rivaroxaban Apixaban Edoxaban F X F V Plättchen-Phospholipid Calcium Antithrombin III Pentasaccharide NM-Heparine UF-Heparine Prothrombin Fibrinogen F II (Thrombin) Fibrin Hirudin Bivalirudin Argatroban Dabigatran Ximelagatran 22

23 Primäre Hämostase Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 23

24 Thrombozytenfunktionshemmer Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 24

25 Pharmakotherapie /,,Antidot`` Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 25

26 Vitamin K Antagonisten Phenprocoumon (Falithrom/Marcumar) / Warfarin 4-7 Tage vor OP absetzen ( Wochendosis) cave Bridging mit NMH / UFH 5fach erhöhtes Blutungsrisiko!!! Herzklappe (Art / Position / EF) VHF (Chadsvasc-Score cave >/= 5Pkt. ) 1-2mg Vit K oral oral oder iv PPSB(1E/kgKG hebt Quick um 1%), FFP Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 26

27 Heparine UFH : niedrige Bioverfügbarkeit, PTT Steuerung NMH : hohe Bioverfügbarkeit, cave Dosisreduktion bei GFR < 30ml/min Kein Ersatz für TAH Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 27

28 Thrombozytenfunktionshemmer ASS Clopidogrel (Plavix) Prasugrel (Efient) Ti cagrelor (Brilique) Wirkung irreversibel irreversibel irreversibel reversibel Klinischer Wirkeintritt Nach 10min nach Stunden, Loading mg(75) nach Stunden, Loading 60 (10) Rezeptor TP P2Y12 P2Y12 P2Y12 nach Stunden Loading 180(2x90) Absetzen vor OP 7d 7d 7d 5d Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 28

29 Bridging unter NOAKs erforderlich? Nein! Kürzere Halbwertszeit als VKA gut steuerbar wie NMH. NOAK- Patienten benötigen kein Bridging mit NMH, sondern legen eine Pause ein. Am Tag nach dem Eingriff nimmt der Patient in der Regel wieder seine Tablette nach gewohntem Schema ein, frühestens 6h nach OP in reduzierter Dosis sofern keine Nachblutung besteht. Bei längerer Pause ( z.b. unzureichende Hämostase oder Zweiteingriff) ist eine alternative VTE-Prophylaxe(NMH) erforderlich. Achtung! gleichzeitige Gabe von Rivaroxaban (nicht Apixaban ) und anderen oralen oder parenteralen Antikoagulanzien ist kontraindiziert. 1 NOAKs sollen nicht als Überbrückungstherapie für VKA eingesetzt werden: ABER: im klinischen Alltag überlappende Rivaroxaban/Apixaban VKA Einstellung häufig,dann aber INR Bestimmung vor nächster NOAK- Einnahme,Talspiegelbereich!!!) Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41(9): Fachinformation Xarelto 15 mg / 20 mg Filmtabletten, Stand November

30 Neue Antikoagulantien Indikationen und perioperatives Management 30

31 Absorption und Metabolismus der verschiedenen NOAKs Dabigatran Apixaban Edoxaban a Rivaroxaban Bioverfügbarkeit 3 7% 50% 62% 66% ohne Mahlzeit Fast 100% mit Mahlzeit Prodrug Ja Nein Nein Nein Nicht-renale / renale Clearance der absorbierten Dosis (bei normaler Nierenfunktion) 20% / 80% 73% / 27% 50% / 50% 65% / 35% Leber-Metabolisierung: CYP3A4 beteiligt Nein Ja (Elimination; geringe CYP3A4- Beteiligung) Minimal (<4% der Elimination) Ja (Elimination) Absorption bei begleitender Nahrungsaufnahme Kein Effekt Kein Effekt 6 22% mehr + 39% mehr Einnahme mit einer Mahlzeit empfohlen? Nein Nein Noch keine offizielle Empfehlung Zwingend Absorption bei Einnahme von H 2 -Blockern / PPI 12 30% Kein Effekt Kein Effekt Kein Effekt Asiatische Patienten + 25% Kein Effekt Kein Effekt Kein Effekt Gastrointestinale Verträglichkeit Dyspepsie 5 10% Keine Probleme Keine Probleme Keine Probleme Eliminations-Halbwertszeit Std. 12 Std Std. 5 9 Std. (Jüngere) Std. (Ältere) a Bisher keine EMA-Zulassung, nach Vorliegen einer Fachinformation Aktualisierung erforderlich PPI = Protonenpumpenhemmer EHRA Guidelines, Europace 2013; 15:

32 DOAKs im Vergleich Lixiana Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 32

33 ZULASSUNGEN ALLER DOAKs 2 x 2,5 mg 2 x 5 mg Initial NMH, danach 2x150mg 2x10mg für 1Woche danach 2x5mg (2x2,5mg) ACS TVT-Prophyl. konserv Med. 2,5 mg 2x tgl 33

34 Aktuelle Zulassungen der DOAKs Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana TVT Prophylaxe Hüft/Knie-TEP 110/220 1xtgl 75/150mg 1xtgl 10mg 1xtgl 2,5mg 2xtgl VHF 150mg 2xtgl 110mg 2xtgl 20mg 1xtgl 15mg 1xtgl 5mg 2xtgl 2,5mg 2xtgl 60mg 1xtgl 30mg 1xtgl TVT/LE Akuttherapie Sekundärprev. Initial NMH, danach 2x150mg 3 Wochen 2x15mg, Danach 1 x20mg(15 ) 1 Woche 2x10mg, danach 2x5mg(2x2,5) Initial NMH danach 1x60mg(30) ACS keine 2 x2,5mg keine keine Prophy. Konserv.Med. keine keine keine keine Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 34

35 Verlängerte Sekundär - Prophylaxe Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 35

36 Verlängerte Sekundär - Prophylaxe Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 36

37 Metaanalyse DOAK, Ruff 2014, LANCET Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 37

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