Antikoagulation bei erhöhtem gastro-intestinalem Blutungsrisiko

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1 Antikoagulation bei erhöhtem Antikoagulation bei Blutungsanamnese im GI-Trakt: Balanceakt zwischen Blutung, Ischämie und Embolie Prof. Frank M. Baer Interdisziplinäre Fortbildung, St. Antonius KH,

2 ASS, Clopidogrel, Prasugrel, NSAR Markumar, Heparin Dabigatran, Xarelto Blutungsrisiko Zukunft einer Niereninsuffizienz? GI-Blutung kardiologischen Klinik Ischämierisiko

3

4 Antikoagulation

5 Akutes Koronarsyndrom (9-12 M.) Koronarstent (BMS) (1 Monat) Koronarstent (DES) (12 Monate) HS-Stent (Dauertherapie) Duale TAH

6 4028 Fälle mit der Diagnose GI-Blutung und Kontrollen. Die Verschreibung von ASS mit entweder Clopidogrel oder Warfarin war mit einem höheren Risiko von GI-Blutungen assoziiert als jedes einzelne Medikament als Monotherapie. Monotherapien für verschiedene Medikamente: ca. 2 fach erhöhtes Risiko Markumar plus ASS: ca. 6 fach erhöhtes Risiko Markumar plus ein NSAR: ca. 5 fach erhöhtes Risiko Clopidogrel plus ASS : ca. 4 fach erhöhtes Risiko Clopidogrel plus ein NSAR: ca. 3 fach erhöhtes Risiko

7 Indikation zur Tripletherapie Vorhofflimmern Hohes Embolie Risiko ASS+Clopidogrel+ Markumar (INR 2-2.5) keine DE-Stents Geringeres Embolie Risiko ASS+Clopidogrel keine DE-Stents

8 Indikation zur Tripletherapie Mech. Herzklappen Hohes Blutungs- Risiko ASS+Clopidogrel+ Markumar (INR 2-2.5) keine DE-Stents Geringeres Blutungs- Risiko ASS+Clopidogrel Markumar (INR 2-2.5)

9 Indikation zur Tripletherapie TVT / LE Hohes Blutungs- Risiko ASS+Clopidogrel+ NMH oder Markumar (INR ) keine DE-Stents Geringeres Blutungs- Risiko ASS+Clopidogrel Markumar (INR 2-2.5)

10 Indikation zur Tripletherapie LV-Thrombus (Inzidenz von Embolien bei mobilen Thromben 4-12%) Hohes Blutungs- Risiko ASS+Clopidogrel Geringeres Blutungs- Risiko ASS+Clopidogrel Markumar (INR 2-2.5)

11 GI-Blutungsprävention: PPI? GI-Blutungsrisiko: niedrig / hoch / sehr hoch Kardiovaskuläres Risiko: hoch (5-10% ER) / sehr hoch (>10% ER)

12 Tripletherapie Fischbach et al. Kardiologe 2010 ; 4: Kein Omeprazol / Esomeprazol bei Clopidogrel!

13 Ulcus-Blutung: Absetzen von TAH bei ACS / DES? RCT: 113 Pts. unter ASS mit akuter Ulkusblutung EP: rez. Blutung / Tod Endoskopische Blutstillung PPI i.v / 72 h danach PPI oral für 8 Wochen 80mg /ASS Placebo Blutung 18.9% Tod 1.7% (1) Blutung 10.9% Tod 14.5% (8) Sung J, Lau J, Ching J, et al. Can aspirin be reintroduced with PPI inhibitor INFUSION after endoscopic hemostatis: a double-blinded randomizedcontrolled trial (abstr). Gastroenterology. 2008;130:A44.

14 Fazit Beginn der ASS-Therapie nach endoskopischer Blutstillung: Führt zu einer tendenziellen Zunahme (p=0.25) von nicht tödlichen Rezidivblutungen Reduziert signifikant die Sterblichkeit (p<0.01 / 1 vs. 8 Todesfälle) Die begleitende PPI-Therapie (i.v+p.o) scheint Rezidivblutungen nicht sicher zu verhindern

15 Transfusionspflichtige Blutungen: Absetzen von TAH bei hohem kardiovaskulären Risiko? Nutzen/Risiko Abwägung: kardiovaskuläre Risiken sind dominant Absetzen von TAH bei OGIB für 3-7 Tage bei UGIB für 7-10 Tage bei Rezidivfreiheit unter IMC-Kontrolle Individuelle Therapieentscheidung (Läsionsgröße, Lokalisation, Blutverlust etc.)

16 Neue Antikoagulantion (Dabigatran / Rivaroxaban) ROCKET-AF (Rivaroxaban vs. Warfarin): Rivaroxaban mit signifikanter Reduktion von ICBs (0,5 % versus 0,7 %, p = 0,02). GI-Blutungen unter Rivaroxaban häufiger (3,2 %) als unter Warfarin (2,2 %) (p < 0,001).

17 RELY-Studie (Dabigatran vs. Warfarin) Signifikante Zunahme von GI-Blutungen

18 Offene Fragen: therapeutischer Bereich, Monitoring, Triple-Therapie, Antidot, Pradaxa oder Rivaroxaben oder...?

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kardio-Diabetes Zentrum 19

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