UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein. Klinik für Neurologie

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2 Hintergrund intrakranielle atherosklerotische Gefäßstenosen gehören zu den häufigsten Schlaganfallursachen nach TIA / Stroke aufgrund einer intrakraniellen Stenose von 70-99% besteht ein 23%-iges Risiko eines Re-Infarktes innerhalb des 1. Jahres unter Standardtherapie

3 Hintergrund selbst expandierender Wingspan stent (Boston Scientific) wurde 2005 nach einer Studie an 45 Patienten zugelassen (Stroke. 2007; 38: ) - TIA / Stroke bei 50-99%-iger intrakran. Stenose unter thombozytenaggr. Therapie - 30 Tage: ipsilateraler Stroke/Todesfälle 4.5% (2/44) - 6 Monate: ipsilateraler Stroke/Todesfälle 7.0% alle Schlaganfälle 9.7%, Gesamtmortalität 2.3%

4 SAMMPRIS Stenting vs. Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis

5 Methodik Investigator-initiierte, randomisierte Multizenterstudie (50 Zentren, USA) Einschlusskriterien: - Schlaganfall oder TIA < 30 Tage mit Nachweis einer 70-99%-igen Stenose einer größeren intrakraniellen Arterie Studienarme: - Aggressive Medical Management (AMM) - AMM + PTAS

6 Methodik Aggressive Medical Treatment - duale thrombozytenaggregationshemmende Therapie mit ASS (325 mg/die) und Clopidogrel (75mg/die) - intensive Therapie der primären Risikofaktoren: systolischer Blutdruck (< 140 mm Hg, bei Diabetikern < 130 mm Hg) und LDL-Werte (< 1,81 mmol/l) - lifestyle modification program bzgl. sekundärer Risokofaktoren (Diabetes, Cholesterin/Triglyceride, Rauchen, Adipositas, mangelnde Bewegung)

7 PTAS

8 Methodik Primäre Endpunkte - Ischämie/Blutung/Tod < 30 d nach Studieneinschluss - weitere Eingriffe an der in der Studie zu untersuchenden intrakraniellen Stenose - Ischämie im Versorgungsgebiet der betroffenen Arterie >30d

9 Ergebnisse 451 Patienten wurden randomisiert Pt. intensivierte med. Therapie (9 Pt. erhielten PTAS nach TIA im Follow-up) Pt. zusätzlich PTAS (bei 4 Pt. nicht durchgeführt, bei 7 Pt. vorzeitig abgebrochen, bei 4 Pt. nur Angioplastie)

10 Ergebnisse primärer Endpunkt <30d 14,7% (33) in der PTAS-Gruppe 5,8% (13) in der Aggressive Medical Management-Gruppe (p=0.002) Studie wurde abgebrochen primärer Endpunkt >30d Ischämie im gl. Versorgungsgebiet: jeweils 13 Pt 1-Jahres-Schlaganfallrate: 20% (PTAS) vs. 12.2% (AMM)

11 Ergebnisse Primärer Endpunkt AMM PTAS Ischämischer Schlaganfall Versorgungsgebiet der stenosierten Arterie <30d Ischämischer Schlaganfall anderes Versorgungsgebiet <30d Symptomatische Blutung <30d 0 10 Ischämischer Schlaganfall stenosierte Arterie >30d 13 13

12 Ergebnisse sekundäre Endpunkte und weitere Adverse Events - signifikant höhere Raten für Ischämien und cerebrale Blutungen in der PTAS-Gruppe

13 Diskussion erwartet wurde eine Reduktion des Schlaganfallrisikos durch PTAS einer intrakran. Stenose bei Hoch-Risiko-Patienten Zahl periprozeduraler Schlaganfälle (PTAS) deutlich höher als in Phase I-Studie und Registerauswertung (4,4%-9,6%, aktuell aber 14,7%) fehlende Erfahrung der PTAS-Ausführenden nicht ursächlich (bereits in Voruntersuchungen beteiligt, keine Abnahme der periprozedualen Ereignisse)

14 Diskussion höhere Stenosegrade in aktueller Studie (70-99% statt 50-99%) relativ frisches Ereignis (<30d statt >30d), möglicherweise erhöhtes Embolierisko während der PTAS bei instabilem Plaque Unterschiedliche Schlaganfallraten hauptsächlich durch perioder postinterventionelle Ereignisse bedingt (33 Strokes in PTAS-Gruppe, davon 25 Ereignisse 1 d nach PTAS und 8 Ereignisse 2-6 d später)

15 Diskussion strengere Bewertungs-Kriterien, so dass insges. mehr cerebrale Ereignisse erfasst wurden

16 Diskussion die Schlaganfallrate bei alleiniger med. Therapie war niedriger als erwartet (WASID-Trial: prim. Endpunkt nach 30 d 10,7%, aktuell 5,8%; nach 1 Jahr 25%, aktuell 12,2%) doppelte Thrombozytenhemmung (reduziert Häufigkeit ipsilateraler distaler Microembolien) Effekt des lifestyle modification program bereits nach 30 d unwahrscheinlich

17 Diskussion Langzeitverläufe - Zunahme der Stenose distale Embolie? hämodynämische Infarkte? - Re-Stenose (in 25-30% nach 6 Monaten)