Intrakranielle Stenosen: Welche Diagnostik, welche Therapie? TNH 06/07

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Kornelius Messner
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1 Intrakranielle Stenosen: Welche Diagnostik, welche Therapie? Prof. Dr. Tobias Neumann-Haefelin, Neurologie, Klinikum Fulda

2 Asymptomatische Stenosen Asymptomatische intrakranielle Stenosen Prävalenz bei Kaukasiern nicht sicher bekannt Risiko unter TFH niedrig: % Somit in keinem Fall Indikation für eine aggressive Therapie, z.b. Stentimplantation

3 Grundfragen Wie hoch ist das Risiko eines Schlaganfall- Rezidivs? Gibt es Subgruppen mit besonders hohem Risiko? Und wie sollten diese Patienten sekundärprophylaktisch behandelt werden? TFH, Antikoagulation, Stenting??

4 Symptomatische Stenosen Intrakranielle Stenosen für 5-10% der Schlaganfälle verantwortlich Bei Kaukasiern relativ selten (<= 5%) Hohe Inzidenz bei Asiaten, Schwarzen und Hispaniern Zum Teil durch hohe Raten an DM und AHT erklärt Zunehmend häufiger diagnostiziert, da nicht-invasive Diagnostik einfacher und besser TCD, MRA, CTA

5 Differentialdiagnose Intrakranielle Atherosklerose Vaskuläre Risikofaktoren, insb. DM und Hypercholesterinämie Generalisierte Atherosklerose (KHK, pavk, extrakr. ACI) Partielle Rekanalisation nach Embolie Vaskulitis Dissektion (selten) Vasospasmen bei SAB

6 Pathogenese Hämodynamische Kompromittierung Arterio-arterielle Embolien Lokaler Verschuß von Perforatoren Lokal thrombotischer Verschluß des stenosierten Gefäßes

7 Grundfragen Wie hoch ist das Risiko eines Schlaganfall- Rezidivs? Gibt es Subgruppen mit besonders hohem Risiko? Und wie sollten diese Patienten sekundärprophylaktisch behandelt werden? TFH, Antikoagulation, Stenting??

8 Rezidivrisiko unter med. Therapie EC-IC Bypass-Studie New England Journal of Medicine 1985;313: Bogousslavsky et al., Stroke 1986;17(6) Prospektive randomisierte Studie: OP vs. best medical treatment Insg Pat., mit hochgr. ACI o. ACM-Stenose oder Verschluß, alle rezent symptomatisch 85 Patienten mit ACM-Stenose (mittel- bis hochgradig) im kons. Arm Follow-up 3.5 Jahre Risiko: Stroke 9.5% pro Jahr, Ipsilateral stroke 7.8%

9 Rezidivrisiko unter med. Therapie WASID 1 Studie The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study Chimowitz et al., Neurology 1995;45: Retrospektive, nicht-randomisierte Studie: Warfarin vs. ASS (meist 325mg/die) Insg. 151 Pat. mit hochgr. Stenose (>=50%) einer intrakraniellen Arterie Primärer Endpunkt: ischemic stroke, MI, sudden death Follow-up 14 (Warfarin-Gruppe) bzw. 19 Monate (ASS-Gruppe) Stroke-Risiko: ASS: 10.4% vs. Warfarin 3.6% pro Jahr

10 Rezidivrisiko unter med. Therapie Stanford-Studie Outcome of patients who fail antithrombotic therapy Thijs and Albers, Neurology 2000;55: Retrospektive, nicht-randomisierte, monozentrische Studie Rezidivrisiko in Pat, die bereits Therapie-Versager sind ASS, Warfarin, Clopidogrel, Ticlopidin, Heparin Insg. 25 Pat. mit hochgr. Stenose (>=50%) einer intrakraniellen Arterie Primärer Endpunkt: TIA, ischemic stroke, sudden death Follow-up: nicht eindeutig angegeben Erneute Ereignisse (stroke, TIA, Tod): in 51%!! Jährliche Stroke bzw. death-rate: 45%

11 Rezidivrisiko unter med. Therapie Weitere Studien GESICA-Studie Groupe d Etude des Stenoses Intra-Cranienne Atheromateuses symptomatique» Mazighi et al., Neurology 2006;66: Rezidivinfarkt in passendem Territorium: 13.7% in 2 Jahren Südkoreanische Studie» Shin et al., Arch Neurol 2005; 62: Rezidivrisiko: 9% in 2 Jahren Chinesische Studie» Wong KS and Li H, Stroke 2003;34: Rezidivrisiko: 17.2% in 1 Jahr Deutschland (11 Stroke Units)» Weimar et al., Arch Neurol 2006; Rezidivrisiko: 8.8% in 1 Jahr (die Hälfte hiervon in 3 Tagen)

12 Rezidivrisiko unter med. Therapie WASID 2 Chimowitz et al., New England Journal of Medicine, 2005;352: Prospektive, randomisierte Multicenter- Studie (NIH-gesponsert) Warfarin (INR 2-3) vs. ASS (1300mg/die) Primärer Endpunkt: ischemic stroke, MI, sudden death Insg. 569 Pat. mit hochgr. Stenose (>=50%) einer intrakraniellen Arterie Follow-up: im Mittel 1.8 Jahre Primärer Endpunkt: Warfarin 21.8% vs. ASS 22.1% Mehr Todesfälle und schwere Blutungen in der Warfarin Gruppe

13 Rezidivrisiko unter med. Therapie WASID 2 - Subgruppen Chimowitz et al., New England Journal of Medicine, 2005;352: Gesamtkollektiv: Schlaganfallrisiko: 1. Jahr: 15% 2. Jahr: 3-5% Ispilaterale Schlaganfälle im passenden Territorium: 1. Jahr: ca. 11% 2. Jahr: ca. 2-3%

14 Rezidivrisiko unter med. Therapie WASID 2 - Subgruppen Chimowitz et al., New England Journal of Medicine, 2005;352: Kasner et a., Circulation, 2006;113; Hohes Risiko: Patienten mit Stenosen >= 70% (HR: 2, p=0.0025) In den ersten 2-3 Wochen nach dem Ereignis (HR: 1.7, p=0.028) Fraglich auch Frauen (anders als extrakraniell) Ohne Bedeutung: Vormedikation ( Therapieversager ) Indexereignis (Stroke oder TIA) Betroffenes Gefäß

15 Stenting Angiographie und 3DRA: exakte Stent-Anpassung Berkefeld, du Mesnil, Neuroradiologie, Ffm

16 Stent-Register NIH Wingspan Registry vs. WASID 2 Zaidat et al., Neurology 2008;70: Wingspan Registry Low enrolling sites Wingspan Registry Gesamt Wingspan Registry High enrolling sites

17 DGN - Leitlinie Sekundärprävention bei intrakraniellen Stenosen Bei Patienten mit hochgradigen intrakraniellen Stenosen wird die Sekundärprävention mit TFH empfohlen (B). Bei Rezidivereignissen kann eine Stentimplantation in Zentren mit entsprechender neuroradiologischer Erfahrung erwogen werden (C). Anschließend erfolgt die Gabe von 75mg Clopidogrel und 100mg ASS über einen Zeitraum von 1-3 Monaten (C). Eigener Kommentar: Basierend auf WASID II aus meiner Sicht auch mögliche Indikation bei hochgradigen Stenosen, die innerhalb der letzten 4 Wochen symptomatisch waren

18 Studien SAMMPRIS NIH-gesponsort Kontrollierte Studie: Stent gegen BMT Inclusion: >70%, Ereignis innert 30 Tagen VISSIT Sponsor: Micrus Endovascular Kontrollierte Studie: Stent gegen MT Inclusion: >70%, Ereignis innert 30 Tagen Systematic review on outcome after stenting for intracranial atherosclerosis Gröschel et al., Stroke 2009, 40:e

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