Update Schlaganfall Was gibt es Neues?

Transkript

1 Update Schlaganfall Was gibt es Neues? Prof. Jens Minnerup Klinik für Allgemeine Neurologie Department für Neurologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster

2 Update Akuttherapie

3 DGN Leitlinie, i.v. Thrombolyse Neu: Keine obere Altersgrenze Neu: i.v. Lyse bei geringem Schweregrad, rückläufigen Symptomen, Schlaganfall oder größere OP < 3 Monate erwägen Neu: i.v. Lyse bei selektierten Patienten zwischen 4,5 und 6 Stunden (Mismatch-Bildgebung) erwägen Neu: i.v. Lyse bei Marcumar möglich wenn INR < 1,7 Neu: i.v. Lyse bei DOAK (Apixaban, Edoxaban, Dabigatran, Rivaroxaban) wenn sensitive Gerinnungstests normal sind oder Nierenfunktion normal und DOAK Einnahme > 48h

4 i.v. Thrombolyse unter DOAK DOAK Einnahme < 3 Stunden: Keine i.v. Lyse DOAK Einnahme > 48 (am UKM > 24) Stunden: i.v. Lyse erwägen DOAK Einnahme 3-48 (am UKM 3-24) Stunden: Edoxaban: Keine Lyse Rivaroxaban: < 50ng/ml -> i.v. Lyse möglich Apixaban: < 25ng/ml -> i.v. Lyse möglich Dabigatran Einnahme < 48 Stunden: Antidot! Steiner 2012, Dt. Ärzteblatt Steiner 2013, Clin Res Cardiol Hankey 2014, Int J Stroke

5 i.v. Thrombolyse unter Dabigatran Fazit Thrombektomie möglich -> Thrombektomie u. keine weitere Therapie Thrombektomie nicht möglich/indiziert, Lyseindikation gegeben -> Antidot + Lyse Diener 2016, Int J Stroke

6 Niedrige Dosis 0,6mg/kg n = 1654 Normale Dosis 0,9mg/kg N = 1643 Primärer Endpunkt (mrs 2-6): Nicht-Unterlegenheit für niedrige Dosis nicht belegt Sek. Endpunkt (mrs shift): Nicht-Unterlegenheit für niedrige Dosis belegt Intrazerebrale Blutungen: signifikant weniger bei niedriger Dosis Keine Subgruppenunterschiede

7 DGN Leitlinie, Thrombektomie Minnerup 2016, DNP

8 DGN Leitlinie, Thrombektomie Neu: Thrombektomie bei großem Gefäßverschluss < 6 Stunden empfohlen, bei selektierten Pat. auch > 6 Stunden (Bildgebung), bei Basilarisverschluss keine eindeutige Zeit-Obergrenze Neu: Thrombektomie darf nicht i.v. Lyse abhalten Neu: CT-/MRT-Angiographie bei Thrombektomie-Kandidaten Neu: Thrombektomie so schnell wie möglich Neu: Thrombektomie bei Zeichen eines großen definitiven Infarkts möglich (Mismatch, Verhinderung Dekompression) Neu: Keine obere Altergrenze Neu: Sedierung vs. Narkose. Beides möglich

9 Update Akuttherapie, Fazit für die Praxis i.v. Thrombolyse bei immer mehr Patienten möglich (Leitlinie) i.v. Thrombolyse unter Dabigatran nach Antidotgabe möglich rtpa 0,9mg/kg ist Standarddosis, aber bei ausgewählten Patienten (Blutungsrisiko) 0,6mg/kg erwägen Thrombektomie ist Standardtherapie bei Pat. mit großem Gefäßverschluss (Leitlinie)

10 Update Sekundärprophylaxe

11 Schlaganfallrisiko nach TIA/leichtem Schlaganfall viel geringer als in 1990ern Makroangiopathie mit höchsten Rezidivrisiko Rezidivrisiko v.a. in den ersten Tagen hoch

12 Modifizierbare Risikofaktoren und Schlaganfall Population attributable risk, men Population attributable risk, women Bluthochdruck 45 % 52 % Rauchen 17% 5 % Übergewicht 13 % 26 % Ernährung 24 % 26 % Bewegungsmangel 37 % 32 % Diabetes mellitus 4 % 4 % Alkohol 10 % - 1% Psychosoz. Faktoren 19 % 15 % Kardiale Ursachen 8 % 11 % Hyperlipidämie 25 % 29 % Composite PAR 91 % 91 % 9 von 10 Schlaganfällen sind durch modifizierbare Risikofaktoren zu erklären

13 PFO-Verschluss nach Schlaganfall gepoolte Analyse randomisierter Studien P = P = 0.04 Pat. mit kryptogenen Schlaganfall und PFO haben ein sehr niedriges Rezidivrisiko Aktuelle Leitlinien sprechen sich gegen PFO-Verschluss aus ASS ist die Sekundärprophylaxe für meisten Pat. mit PFO 2h 12h In Einzelfällen (< 60 J., v.a. sehr junge Pat., TEE-Befund): PFO-Verschluss + ASS 44Jahre, weiblich, T-Gabel-Verschluss, NIH 19 3d Kent 2016, JACC

14 Update Sekundärprophylaxe, Fazit für die Praxis Sekundärprophylaxe hilft! Rezidivrisiko nach TIA/minor stroke ist viel geringer als in den 1990ern Rezidivrisiko in den ersten Tagen am höchsten -> Stroke Unit Es könnten wahrscheinlich viel mehr Schlaganfälle verhindert werden (konsequente Behandlung von Risikofaktoren) PFO-Verschluss + ASS ist bei einem kleinen Teil der Pat. mit kryptogenen Schlaganfall eine Option

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!