Medikamentöse Thromboseprophylaxe Bedeutung der DOAKs

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Lukas Wilhelm Vogel
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1 Medikamentöse Thromboseprophylaxe Bedeutung der DOAKs Knut Kröger Klinik für Gefäßmedizin HELIOS Klinikum Krefeld

2 Primärprophylaxe: primäre perioperative oder passagere VTE-Prophylaxe bei akut erkrankten Patienten Sekundärprophylaxe: langfristige Rezidivprophylaxe nach adäquater Therapie einer akuten VTE

3 Primärprophylaxe: primäre perioperative oder passagere VTE-Prophylaxe bei akut erkrankten Patienten Sekundärprophylaxe: langfristige Rezidivprophylaxe nach adäquater Therapie einer akuten VTE

4 RECORD (REgulation of Coagulation in major Orthopaedic surgery reducing the Risk of DVT and PE) RECORD1 Hüftgelenkersatz Rivaroxaban 1 x tgl. 10 mg über 5 Wochen vs. Enoxaparin 1 x tgl. 40 mg über 5 Wochen n = RECORD2 Hüftgelenkersatz Rivaroxaban 1 x tgl. 10 mg über 5 Wochen vs. Enoxaparin 1 x tgl. 40 mg über Tage, danach Placebo n = RECORD3 Kniegelenkersatz Rivaroxaban 1 x tgl. 10 mg über Tage vs. Enoxaparin 1 x tgl. 40 mg über Tage n = RECORD4 Kniegelenkersatz Rivaroxaban 1 x tgl. 10 mg über Tage vs. Enoxaparin 2 x tgl. 30 mg über Tage n = 3.148

5 Revolution (Dabigatran) RE-NOVATE Hüftgelenkersatz Dabigatran 1 x 2 tgl. 110 mg 1 x 2 tgl. 75 mg über 5 Wochen vs. Enoxaparin 1 x tgl. 40 mg über 5 Wochen n = RE-MODEL Kniegelenkersatz Dabigatran 1 x 2 tgl. 110 mg 1 x 2 tgl. 75 mg über 6 10 Tage vs. Enoxaparin 1 x tgl. 40 mg über 6 10 Tage n = RE-MOBILIZE Kniegelenkersatz Dabigatran 1 x 2 tgl. 110 mg 1 x 2 tgl. 75 mg über 6 10 Tage vs. Enoxaparin 2 x tgl. 30 mg über 6 10 Tage n = 1.896

6 M. Ufer, Thromb Haemost 2010

7 Magellan-Studie Day 10 Clinically relevant bleeding (major + non-major clinically relevant bleeding) Rivaroxaban (n=3,997) Enoxaparin/ placebo (n=4,001) RR p value 111 (2.8%) 49 (1.2%) 2.3 < Major bleeding 24 (0.6%) 11 (0.3%) Day 35 Fatal 5 (0.1%) 1 (<0.1%) Clinically relevant bleeding (major + non-major clinically relevant bleeding) 164 (4.1%) 67 (1.7%) 2.5 < Major bleeding 43 (1.1%) 15 (0.4%) Fatal 7 (0.2%) 1 (<0.1%) Safety population; Treatment-emergent bleeding

8 ADOPT-Studie Blutungen Variable Apixaban 2,5 mg zweimal n/n (%) Enoxaparin 40 mg einmal n/n (%) Relative risk (95% CI) Major Blutungen 15/3184 (0.47) 6/3217 (0.19) 2.58 (1.02, 7.24) P=0.04 Major und klinisch relevante non-major Blutungen 85/3184 (2.67) 67/3217 (2.08) 1.28 (0.93, 1.76) P=0.12 Quelle: Dez

11 In patients undergoing total hip arthroplasty (THA) or total knee arthroplasty (TKA), we recommend use of one of the following for a minimum of 10 to 14 days rather than no antithrombotic prophylaxis: - low-molecular-weight heparin (LMWH), fondaparinux, - apixaban, dabigatran, rivaroxaban, - low-dose unfractionated heparin (LDUH), - adjusted-dose vitamin K antagonist (VKA), - aspirin (all Grade 1B), - or an intermittent pneumatic compression device (IPCD) (Grade 1C)

12 Primärprophylaxe: primäre perioperative oder passagere VTE-Prophylaxe bei akut erkrankten Patienten Sekundärprophylaxe: langfristige Rezidivprophylxe nach adäquater Therapie einer akuten VTE

13 Hokusai (3 12 Monate) Edoxaban Warfarin P Wert Rezidivierende VTE 0,7 0,5 Schwere Blutungen 0,3 0,7

17 AWMF Leitlinie 2015 Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie

18 Im Vergleich zu Placebo wurden für eine verlängerte Erhaltungstherapie die DOACs Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran in der jeweiligen Standard-Erhaltungsdosis sowie Apixaban zusätzlich auch in der Prophylaxedosis (2 x 2,5 mg/tag) getestet. - Für alle 3 Medikamente fand sich eine ca. 90%ige Reduktion der Rezidive. - Rivaroxaban und Dabigatran zeigten eine signifikante Erhöhung eines kombinierten Blutungsendpunkts aus Majorblutungen und klinisch relevanten Nicht-Majorblutungen. - Für Apixaban in Prophylaxedosis bestand gegenüber Placebo kein erhöhtes Risiko für Blutungen bei erhaltener Wirksamkeit

20 9. In patients with a first VTE that is an unprovoked proximal DVT of the leg or PE and who have a (i) low or moderate bleeding risk, we suggest extended anticoagulant therapy (no scheduled stop date) over 3 months of therapy (Grade 2B), and (ii) high bleeding risk, we recommend 3 months of anticoagulant therapy over extended therapy (no scheduled stop date) (Grade 1B).

21 10. In patients with a second unprovoked VTE and who have a (i) low bleeding risk, we recommend extended anticoagulant therapy (no scheduled stop date) over 3 months (Grade 1B); (ii) moderate bleeding risk, we suggest extended anticoagulant therapy over 3months of therapy (Grade 2B); or (iii) high bleeding risk, we suggest 3 months of anticoagulant therapy over extended therapy (no scheduled stop date) (Grade 2B). Remarks: In all patients who receive extended anticoagulant therapy, the continuing use of treatment should be reassessed at periodic intervals (eg, annually).

22 Antithrombotic Therapy for VTE Disease (2016) CHEST Guideline and Expert Panel Report 1. In patients with proximal DVT or PE, we recommend longterm (3 months) anticoagulant therapy over no such therapy (Grade 1B). 2. In patients with DVT of the leg or PE and no cancer, as longterm (first 3 months) anticoagulant therapy, we suggest dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or edoxaban over VKA therapy (all Grade 2B). For patients with DVT of the leg or PE and no cancer who are not treated with dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or edoxaban, we suggest VKA therapy over LMWH (Grade 2C). 3. In patients with DVT of the leg or PE and cancer, as longterm (first 3 months) anticoagulant therapy, we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2C), dabigatran (Grade 2C), rivaroxaban (Grade 2C), apixaban (Grade 2C), or edoxaban (Grade 2C).

23 Aspirin for Extended Treatment of VTE *12. In patients with an unprovoked proximal DVT or PE who are stopping anticoagulant therapy and do not have a contraindication to aspirin, we suggest aspirin over no aspirin to prevent recurrent VTE (Grade 2B). Remarks: Because aspirin is expected to be much less effective at preventing recurrent VTE than anticoagulants, we do not consider aspirin a reasonable alternative to anticoagulant therapy in patients who want extended therapy. However, if a patient has decided to stop anticoagulants, prevention of recurrent VTE is one of the benefits of aspirin that needs to be balanced against aspirin s risk of bleeding and inconvenience. Use of aspirin should also be reevaluated when patients stop anticoagulant therapy because aspirin may have been stopped when anticoagulants were started.

24 Bedeutung der DOAKs für die VTE-Prophylaxe In der Primärprophylaxe zur perioperativen oder passageren VTE- Prophylaxe bei akut erkrankten Patienten spielen DOAKs keine Rolle. Die Primärprophylaxe bleibt fest in Hand der NMH mit der kleinen Ausnahme der elektiven Hüft- und Knie-OPs In der Sekundärprophylaxe zur langfristigen Rezidivprophylaxe nach adäquater Therapie einer akuten VTE kommt den DOAKs eine große Bedeutung zu. Aufgrund der einfachen Handhabung und des niedrigen Blutungsrisiko sind sie den VKAs überlegen und haben in den ACCP- Leitlinien eine Empfehlung als Mittel der 1. Wahl

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