Antikoagulation: Differentialtherapie bei Vorhofflimmern, Klappen und KHK

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1 Antikoagulation: Differentialtherapie bei Vorhofflimmern, Klappen und KHK Herzzentrum Uniklinik Köln, Abteilung für Elektrophysiologie A. Sultan

2 Vorhofflimmern > 6 Mio. Betroffene in Europa, ca. 35 Mio. weltweit Häufigste Herzrhythmusstörung Zunehmende Inzidenz und Prävalenz Altersabhängiges Risiko

3 Risiko für thrombembolische Ereignisse bei Vorhofflimmern Mod. Klein et al. JACC 2001

4 Risiko Vorhofflimmern ca Schlaganfälle pro Jahr in Deutschland % aller Schlaganfälle sind auf Vorhofflimmern zurückzuführen 2 Hinweise auf Vorhofflimmern in bis zu 30% der cryptogenen Schlaganfälle 3,4 1. Heuschmann PU, Akt Neurol 2010; 2. Marini C et al. Stroke 2005; 3. Sanna T et al. CRYSTAL AF NEJM 2014; Gladstone DJ et al. EMBRACE NEJM 2014

5 Risikostratifizierung - CHA2DS2-VASc Score CHA 2 DS 2 -VASc-Score C Risikofaktor Herzinsuffizienz Congestive heart failure / LV dysfunction Punkte H Hypertonie 1 A 2 Alter 75 2 D Diabetes mellitus 1 S 2 V Schlaganfall Stroke / TIA / thrombo-embolism Gefäßerkrankung Vascular disease A Alter Sc Geschlecht (Frau) Sex category Maximale Gesamtpunktzahl Adj. Schlaganfallrate nach CHA 2 DS 2 -VASc-Score CHA 2 DS 2 -VASc Score Patienten (N=7.329) Adjustierte Schlaganfallrate (%/Jahr) , , , , , , , , ,2 ESC Guidelines 2012, Camm AJ et al. Eur Heart J 2013; 34(10): 790

6 1. Fall 60 jähriger Patientin paroxysmales Vorhofflimmern, keine Komorbiditäten wurde mit Marcumar behandelt Antikoagulationskonzept:? CHA2DS2-VASc Score = 0 (1 nur Geschlecht) keine Antikoagulation!

7 Shantsila E. et al. British Journal of General Practice 2014

8 Zustand nach Kardioversion auch bei CHA 2 DS 2 -VASc score=0 Camm J et al. Europace 2012

9 Phenprocoumon Marcumar - VKA Langjährige Erfahrung Verzögerter Wirkungseintritt Kostengünstig und Unabhängig von Nierenfunktion Möglichkeit der akuten INR Anpassung

10 Tatsächlich effektive Antikoagulation Nur ca. 50% der Patienten erhalten Antikoagulanzien 1 Gesamtkollektiv der Vorhofflimmerpatienten mit Indikation zur Antikoagulation Nur ca. 40% der Patienten, die mit VKA behandelt werden, sind im INR-Zielbereich 1 Kakkar AK et al. Plos Mai 2013

11 DOACs direkte orale Antikoagulantien De Caterina R. et al. JACC 2012

12 Niereninsuffizienz DOACs Nachteile Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Bei GFR ml/min Dosisreduktion auf 2x 110mg / Tag sofern zusätzliches Blutungsrisiko präsent Vorsicht bei GFR ml/min und Dosisreduktion auf 15 mg / Tag Vorsicht bei GFR ml/min. und Dosisreduktion auf 2 x 2,5mg / Tag wenn 2 der 3 folgenden Punkte Guidelines: Keine DOAKs wenn CrCl < 30ml/min erfüllt: Alter 80 Jahr, Körpergewicht 60 kg, Serum- Kreatinin 1,5 mg/dl De Caterina R. et al. JACC 2012

13 2. Fall 70 jähriger Pat., persistierendes Vorhofflimmern, art. Hypertonus, Z.n. TIA Indikation zur oralen Antikoagulation besteht Aktiver Patient, möchte möglichst keine Einschränkung der Lebensweise

14 Ruff et al, Lancet 2013

15 3. Fall 77 jähriger Pat., persistierendes Vorhofflimmern, art. Hypertonus, bek. KHK Erhält elektive Stentimplantation bei Progress der KHK Bei KHK mit akuter Stentversorgung und pers. AF Indikation zur Triple-Antikoagulation

16 PCI und Antikoagulation Elektiv BMS/DEB Elektiv DES oder ACS Vereinfachte Tripeltherapie 1.Monat: Clopidogrel+Marcumar Danach Marcumar Monotherapie 1.-6.Monat: Clopidogrel+Marcumar Danach Marcumar Monotherapie ASS 100 wird nur verabreicht bis INR im Zielbereich (2,0-3,0) Lip et al European Heart Journal 2010; Dewilde WJ et al. Lancet 2013

17 4. Fall 69 jähriger Pat., persistierendes Vorhofflimmern, bek. Ischämische Kardiomyopathie, ICD-Träger Geplanter Aggregatwechsel, aktueller INR 2,5 Muss Marcumar vor dem Device-Wechsel pausiert werden?

18 Antikoaguationsregime vor geplanter SM/ICD Implantation

19 5. Fall 68 jähriger Pat., paroxysmales Vorhofflimmern, art. Hypertonus, Herzinsuffzienz Geplante Pulmonalvenenisolation/Katheterablation Muss die orale Antikoagulation pausiert werden?

20 Pausieren der Antikoaguation vor geplanter Katheterablation Di Biase L. Et al. Circulation 2014

21 Absetzen von DOACs vor Eingriffen Heidbuchel et al.,ehra practical guide for use of the new oral anticoagulants, Europace 2013

22 6. Fall Pat. mit V.a paroxysmales Vorhofflimmern, gesicherte hochgradige Aortenklappenstenose Geplanter mechanischer Aortenklappenersatz Möglichkeit der alternativen Antikoagulation mittels DOACs?

23 Antikoagulation bei Herzklappen Nishimura RA et al. ACC Guidelines Circulation 2014 Vahanian A. et al. ESC, European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2012

24 Antikoagulation bei Herzklappen - alternative Möglichkeiten? P=0,01 Eickelboom et al. N Engl J Med 2013

25 Antikoagulation bei Kunstklappe vor OP CHEST 2012; 141 (2) (Suppl);Circulation 2012;126:

26 Zusammenfassung Vorhofflimmern stellt die häufigste Indikation zur oralen Antikoagulation dar Vermeidung thrombembolischer Ereignisse DOACs sicher und für Patienten mit geringer Stroke und Blutungsrate Marcumar spielt weiterhin eine wichtige Rolle Komplikationsreduktion bei invasiven Eingriffen durch fortgeführte orale Antikoagulation

27 Vielen Dank!

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