Antikoagulation in besonderen Situationen -Das perioperative Management-

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Adolf Meyer
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1 Antikoagulation in besonderen Situationen -Das perioperative Management- H. Schinzel Graz 13. Oktober 2017

2 Klinische Pharmakologie: Vergleich zwischen Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban und Edoxaban Apixaban*** Dabigatran** Rivaroxaban* Edoxaban Wirkmechanismus direkter FXa- Inhibitor direkter Thrombininhibitor direkter FXa- Inhibitor direkter FXa- Inhibitor Prodrug nein ja nein nein Anwendungsweg oral oral oral oral orale Bioverfügbarkeit ca. 50 % 6,5 % 80 % 62 % t max 3-4 h 0,5 2 h 2 4 h 1 2 h mittlere Halbwertzeit (t 1/2 ) ca. 12 h h 7 11 h 9 11 h renale Clearance ca. 27% ca. 80% ca. 36% ca. 50% bei Niereninsuffizienz kontraind. CrCl <15 ml/min kontraind. bei < 30 ml/min kontraind. CrCl <15 ml/min kontraind. CrCl <15 ml/min Auswirkungen von Mahlzeiten/Ernährung keine keine keine keine Arzneimittelwechselwirkungen (Eliminationsbeeinflussung) CYP-3A4- und Pgp-Inhibitoren CYP-3A4- Induktoren Pgp-Inhibitoren Pgp-Induktoren CYP-3A4- und Pgp-Inhibitoren CYP-3A4- Induktoren CYP-3A4- und Pgp-Inhibitoren CYP-3A4- Induktoren * EPAR zu Rivaroxaban, ** EPAR zu Dabigatran-Etexilat, *** J. Eikelboom et al. Circulation. 2010;121: B.I. Eriksson et al. Annu Rev 2011; 62:41-57

3 Bevor man vor Operationen/invasiven Eingriffen über die Unterbrechung der Antikoagulation/Bridging/Switching etc. nachdenkt, sollte man stets: die Indikation für die Antikoagulation kritisch überprüfen!

4 Risiko-Stratifizierung Blutung Niedriges Risiko z.b. Katarakt-OP Zahneingriffe Haut-OP Punktion komprimierbarer Gefäße Diagnostische Endoskopie Transoesophageales Echo Hohes Risiko z.b. Kardiale Bypässe (ACVB) Mechanischer Herzklappenersatz Intrakranielle oder rückenmarksnahe Eingriffe OP Aortenaneurysma Peripher-arterielle Bypässe Größere orthopädische Eingriffe (Hüft-, Knie-TEP) Größere Carcinom-OP s Rekonstruktive plastische Chirurgie Prostataeingriffe und Blasenchirurgie Abtragung von sessilen Darmpolypen (> 2 cm) Prostata-, Leber- und Nierenbiopsie Schrittmacher- oder Defibrillatorimplantation Keine Unterbrechung der VKA-Therapie Bei VKA-Therapie Bridging indiziert

5 Perioperatives-periinterventionelles Management DOAKs Kreatinin- Clearance ml/min Dabigatran- Halbwertszeit Normales > 80 ca.13 h 24 Stunden 2 Tage Hohes > 50 bis 80 ca.15 h 1-2 Tage 2-3 Tage > 30 bis 50 ca.18 h 2-3 Tage (> 48 Std.) 4 Tage Rivaroxaban Apixaban 24 Stunden vor dem Eingriff keine Differenzierung bezüglich 24 Stunden vor dem Eingriff bei niedrigem 48 Stunden vor dem Eingriff mit mittlerem und hohen Edoxaban Merke 24 Stunden vor dem Eingriff keine Differenzierung bezüglich ca. 2-2,5 Halbwertszeiten bei Eingriff bei normalem ca. 4-4,5 Halbwertszeiten bei Eingriff mit hohen

6 Perioperatives Management - Management nach OP-Ende?- Substanz Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Postoperativer Beginn 1-4 Stunden nach OP-Ende 6-8 Stunden nach OP-Ende Stunden nach OP-Ende Diese Empfehlungen gelten nur für elektiv Hüft- und Knie-TEP Was soll man bei VHF oder Z.n. VTE machen?

post-op-tag doppelte Hochrisikoprophylaxedosis oder halbtherapeutische Dosis NMH

7 Management nach OP-Ende bei Vorhofflimmern oder venöser Thromboembolie? Stunden nach OP-Ende Hochrisikoprophylaxedosierung NMH - ab 1. post-op-tag doppelte Hochrisikoprophylaxedosis oder halbtherapeutische Dosis NMH falls vertretbar später Umstellung auf DOAK, wenn Patient stabile Hämostase aufweist und kreislaufstabil ist!

Fazit für die Praxis Nach wie vor ist die Entscheidung Bridging

und dem mit dem Eingriff verbunden Bei der Wahl und Dosierung des

Eingriffe mit geringen können unter fortlaufender VKA- Therapie

Zahneingriffe, Herzkatheteruntersuchung, Schrittmacher- oder

bei den man exogen komprimieren kann etc.

8 Fazit für die Praxis Nach wie vor ist die Entscheidung Bridging ja/nein individuell zu stellen abhängig vom Thromboembolierisiko und dem mit dem Eingriff verbunden Bei der Wahl und Dosierung des Antikoagulans sind Organinsuffizienzen zu berücksichtigen Eingriffe mit geringen können unter fortlaufender VKA- Therapie erfolgen, z.b. Zahneingriffe, Herzkatheteruntersuchung, Schrittmacher- oder ICD-Implantation, Hautoperationen, Kataraktoperation und Eingriffe bei den man exogen komprimieren kann etc. In den meisten Fällen benötigt man zum Bridging keine therapeutische Antikoagulation Bei den DOAKs ist Bridging nicht notwendig und würde lediglich das erhöhen

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