Marcumartherapie für Hausärzte

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Nadja Fleischer
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1 Marcumartherapie für Hausärzte Jens-Martin Träder Universität zu Lübeck

2 Gliederung Detektion Weitere Diagnostik Therapie Langzeitbetreuung und -beobachtung quartäre Prävention

3 Gliederung Detektion Weitere Diagnostik Therapie Langzeitbetreuung und -beobachtung quartäre Prävention

4 Detektion des Vorhofflimmerns RR-Messung konventionell/maschinell Körperliche Untersuchung - Auskultation Konventionelles EKG Langzeit-EKG Event-Recorder (extern/intern)

5 Vorhofflimmern Prävalenz % Altersdurchschnitt Lebensjahr Auswirkungen: Risikosteigerung für Apoplex 5-fach Herzinsuffizienz 3-fach Mortalität doppelt

6 Risikofaktoren für VHF Alter LJ 0.3% >85. LJ 3.5% Hypertonie, Diabetes Übergewicht, Nikotinabusus KHK, Klappenvitien Geschlecht (Männer : Frauen = 1,5 : 1)

7 Auswirkungen stummes Vorhofflimmern ASSERT-Studie 2012 (Healey et al, NEJM) 2500 Patienten nach Schrittmacher- Implantation Asymptomatische Episoden bei 35% der Patienten in den ersten 3 Monaten

8 Rizos (2012, AHA) 496 Pat. nach Apoplex oder TIA positiv negativ EKG LZ-EKG 34 % 66 % kontinuierl. EKG- Monitoring (CEM) 66 % 34 %

9 Etgen et al (Stroke, 2013) 393 Pat. nach Apoplex oder TIA 65 davon kryptogen (weder VHF noch Carotisstenose) 22 erhielten Eventrecorder (intern, 1 Jahr) 6 von 22 (27%) neu entdecktes VHF

10 Higgins et al (Stroke, 2013) 100 Patienten mit kontinuierlichem Sinusrhythmus und Apoplex LZ-EKG Eventrecorder VHF >20 2% 18% VHF ges. 4% 44%

11 EMBRACE (NEJM, 2014) 572 Patienten nach kryptogenem Insult oder TIA innerhalb der letzten 6 Monate Alle EKG, Echo, CCT, Doppler und LZ-EKG 286 Intervention (externer Event-Recorder) 285 Kontrolle (LZ-EKG)

12 EMBRACE (NEJM, 2014) Endpunkt: VHF innerhalb 90 Tagen LZ-EKG Eventrecorder VHF >30 3% 16% VHF >2,5 min. 2,5% 10% Number needed to screen: 8 Patienten

13 Anzahl Patienten mit VHF-Episoden (Angabe in %) in Abhängigkeit von der Dauer des EKG- Monitorings

14 CRYSTAL AF (2013, NEJM) 441 Patienten, VHF >30 Laufzeit Eventrecorder intern 6 Monate 8,9 % 1,4 % 12 Monate 12,4 % 2,0 % Eventrecorder extern

15 Algorithmus Pulspalpation, Auskultation EKG mit Rhythmusstreifen (> 30 Sekunden) Langzeit-EKG (24 oder 48 Stunden) Eventrecorder (extern/intern)

16 Kosten/Nutzen (Hausarzt) Gerätekosten Materialkosten Arbeitszeit Kosten/ Erstattung EKG (1000/a) 2000 : 1000 = 2 0, = 4 6,50 / 0 LZ-EKG (250/a) 5000 : 5a : 250 = = 6 11 / 16,22 Eventrecorder Externer Recorder Intern : 5a : 50 = / 0??? /???

17 Ursachen/Begleitumstände Frage: Alkohol wirkt doch kardioprotektiv, oder?! Metaanalyse Männer und Frauen ohne VHF Laufzeit 12 Jahre Larsson et al., JACC Vol. 64, No. 3, 2014 July 22, 2014: 281-9

18 Forest Plot of Relative Risks of Atrial Fibrillation per 1 Drink/Day Increment in Alcohol Consumption

19 Therapie ASS VKA (Vitamin-K-Antagonisten) NOAK (neue orale Antikoagulantien) oder DOAK (direkte orale Antikoagulantien)

20 Verordnungsvolumen NOAK KVBW Verordnungsforum 31 Juli 2014

21 Verordnungsvolumen NOAK Allein im Jahr 2013 wurden Kosten in Höhe von rund 66 Millionen Euro für NOAK verursacht, wohingegen für VKA Kosten von nur etwas mehr als sieben Millionen Euro entstanden sind und das bei der Behandlung von fast der doppelten Anzahl von Patienten. KVBW Verordnungsforum 31 Juli 2014

22 Praxisvorgehen CHADS CHADS 2 VASC HASBLED Kontraindikationen Risiken Patientenwunsch

23 CHADS 2 Klinischer Befund Punkte C ("Congestive heart failure") 1 H, auch behandelt ("Hypertension") 1 A >75 Jahre ("Age") 1 D ("Diabetes") 1 S 2 Vorangegangener oder ("Stroke") 2

Risiko CHADS 2 Score Schlaganfallrisiko % 0 1.9 1 2.

24 Risiko CHADS 2 Score Schlaganfallrisiko % Quelle: Gage JAMA 2001

25 CHADS 2 VASC

26 Risiko CHADS 2 VASC Score Schlaganfallrisiko %

27 HASBLED Symptom Score Hypertonie bekannt? (unkontrolliert, >160 mmhg systolisch) Ja +1 Nierenerkrankung? (Dialyse, Transplantat, Krea >2.6 mg/dl) Ja +1 Lebererkrankung? (Zirrh., Bili > 2xnormal, AST/ALT/AP > 3xnormal) Ja +1 Anamnestisch Apoplex? Ja +1 Stattgehabte Blutung/Neigung zu Blutungen Ja +1 Labiler INR? (hoher INRs, <60% der Zeit im therapeut. Bereich) Ja +1 Alter 65? Ja +1 Medikation mit Einfluss auf Blutgerinnung? (ASS, NSAR) Ja +1 Alkoholabusus? Ja +1 Summe = HASBLED-Score Punkte

28 Risiko HAS-BLED-Score n Blutungen, n Blutungen/100 Patienten durchschnittl

29 Matching CHADS Risiko % HASBLED Risiko %

30 Matching CHADS2VASC Risiko % HASBLED Risiko %

33 Kontrolle NOAK (DOAK) Im Zentrallabor (nur bei Ausnahmen!) Marcumar R : INR/Quick Im Zentrallabor In der Praxis (CoaguChek, INRatio2 o.ä.) Bei Hausbesuchen

36 Marcumar-Therapie Bei Ersteinstellung: Üblich: 3-2-1, Kontrolle Bei guter Einstellung und keinen Komplikationen: Kontrollintervalle 3-5 Wochen

37 Abläufe (mit Zentrallabor) 1 2 Praxis Blutabnahme Ergebnis 3 Mitteilung Kontrolldatum

38 Abläufe (mit CoaguChek) 1 1 Praxis Blutabnahme Ergebnis Mitteilung 1 1 Kontrolldatum

39 Kosten/Erlös Kosten Zeit KV-Erlös GOÄ-Erlös Quick/INR im Labor Material ca. 0,50 CoaguChek 700 2,45 INRatio , ,91 5 4,70 6,99 5 4,70 6,99

40 INR-Kontrolle Delegation von Messwert-Eintrag und Marcumar-Dosierung Überprüfung des Vorschlages durch die Praxisinhaber erforderlich Benefit: Beschleunigung des Ablaufes

43 NOAK und Labor NOAK beeinflussen alltäglich verwendete Laborparameter der Hämostase. Die Veränderung der herkömmlichen Gerinnungstests kann jedoch nicht zum Monitoring der NOAK verwendet werden, da sie keinen aussagekräftigen Rückschluss auf das aktuell vorliegende physiologische Gerinnungsvermögen zulässt.

44 NOAK und Labor Routine-Gerinnungsanalysen können jedoch Anhaltspunkte für eine bestehende Überdosierung liefern und einen Hinweis auf das Vorliegen klinisch relevanter Wirkstoffdosen geben (TZ verlängert Dabigatran im Plasma). Die Kenntnis des letzten Einnahmezeitpunktes ist dafür notwendig.

45 NOAK und Labor Inzwischen sind spezifische Tests zur Plasmawirkstoffspiegel-Bestimmung der NOAK auf dem Markt. Diese sind jedoch nicht zum routinemäßigen Monitoring vorgesehen, sondern zur Überprüfung in Notfällen oder bei Verdacht auf eine Überdosierung/Akkumulation.

46 Fazit 1 Aktuell liegen keine ausreichend gesicherten und klinisch relevanten oder evidenzbasierten Referenzbereiche vor, um die gemessenen Plasmawirkstoffspiegel der NOAKs hinsichtlich des Blutungsrisikos beziehungsweise des Risikos eines thromboembolischen Ereignisses genauer einschätzen zu können.

47 Fazit 2 Gerade wegen des fehlenden Routinemonitorings bei NOAK ist die sorgfältige Anamnese der Patienten auf vorhandene Kontraindikationen und Einschränkungen entscheidend, damit das Auftreten möglicher Komplikationen durch die Auswahl des geeigneten Wirkstoffs und der angemessenen Dosierung vermieden werden kann.

48 Fazit 3 Wichtige Parameter, die vor der Verordnung von NOAK berücksichtigt werden sollten, sind neben der Nieren- und Leberfunktion vor allem Alter, Körpergewicht, Begleitmedikation und gastrointestinale Erkrankungen der Patienten.

49 Fazit 4 Die meisten Studien bezogen sich auf Vergleiche von NOAK mit Warfarin, wobei die INR-Einstellung der Warfarin-Patienten für deutsche Verhältnisse unzureichend waren (mehr als 35% außerhalb des therapeutischen Bereiches).

50 Fazit 5 Weiterhin gilt: Patienten, die problemlos und unkompliziert auf Marcumar einzustellen sind, sollten Marcumar erhalten. Patienten, bei denen es Probleme mit der Einstellung auf Macumar gibt, können auf NOAKs eingestellt werden.

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