Vorhofflimmern 2014 Zürcher Update Innere Medizin

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1 Zürcher Update Innere Medizin Dr. Stefan Christen Abteilungsleiter Kardiologie Chefarzt-Stellvertreter Medizin Stadtspital Waid Zürich

2 Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4:

3 Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4:

4 Klassifizierung ESC Guidelines 2010/12

5 Die natürliche Evolution ESC Guidelines 9/2010

6 Pathophysiologie Abnorme Automatizität von mind. 1 Fokus (zu 95% in Pulmonalvenen) Micro-Reentry-Circuits Voraussetzung: kritische Masse an Vorhofmyokard notwendig Aber: Unterschiedliche Pathophysiologie bei Patienten >70-75 Jahren (weniger Lungenvenen sondern beide Vorhöfe als Ganzes als Auslöser)

7 Prävalenz

8 Prädisposition Kardiopathien Ursachen altes Herz (Fibrosierung) Hypertension (v.a. bei linksventrikulärer Hypertrophie) Ischämische Kardiomyopathie Dilatative Kardiomyopathie Klappenvitien (v.a. Mitral) ohne kardiovaskuläre Ursache = lone atrial fibrillation

9 Ursachen Triggermechanismen Infekt Postoperativ Elektrolyt- Volumen -Shifts (Hypokaliämie) Herzinsuffizienz Myokardinfarkt Lungenembolie Hyperthyreose Alkohol u.a.

10 Die 4 Kardinal-Fragen beim therapeutischen Vorgehen 1. Konversion zum Sinusrhythmus oder nur Frequenzkontrolle? 2. Medikamentöse oder elektrische Konversion? 3. Rezidivprophylaxe? 4. Antikoagulationsmassnahmen? Antworten abhängig von Ursache und Dauer des Vorhofflimmerns, der kardialen Grunderkrankung und vom Alter des Patienten!!!

11 Antikoagulation: Wo liegt die Problematik? Thrombenbildung im linken Vorhofsohr

12 Der CHA2DS2VASc-Score ESC Guidelines 9/2010

13 Jährliches Stroke- Risiko nach Punkten ESC Guidelines 9/2010

14 OAK und ASS nach CHA2DS2VASc-Score ESC Guidelines 9/2010

15 OAK und ASS nach CHA2DS2VASc-Score ESC Guidelines 9/2010

16 Kohortenstudie an Patienten mit Vorhofflimmern in Skandinavien Arch Intern Med. 2010;170(16):

17 Kohortenstudie an Patienten mit Vorhofflimmern in Skandinavien Arch Intern Med. 2010;170(16):

18 AVERROES-Studie: Afib, ASS versus Apixaban

19 OAK-Strategie nach CHA2DS2-VASc ESC-Guidelines 2012

20 Warfarin - NOAC ESC-Guidelines 2012

21 Warfarin - NOAC ESC-Guidelines 2012

22 Blutungsrisiko und Stürze Prospektive Kohorte über 12 Monate The American Journal of Medicine (2012) 125,

23 Blutungsrisiko und Stürze kein Unterschied bezüglich intrakraniellen Blutungen In einem Rechenmodell muss ein Patient mehr als 300 Stürze pro Jahr erleiden, damit der Benefit der OAK durch ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgehoben wird!! Stürze, bzw. erhöhtes Sturzrisiko wird in keinem Score und keiner Guideline als Kontraindikation für eine orale Antikoagulation erwähnt!! The American Journal of Medicine (2012) 125, Arch Intern Med. 1999;159(7):

24 Blutungsrisiko: Der HASBLED-Score (Risiko erhöht > 3 Punkte) ESC Guidelines 9/2010

25 Rhythmus- oder Frequenzkontrolle AFFIRM-Studie: Rhythmuskontrolle der reinen Frequenzkontrolle unterlegen (mehr embolische Ereignisse) Klassische OAK/Konversion/Holter/OAKstop-Strategie verlassen Rhythmuskontrolle anstreben bei: Jüngeren Patienten Herzgesünderen Patienten symptomatischen Patienten unter Frequenzkontrolle Schwieriger Frequenzkontrolle Evt. neue Situation im Zeitalter der Ablation?? AFFIRM-Study. Circulation 2004;109:

26 Ablation Lungenvenenisolation Idee: Das antiarrhythmische Substrat in den Lungenvenen wird durch die Ablation vom linken Vorhof isoliert Erfolge: 70% rezidivfrei nach einem Jahr (zum Teil mehrere Eingriffe, oft passager unter Antiarrhythmika), Resultate bei jungen, herzgesunden Menschen mit paroxysmalem Flimmern Komplikationsraten 3-(7)% Kosten: sehr hoch Schlecht geeignet: herzkranke Personen, Alter >(70)-75 Jahre, (permanentes Flimmern) Verschiedene Registries

27 What else im 2014?

28 NZZ am Sonntag : Ein Stöpsel für das kranke Herz Boston Scientific Homepage 2013

29 Verschluss des linken Herzohres American College of Cardiology Foundation

30 Verschluss des linken Herzohres: Idee: 80-90% der Thromben bei VHFli entstehen im LAA Erfolge: Gleich gut wie OAK (1 Studie) Komplikationsrate! Empfehlung: Alternative bei nicht möglicher OAK und hohem CHA2DS2VASc-Score ESC-Guidelines 2012 Circulation. 2013;127(6):720

31 Zusammenfassung Aspirin bei Vorhofflimmern ist gestorben neue OAK (NOAC) sind in gewissen Aspekten den Vit-K- Antagonisten überlegen Stürze stellen nie eine Kontraindikation zur OAK dar CHA2DS2VASc-Score hat sich durchgesetzt Interventionen (Ablation, Vorhofsohrverschluss) für gezielte Patientengruppen Zunehmendes Auftreten des Vorhofflimmerns über den Lauf des Menschenlebens (natürliche Evolution, they always come back )