Rate Control vs Rhythm Control. Welche Strategie für welchen Patienten?

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Leonard Biermann
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1 Rate Control vs Rhythm Control Welche Strategie für welchen Patienten?

2 Modekrankheit VHF? Stop Afib? Manage Afib? Control Afib? Live with Afib?

3 VHF: Welche Strategie für welchen Patienten? KEEP THE RHYTHM LET IT BE

4 Werkzeug Rate control Rhythm Control Betablocker Ca-Antagonisten Digoxin (Amiodarone, Dronaderone) AV-Knotenablation +PM(+CRT) Frühe Konversion (DC/ Med)) Antiarrhythmika Repetitive Konversionen Pulmonalvenenisolation et al. Operative Massnahmen

AV-Knotenablation +PM(+CRT) Frühe Konversion (DC/ Med))

5 (Mögliche) Argumente für rhythm control VHF Assoziiert mit Morbidität und Mortalität Verschlechtert die Haemodynamik Indiziert meist Antikoagulation Ist unangenehm (für viele Patienten) VHF erzeugt VHF ( af begets af )

Haemodynamik Indiziert meist Antikoagulation Ist

6 (Mögliche) Argumente für rhythm control VHF Assoziiert mit Morbidität und Mortalität Verschlechtert die Haemodynamik Indiziert meist Antikoagulation Ist unangenehm (für viele Patienten) VHF erzeugt VHF ( af begets af )

8 Clinical Events (outcomes) affected by AF European Heart Journal (2010) 31,

9 Mit Überleben assoziierte Variablen in AFFIRM Population

10 Rate vs Rhythm: Effekt auf Mortalität, hard Events AFFIRM RACE AF-CHF

13 AF-CHF (Rate vs Rhythm Ctr in Pts with CHF)

15 AF-CHF Trial: SR nicht mit Mortalität assoziiert wie in AFFIRM

16 VHF: Ursache oder Marker für schlechtes Outcome? Höhere Mortalität bei Patienten mit VHF ist kein zwingendes Argument für eine Rhythmuskontrolle

17 (Mögliche) Argumente für rhythm control VHF Assoziiert mit Morbidität und Mortalität Verschlechtert die Haemodynamik Indiziert meist Antikoagulation Ist unangenehm (für viele Patienten) VHF erzeugt VHF ( af begets af )

18 Herzinsuffizienz und VHF Häufig kombiniert, oft aber auch gut toleriert Huhn und Ei- Frage VHF Ursache, Folge, aggravierend??rhythm control besser bei HF-Patienten?? Bedeutung v.a. bei diastolischer Dysfunktion teilweise markant oft erst aus Verlauf zu beurteilen (Rezidivierend schwere HI trotz guter HF-Kontrolle?) kann ein Argument sein für Rhythm Control Strategie

19 (Mögliche) Argumente für rhythm control VHF Assoziiert mit Morbidität und Mortalität Verschlechtert die Haemodynamik Indiziert meist Antikoagulation Ist unangenehm (für viele Patienten) VHF erzeugt VHF ( af begets af )

20 Das verknüpfte Bild kann nicht angezeigt werden. Möglicherweise wurde die Datei verschoben, umbenannt oder gelöscht. Stellen Sie sicher, dass der Link auf die korrekte Datei und den korrekten Speicherort zeigt. Ist der Wunsch nach OAK-stop eine gute Indikation für Rhythmuskontrolle? Stumme Rezidive häufig unter Antiarrhythmika. Bis 90%, 50% über 48h dauernd, davon 38% asymptomatisch Israel CW et al, J Am Coll Cardiol. 2004;43(1):47. ESC Guidelines 2010: In patients with risk factors for stroke or AF recurrence, OAC therapy should be continued lifelong irrespective of the apparent maintenance of sinus rhythm following cardioversion, IIA, level of evidence B European Heart Journal (2010) 31,

Stumme Rezidive häufig unter Antiarrhythmika. Bis 90%, 50% über 48h dauernd, davon 38% asymptomatisch Israel CW et al, J Am Coll Cardiol. 2004;43(1):47.

21 Erfolgsraten Rhythm Control Antiarrhythmika: RFA: SR: 1 Jahr 75%, 3 Jahre 78% Long standing AF: 2 Jahre: ca 60% (Tilz et al J Cardiovasc Electrophysiol 2010 Oct;21(10): )

22 Let it be? Warum sind wir doch oft aktiv Symptome, Leidensdruck Zusammenhang mit Herzinsuffizienzepisoden Bei Erstpräsentation oft nicht klar wohin die Entwicklung geht Optionen offen halten

23 (Mögliche) Argumente für rhythm control VHF Assoziiert mit Morbidität und Mortalität Verschlechtert die Haemodynamik Indiziert meist Antikoagulation Ist unangenehm (für viele Patienten) VHF erzeugt VHF ( af begets af )

24 Structural abnormalities associated with AF European Heart Journal (2010) 31,

25 Verbleibende Argumente für rhythm control Symptomatik v.a. bei paroxysmalem VHF Im klinischen Verlauf klarer Zusammenhang von VHF und klinischer Verschlechterung (v.a. Herzinsuffizenz) Früheinsatz zur Verhinderung des Remodeling - nicht RCT-belegt, pathophysiologisch plausibel

26 Rhythm Control Bleibt ein Teil des Managementkonzepts Klare Indikationen pro -junger Pat mit stark symptomat. paroxysmalem VHF Viele Fälle dazwischen Klare Indikationen contra - betagter Patient, langdauerndes VHF, massiv dilatierte Vorhöfe

27 Grundlagen für Strategieentscheid Stadium des VHF Reversible Auslöser? Zugrunde liegende, begleitende Erkrankungen Strukturelle Veränderungen am Herzen - Vorhofgrösse Symptomatik

28 Stadium des VHF Types of Atrial Fibrillation European Heart Journal (2010) 31,

30 Long-standing persistent AF has lasted for 1 year when it is decided to adopt a rhythm control strategy. Permanent AF is said to exist when the presence of the arrhythmia is accepted by the patient (and physician). Hence, rhythm control interventions are, by definition, not pursued in patients with permanent AF. Should a rhythm control strategy be adopted, the arrhythmia is redesignated as longstanding persistent AF.

31 Natural time course of AF AF = atrial fibrillation European Heart Journal (2010) 31,

32 Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 47 59

33 Rate and rhythm control of AF a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; EHRA = European Heart Rhythm Association. European Heart Journal (2010) 31,

34 Circulation 2009;120: "

35 Werkzeug Rhythm Control im weiteren Sinne SUCHE und BEHANDLE!: - Hypertonie, OSAS, KHK, SD-Dysfunktion COPD etc etc! Frühe Konversion Antiarrhythmika Repetitive Konversionen Pulmonalvenenisolation Operative Massnahmen

36 Zusammenfassung Strategieentscheid nicht aus prognostischen Gründen Symptomatik und Erfolgschancen entscheidend Früheinsatz zur Verhinderung des Remodeling zu diskutieren, v.a. wenn strukturell noch wenig verändert Gesamtkonzept inkl. Behandlung aller begleitenden und zugrundeliegenden Erkrankungen Einfluss evt besserer Methoden zur Rhythmuskontrolle bleibt abzuwarten (zb:rfa bei longstanding persistent AF?)

37 Rhythm-Control PV Trigger Strukturelle Veränderungen Vorhöfe Externe Auslöser Reversible (LE, Operation, Infekt, T4) Schwere strukt. Herzveränderungen (Vitien, fortgeschr. HI, ) Ext. Auslöser Partiell Reversible (Hypertonie, OSAS, COPD) Ext. Auslöser Kaum Reversible (COPD, schwere NI, Bronchus Ca) Rate- Control

38 DUMP

39 EHRA score of AF- related symptoms AF = atrial fibrillation; EHRA = European Heart Rhythm Association European Heart Journal (2010) 31,

40 New onset AF Consider cardioversion to sinus rhythm in most patients (particularly younger patients) with a first episode of AF in whom the arrhythmia is of recent onset and the risk for recurrence appears to be low based upon the following findings: LA size less than 4.5 to 5 cm A reversible underlying disorder such as hyperthyroidism, pericarditis, pulmonary embolism, or cardiac surgery No hypertension or hypertensive heart disease Normal left ventricular systolic function or absence of heart failure.

41 (Mögliche) Argumente für rate control Mit VHF kann man (lange) leben Antiarrhythmika sind gefährlich Einmal OAK, immer OAK Outcome ist gleich Rhythm control kostet Rhythm control oft frustran

42 Types of Atrial Fibrillation

43 Circulation 2009;120: "

44 Argumente für rhythm control Etabliert Symptomatik trotz Standardtherapie Pathophysiologisch plausibel Früheinsatz zur Verhinderung des Remodelling Klinisch klare Assoziation mit Herzinsuffizienz trotz Standardtherapie

45 Assessment: A: neu festgestelltes Vorhofflimmern - höchstwahrscheinlich situativ, reversible Ursache sehr whs - new onset sehr wahrscheinlich, gut reversible Ursache fraglich ev Huhn und Ei-Situation - wahrscheinlich länger bestehend, zufällig entdeckt siehe B

46 Rate Control vs Rhythm Control Inhaltsübersicht

47 Studien-Limitationen RCT-Daten decken bestenfalls ca 5 Jahre ab - VHF: a lifelong disease -(wieviel deckt unsere klinische Erfahrung ab?) Rhythm Control v.a. mit Antiarrhythmika RFA noch wenig verwendet in diesen Studien Eher ältere Patienten (im Mittel 68 / 70 - jährig) OAK stop bei rhythm control Nur ein Teil des Patientenspektrums abgedeckt

48 Mit Überleben assoziierte Variablen in AFFIRM Population

49 Rate vs Rhythm nur ein Teil der Behandlungsstrategie Entscheid kann/muss ggf revidiert werden - in beide Richtungen!

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