Neu aufgetretenes Vorhofflimmern in der Notaufnahme. Markus Wehler Zentrale Notaufnahme Klinikum Augsburg

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1 Neu aufgetretenes Vorhofflimmern in der Notaufnahme Markus Wehler Zentrale Notaufnahme Klinikum Augsburg

2 Neu aufgetretenes Vorhofflimmern Übersicht Epidemiologie Differentialdiagnostik Akutmaßnahmen-Algorithmus Antikoagulation

3 Neu aufgetretenes Vorhofflimmern Epidemiologie 5% bei >65-Jährigen à 10% bei >80-Jährigen 3-6% der Notaufnahmepatienten, davon 34% neu (UK) 10% der Notaufnahmepatienten (NZ) Häufigste Rhythmusstörung bei kritisch Kranken (>30%) Sudlow M et al, Lancet 1998 Zarifis J et al, Br J Clin Pract 1997 Lip GYH et al, Br Heart J 1994 Stewart FM et al, Aust N Z J Med 1999 Reinelt P et al, Intens Care Med 2001

4 Neu aufgetretenes Vorhofflimmern (VHF) Klinik VHF reduziert die Auswurfleistung um 20% Palpitationen, Kurzatmigkeit, Schwindel Brustschmerz, Herzinsuffizienz Kollaps, Synkope, Schlaganfall Jeder 5. Schlaganfall ist auf VHF zurückzuführen unerheblich, ob paroxysmales oder persistierendes VHF vorliegt Dewar RI et al, Heart 2007 Khoo CW et al, Chest 2009 Clarke DM et al, JACC 1997 Friberg L et al, Eur Heart J 2010

5 Diagnostik QRS<120 ms QRS 120 ms Supraventrikuläre Tachykardien Ventrikuläre Tachykardien SVT mit Schenkelblock SVT bei Präexzitation QRS 120 ms (bei 50er -Schreibgeschwindigkeit:QRS-Komplex breiter als 6 kleine Kästchen)

6 QRS-Morphologie LSB-Morphologie RSB-Morphologie

7 Tachykardie mit Puls QRS-Komplex schmal (<0,12s) rhythmisch oder arrhythmisch? falls Patient instabil wird: mit Puls: synchron. Kardioversion ohne Puls: Defibrillation rhythmisch arrhythmisch Vagale Manöver Adenosin 6 mg iv Bolus, falls idem: 12 mg Bolus iv, ggf. weitere 12 mg Tachyarrhythmie mit schmalem QRS vermutlich VHFli, VH-Flattern, multifokale atriale Tachykardie (MAT)

8 Terminierung AV-Knoten-Reentry Tachykardie 12 mg Adenosin i.v.

9 Akzessorische Leitungsbahn Akzessorische Leitungsbahn+Tachykardien è WPW-Syndrom

10 Vorhofflimmern bei WPW Vorhofflimmern bei WPW Fast Broad Irregular Keine AV-Knoten-blockierenden Substanzen!

11 Algorithmus Neues VHF Untersuchung, EKG, BGA hämodynamisch stabil hämodynamisch instabil Kammerfrequenz >150/min Anhaltender Brustschmerz Systol. RR <90 mmhg Bewußtseinsverlust AHA/ESC/NICE/ERC Guidelines

12 Management von hämodynamisch instabilem VHF Hämodynamisch instabil aufgrund von VHF Permanentes VHF? Nein Lebensbedrohlich? Ja Elektr. Kardioversion Nein, unklar Ja Elektive Kardioversion Frequenzkontrolle (ß-Blocker, Ca-Antagonist) Ineffektiv Amiodaron

13 Management von hämodynamisch stabilem VHF Hämodynamisch stabil Frequenzkontrolle: ß-Blocker Diltiazem/Verapamil Antikoagulation <48h >48h Antiarrhythmika, Kardioversion TEE-geleitete Kardioversion, 3 Wo. Antikoagulation à Kardioversion

14 Weitere Ursachen behandeln Elektrolyte Volumen Schmerzen

15 Antiarrhythmika in der Akutsituation Flecainid: nicht bei struktureller Herzerkrankung Propafenon: nicht bei struktureller Herzerkrankung Sotalol: geringe Konversionsrate, proarrythmisch Amiodaron: mittlere Konversionsrate, gute Frequenzkontrolle, Hypotension beim Bolus Spontankonversion ohne alles 40-60%% in 24h

16 Frequenz- oder Rhythmuskontrolle? Frequenzkontrolle ist Rhythmuskontrolle bzgl. outcome nicht unterlegen (RACE-Studie) Strenge Frequenzkontrolle (<80/min) nicht besser als moderate Frequenzkontrolle (<110/min in Ruhe, RACE-II) Hagens VE et al, Am Heart J 2005 Van Gelder IC et al, NEJM 2010

17 Antikoagulation Therapeutische Antikoagulation mit Heparin vor Kardioversion empfohlen (unfraktioniert oder NMH) Fortsetzung der Antikoagulation in Abhängigkeit der Risikofaktoren (CHA2DS2VASc-Score) ab welcher VHF-Episodendauer? - Paroxysmales VHF gleich hohes Apoplexrisiko - 4h-VHF-Episode OAK empfohlen - 2h-Episode fraglich, eher nicht?

18 Risiko eines Patienten mit nicht-valvulärem VHF für einen thrombembolischen Schlaganfall

19 Risiko eines Patienten mit nicht-valvulärem VHF für einen thrombembolischen Schlaganfall

20 Blutungsrisiko: HAS-BLED-Score Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko haben auch hohes Blutungsrisiko. Pisters R et al. Chest 2010

21 Neue orale Antikoagulanzien Zulassung für Schlaganfallprophylaxe 08/11 Dabigatran 220 mg/d: Weniger schwere Blutungen als Warfarin 300 mg/d: besser wirksam als Warfarin, aber ähnlich viele Blutungen DGN: Pat. <75 J, keine Blutungsrisiken 300 mg/d, Pat. >75 oder Blutungsrisiken 220 mg/d Connolly SJ et al, NEJM 2009 Eikelboom JW et al, Circulation 2011 Nagarakanti R et al, Circulation 2011

22 Neue orale Antikoagulanzien Eliquis Xarelto Pradaxa

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!