Update Rhythmologie Peter Ammann

Transkript

1 Update Rhythmologie 2013 Peter Ammann

2 Vorhofflimmern Entwicklung, Neuigkeiten Devicetherapie CRT für alle?

3 Zukunftsperspektive One of the growing cardiovascular epidemics of the 21st century Miyasaka et al. Circulation 2006;114:119 Braunwald. N Engl J Med 1997;337:1360

4 PVI vs. Antiarrhythmika 167 Pat. mit paroxysmalem VHF (19 Zentren) Vorher mind. 1 AAD 2:1 PVI vs. AAD Follow-Up 9 Monate PVI AAD Hochselektionierte Population (167 v 5545 gescreenten Pat) Kein Amiodarone im AAD Arm (in USA für VHF nicht zugelassen!) Wilber DJ et al. JAMA 2010;303:333

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6 Nicht vergessen... AFFIRM Wyse et al NEJM 2002 RACE Van Gelder et al NEJM 2002

7 Antikoagulation Rhythmuskontrolle Frequenzkontrolle

8 Antikoagulation bei unselektionierten Patienten OAK ASS Keine Therapie Altmann D et al. 2009

9 CHA 2 DS 2 -VASc Score Stroke Rate Expert Consensus: auch nach erfolgreicher PVI: OAK bei score >1 ESC Guidelines: Camm AJ et al. Eur Heart J, 2010

10 Population based cohort > 65 LJ Canada Avgil Tsadok JAMA 2012

11 Nach Abgleich für Comorbiditäten, CHADS2 score und Warfarin Gebrauch hatten Frauen ein 14% grösseres Insultrisiko als Männer Keine US bei Blutungen (intra und extrazerebral)

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13 Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban Patients (n) Dosage Hemorr. Strokes Ischemic Strokes ICB Major bleeding All bleedings Mortality RELY x110 2x150 ( ) ROCKET- AF x20 (less fatal bleedings) ( ) ARISTOT LE x5

14 From Swedish AF Cohort Study ( OAC Pat) Friberg et al Circulation 2012 No RCT! Wie lange OAK? CHADS2VASc score ist entscheidend! (nicht SR/Ablation/VHF)

15 NOAC und PVI/EKV? Heart 2013

16 Dabigatran: 150 mg bid, am Tag der Intervention (oder Abend vor Intervention) gestoppt, meist -4h post PVI wieder gegeben Warfarin: ohne Unterbruch gegeben INR 2-3

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19 FU median 2.1 Jahre 143 Patienten EKV, 142 pharmakologische EK, 79 Patienten PVI Inzidenz 1.45/100 Patientenjahre für Warfarin (n=161) vs 1.46 für Rivaroxaban (n=160) Keine US bei CV Tod

20 OAK bei AF Ablation im KSSG Marcoumar INR 2-3 (keine bridging mit LMW Heparin) INR postinterventionell < 2 (LMW Heparin bis INR > 2) Dabigatran 150 mg bid Am Abend oder Morgen vor Intervention gestoppt 4h nach Intervention erneut starten Für Rivaroxaban und Apixaban bisher keine (zuwenig) Daten OAK 3 Monate (mindestens 2) über PVI hinaus, dann CHADS-VAsc score (>1 OAK weiter)

21 30 25 Incidence of Asymptomatic Cerberal Microembolism after PVI: Comparison Warfarin (180 pts) and Dabigatran (30 pts) Ichiki H et al PACE Warfarin Microembolism Hemopericardium

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23 Vorhofohren und deren Verschluss bei VHF: Die Lösung?

24 Funktionen des LAA? Überbleibsel des embryonalen Vorhofs Dekompressionskammer bei Anstieg des linken Vorhofdrucks Tierexperimentell: Vorhofdruck steigt nach Amputation des LAA, CI nimmt ab Endokrines Organ (ANP Produzent)

25 Plaato Amplatzer Watchman

26 Evidenz? Protect Study 800 Pat 2:1 zu Verschluss des LAA mit Watchman vs OAK mit Cumarin (meist CHADS2 1+2) Nach 18 Monaten kein US (CVI,Mortalität TE) 4 yrs FU (Denver) signifikante Reduktion des primären Endpunktes 3.8% vs 2.3% zugunsten Watchman Device

27 Back side of the moon Komplikationen 10%! (Blutungen, Perikarderguss etc; ASAP Registry %) Protect Design: 45 Tage postinterventionell Warfarin, Anschliessend ASS mg und Clopidogrel 75 mg/tag Ab 6. Monat Aspirin unbegrenzt

28 Kritische Fragen Welche Patienten können nicht antikoaguliert werden? Darf ich Tc Aggregation nach LAA Verschluss wirklich stoppen? ist der LAA die einzige Quelle von cerebralen Thrombembolien? SPAF I-III 32% der Emboliequellen nicht kardioembolisch Stellenwert des LAA Verschluss in Zeiten der NOACs?

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30 Neues bei Schrittmachern

31 Design Patienten mit Indikation für Herzschrittmacher wegen AV Blockierungen NYHA I-III, LVEF < 50% Patienten erhielten einen CRT-P oder CRT-D und wurden zu RV oder biv Pacing randomisiert

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35 Freedom from a Primary-Outcome Event. HR % CI Freedom from death and HF HR 0.73; 95% CI 0.57 to 0.92

36 CRT für Alle?

37 QRS median 160 ms QRS median 160 ms QRS 154±24 ms 65.1% QRS 150 ms QRS 158±24 ms

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39 Primary Composite outcome: death from any cause or HF hospitalization

40 Conclusion I (Block AF) Mode Seletion Trial in SND (MOST) Risk for HF Hosp. increased 20% per 10% increase in RV pacing Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator trial (DAVID) DR mode was associated with death and HF hospitalization BLOCK HF in line with these results in both groups CRT-P and CRT-D

41 Conclusion II (Echo CRT) Do not pace HF patients with narrow QRS ECG, LVEF < 35%, and Dyssynchrony assessed by Echo for HF improvement Unless there is relevant AV block or symptomatic bradycardia CRT increases mortality in HF patients with narrow QRS ECG and LVEF < 35%