Durchführung teleneurologischer Konsile an der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg

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1 Durchführung teleneurologischer Konsile an der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg Die vorliegende Zusammenfassung der Prozeduren bei Schlaganfallpatienten im Kontext teleneurologischer Konsile ist ein Anhang zu den SOPs der Heidelberger Schlaganfallstation. Für alle Behandlungsabläufe von Schlaganfallpatienten außerhalb der unmittelbaren Durchführung von Telekonsilen und der in diesem Zusammenhang durchgeführten systemischen Lyse, die im Vorliegenden Anhang erläutert sind, wird auf diese SOPs verwiesen. Version 2.0 vom Ersteller: Prof. Dr. A. Gutschalk Freigabe: Prof. Dr. W. Wick Vorversionen: Version 1.3 vom Version 1.2 vom Version 1.12 vom Version 1.0 vom Link zum Download der aktuellen SOPs der Heidelberger Schlaganfallstation: 1

2 1. Ablauf Teleneurologische Konsile Unmittelbar nachdem der Dienstarzt einen Patienten mit der Verdachtsdiagnose Schlaganfall 1 identifiziert hat meldet er ein CCT 2 und ein teleneurologisches Konsil telefonisch und per FAX an (Vorausgegangen sind in der Regel Anamnese, klinische Untersuchung, Erhebung der Vitalparameter und Laborabnahme). Wenn kein Radiologe vor Ort ist wird die Indikation zur CCT durch den Neuroradiologen in Heidelberg gestellt. Üblicherweise erfolgt um keine Zeit zu verlieren die Anfertigung des CCT vor dem teleneurologischen Konsil. Von dieser Reihenfolge kann abgewichen werden, wenn in individuellen Fällen ein teleneurologisches Konsil schneller als das CCT durchgeführt werden kann oder wenn klinisch unklar ist, ob es sich um einen Schlaganfall handelt (z.b. bei DD peripherer Schwindel oder Fazialisparese). Sobald der Patient vom CCT zurück ist wird er in einen telekonsilfähigen Raum gebracht und das Telekonsil wird gestartet. Der Neurologe stellt sich vor und führt das Gespräch. Der Dienstarzt ist während des Telekonsils anwesend und assistiert bei der Untersuchung und Anamneseerhebung. optional: Das teleneurologische Konsil kann nach Maßgabe des Neurologen entfallen, wenn eine Übernahmenotwendigkeit nach Heidelberg eindeutig besteht und ein Zeitverlust durch das Telekonsil zu befürchten ist. Dies gilt vor allem bei schwerer SAB und raumfordernder Blutung. Unmittelbar nach Abschluss der teleneurologischen Untersuchung bespricht der Neurologe mit dem Neuroradiologen in Heidelberg (37570 oder 35100) den Befund des CCT (ggf. auch der CTA oder cmrt). Der Neurologe sichtet parallel hierzu das CCT auf dem eigenen Rechner mittels Chili-Web (siehe unten) 3. Sollte eine Indikation zur Übernahme für eine mögliche Thrombektomie bestehen, sollte dies jetzt besprochen werden um ggf. erste Vorbereitungen zu treffen. Der Neurologe bespricht dann das Vorgehen bis zum nächsten Tag mit dem Dienstarzt. Obligatorische Informationen sind Verbleib des Patienten, Verdachtsdiagnose, NIH, Thromboseprophylaxe und Blutdruckgrenzen. Bei Ischämie zusätzlich Indikation zur Lyse bzw. Thrombozytenaggregationshemmung. Wenn eine Lyse indiziert wird, soll diese unmittelbar nach diesem Gespräch begonnen werden. Im Anschluss erfolgt durch den Neurologen die schriftliche Dokumentation mit der dafür vorgesehenen Dokumentenvorlage. Hierzu wird der Patient in Heidelberg im ISH angelegt; der Brief wird dann im ISH erstellt und vom Programm als FAX ans Partnerkrankenhaus versand. Die genaue Vorgehensweise ist im Appendix für Konsilärzte erläutert. Wenn eine systemische Lyse empfohen wurde bitte den Entlassbrief in Kopie zusammen mit dem ausgefüllten Formular QM-Lyse) nach Heidelberg (zu Hd. A. Gutschalk) schicken. 1 Indikationen sind der Verdacht auf einen akuten Schlaganfall (i.e. Ischämie, TIA, Sinusthrombose, Blutung oder SAB bis 72h nach Symptombeginn). Dabei spielt es keine Rolle, ob der Patient in der Notambulanz vorgestellt wurde oder sich stationär im jeweiligen KH befindet. Zusätzliche Indikation ist die klinische Verschlechterung von Schlaganfallpatienten. 2 Die Anmeldung Teleradiologie in Heidelberg muss auch erfolgen, wenn ein Radiologe vor Ort ist und die Indikation für das CCT erteilt, da im Rahmen der Teleneurologischen Versorgung immer auch eine Befundung der CCT in Heidelberg erfolgt. 3 Der Neuroradiologen erstellt den Befund; die Sichtung durch den Neurologen erfolgt zusätzlich. 2

3 2. Anmerkungen für Anforderer 2.1 Telefonische Anmeldung Die Anmeldung des teleneurologischen Konsils erfolgt telefonisch über Diensthandy Nummer Sollte diese Nummer nicht erreichbar sein, kann als Backup über die Pforte der Kopfklinik Heidelberg ( ) eine Verbindung hergestellt werden (hierzu werden Dienstpläne und Nummern an der Pforte hinterlegt). Sollte auch so keine Verbindung hergestellt werden, kann der Arzt der Notfallambulanz als zweites Backup unter direkt angerufen werden. 2.2 Schriftliche Anmeldung per FAX an Um die Patientendaten korrekt zu übermitteln soll eine schriftliche Anforderung auf dem bereitgestellten Formblatt erfolgen 4. Bitte die Patientendaten möglichst in Form eines Aufklebers (oder Formulardrucks) auf dem Patientenfeld anbringen, wenn nicht vorhanden Name, Geburtsdatum und Wohnort gut lesbar von Hand einfügen. Wichtig sind außerdem Verdachtsdiagnose und Symptombeginn. Eine kurze Zusammenfassung der Symptome ist hilfreich. Bitte unbedingt gut lesbar am Ende den Namen des Anforderers und die Durchwahl vermerken. Die schriftliche Anforderung ist auf dem vorgesehen Feld vom anfordernden Arzt zu unterschreiben. Auch andere wichtige Dokumente wie Labor und Vorbriefe per FAX übermitteln. Aus datenschutz-rechtlichen Gründen vor Anmeldung des Konsils den Patienten kurz über das Hinzuziehen Heidelbergs und die assoziierte Datenspeicherung aufklären; die schriftliche Anmeldung setzt die Einwilligung implizit voraus. 2.3 Cranielle Computertomographie (CCT) und Neuroradiologie Die rechtfertigende Indikation zum CCT wird entweder vom Radiologen vor Ort oder vom Neuroradiologen in Heidelberg gestellt (abhängig von Standort und Uhrzeit). Als Besonderheit im Kontext der Teleneurologie erfolgt aber immer auch die Anmeldung der CCT in der Neuroradiologie Heidelberg (Fon: und Fax: ), unabhängig davon wer die rechtfertigende Indikation gestellt hat. Unmittelbar nach Durchführung des CCT müssen die Bilddaten nach Heidelberg übertragen werden (vgl. Handbuch Teleneuroradiologie). Erst dann kann das CCT vom Neuroradiologen und Neurologen in Heidelberg eingesehen werden. Die Befundübermittelung erfolgt vom Neuroradiologen zum Neurologen. Der Befund wird separat durch die Abteilung Neuroradiologie an die lokale Stroke-Unit übermittelt. 2.4 Telekonsil Für das eigentliche Telekonsil muss der Patient vor der Kamera des VIMED Systems positioniert werden. Dazu den Telekonsilrechner hochfahren, die VIMED-Software starten (Ikon auf dem Desktop) und die Servereinstellung bestätigen. Danach kann sich der Neurologe auf das System verbinden und die Kamera steuern. Bitte während des Konsils im Raum bleiben und die neurologische Untersuchung zusammen mit dem Neurologen durchführen. 2.5 Befundmitteilung Die Besprechung erfolgt unmittelbar nach Konsil und CCT Sichtung. Der Neurologe setzt sich dazu telefonisch mit dem diensthabenden Arzt vor Ort in Verbindung. Die Übermittelung des schriftlichen Befundes erfolgt etwas später per FAX. 4 Das kombinierte Formblatt Neurologie Neuroradiologie muss zweimal, d.h. an beide dort aufgeführte Nummern gefaxt werden. 3

4 3. Systemische Thrombolyse im Rahmen der Teleneurologie Die Durchführung einer systemischen Lyse erfolgt soweit möglich nach den bekannten Behandlungsstandards der Stroke Unit Heidelberg. Als primäre Bildgebung erfolgt immer eine CCT. 3.1 Einschlusskriterien Systemische Lyse Hirninfarkt mit messbarem neurologischen Defizit, nicht spontan rückläufig. Die Symptome sind nicht minimal. Zeitfenster ab Symptombeginn (bzw. zuletzt gesund gesehen) <4.5h Alter Jahre Ausnahmen: (I) <18 individuelle Therapieentscheidung, im Anschluss i.d.r. Verlegung nach Heidelberg! (II) >80 individuelle Entscheidung zur Lyse, vor allem wenn sich der Patient bis dato in einem guten körperlichen und kognitiven Zustand befand. Schriftliche Aufklärung über den individuellen Therapieversuch. 3.2 Ausschlusskriterien (A) Früherer Schlaganfall und Diabetes Relatives Ausschlusskriterium, Ausnahmen sind generell möglich. (B) Schweres neurologisches Defizit (z.b. Hemiplegie mit fixierter Kopf- und Blickwendung, Sopor oder Koma) bzw. NIH>25. Verlegung nach Heidelberg zur Gefäßdiagnostik mit dem Ziel einer mechanischen Rekanalisation wenn keine anderen Kontraindikationen vorliegen. Beginn rtpa 0.9mg/kg KG nach individueller Entscheidung möglich. (C) Krampfanfall bei/nach Symptombeginn Blutglucose <50 oder >400mg/dl Hirninfarkt in den letzten 3 Monaten ggf. Verlegung nach Heidelberg zur cmrt (D) INR >1.5 Heparin in den letzten 48h mit aptt>40s Neue orale Antikoagulanzien 5 in den letzten 48h 6 ggf. Verlegung nach Heidelberg zur mechanischem Rekanalisation 5 Unter Dabigatran ist eine IV- Lyse möglich wenn die Thrombinzeit normal ist 6 ausgehend von einer normalen Nierenfunktion 4

5 (E) Größere Operation in den letzten 14 Tagen (nicht komprimierbar). Infarkdemarkation bzw. Frühzeichen > 1/3 MCA Symptome verdächtig auf SAB Schweres SHT in den letzten 3 Monaten Myokardinfarkt in den letzten 3 Monaten Gastrointestinale oder urogenitale Blutung in den letzten 21 Tagen Arterielle Punktion an nicht komprimierbarer Stelle in den letzten 7 Tagen Intrazerebrale Blutung in der Anamnese Blutdruck >185/110 mmhg trotz antihypertensiver Therapie Hinweis auf eine akute Blutung oder ein akutes Trauma Thrombozyten < /ul Tumor mit erhöhter Blutungsneigung Akute Pankreatitis Endokarditis 3.3 Stationäre Aufnahme der Patienten: Wenn keine Übernahme nach Heidelberg geplant ist werden die Patienten in der Regel nach Beginn der Lyse auf die lokale Schlaganfallstation oder die Intensivstation aufgenommen. Für die weitere Behandlung gelten die SOP der Heidelberger Schlaganfallstation. Bitte bei Lysepatienten QM-Formular Thrombolyse mit Teleneurologie ausfüllen und zusammen mit dem Entlassbrief nach Heidelberg übermitteln. 5

6 4. Verlegung ins Zentrum (nach Heidelberg) Eine Verlegung nach Heidelberg kann immer erfolgen, wenn dies für die Behandlung des Patienten erforderlich erscheint. Die Entscheidung zur Übernahme erfolgt durch den Konsil-Neurologen (ggf. nach Rücksprache mit dem diensthabenden Oberarzt) in Abstimmung mit dem Dienstarzt vor Ort. Wenn neurochirurgische oder neuroradiologische Interventionen geplant sind, werden außerdem die Dienstärzte dieser Abteilungen in die Übernahmeentscheidung mit einbezogen. Die Koordination der Fachabteilungen obliegt dem Konsil-Neurologen. Eine Verlegung nach Heidelberg muss bei laufender Lyse (und bei vital bedrohten Patienten) immer mit Arztbegleitung erfolgen. Die Verlegung von akuten Schlaganfallpatienten muss immer so schnell wie möglich erfolgen, d.h. ein bodengebundener Transport ist ggf. auch dem luftgebundenen Transport vorzuziehen, wenn er schneller verfügbar ist bzw. wenn er unter Berücksichtigung des Gesamtablaufes die schnellere Verlegung erwarten lässt. Wenn eine Thrombektomie geplant ist und der Transport nicht unmittelbar angetreten werden kann, sollte in der Zwischenzeit (nach Beginn der Lyse) ein Blasenkatheter angelegt werden (notwendig für die Thrombektomie und angenehmer für den Transport), um den sonst in Heidelberg anfallenden Zeitverlust einzusparen. 4.1 Mögliche Thrombektomie: Eine Verlegung nach Heidelberg erfolgt immer, wenn ein Patient mit einem akuten Ischämischen Schlaganfall bis auf den ausstehenden Nachweis eines Gefäßverschlusses die Einschlusskriterien für eine Thrombektomie erfüllt. Als Anhaltspunkte gelten: CCT: keine Infarktdemarkation, wenn doch ASPECTS > 5 (bzw. <1/3 Mediastromgebiet) Beginn des neurologischen Defizits: <6h (Vor allem wenn noch kein Infarkt demarkiert ist sollen auch Patienten mit längerem oder unbekanntem Zeitfenster übernommen werden. Bei Patienten die sich von einem geringfügigen auf ein schweres Defizit verschlechtern ist der Zeitpunkt der Verschlechterung ausschlaggebend). Schwere des neurologischen Defizits: NIHSS 7 prämorbider mrs 2 Beim Vorliegen eines Dens-Media-Signs in der nativen CCT erfolgt die Übernahme auch bei geringem Defizit. Verdacht auf einen Basilarisverschluss Die Gefäßdiagnostik (CTA oder MRA) soll i.d.r. in Heidelberg durchgeführt werden, um (a) Zeitverluste zu vermeiden und (b) um zwischenzeitlich unter rtpa rekanalisierte Patienten nicht unnötig zu behandeln. Ein Abweichen von den oben genannten Anhaltspunkten konstituiert kein Ausschlusskriterium für eine Übernahme. Die Indikation zur Übernahme soll großzügig gestellt werden, da die eigentliche Indikation zur Thrombektomie erst nach der Gefäßdiagnostik erfolgen kann. Nur wenn Patienten aufgrund eines vergleichsweise leichten Defizits (NIHSS<7) nicht übernommen werden, soll die Gefäßdiagnostik bald möglichst nach Beginn der Thrombolyse vor Ort durchgeführt werden. Sollte hierbei ein Hauptstammverschluss auffallen erfolgt auch bei geringem Defizit die Übernahme nach Heidelberg. Eine rasche Übernahme erhöht die Wahrscheinlichkeit für einen Behandlungserfolg. Die Dauer von der Übernahmeentscheidung bis zum Eintreffen in der Heidelberger Notfallambulanz soll wenn immer möglich unter 60 Minuten liegen. In keinem Fall soll zunächst abgewartet werden, ob es unter der systemischen Thrombolyse zu einer Besserung kommt. 6

7 4.2 Andere Indikationen für eine Übernahme nach Heidelberg: Patienten mit Ischämie im unklaren Zeitfenster (u.a. Wake-Up ) ohne wesentliche Infarktdemarkation im nativen CCT, wenn eine MRT-basierte systemische Thrombolyse angestrebt wird. Dies gilt nicht, wenn das Zeitfenster unklar aber sicher >4.5h ist. Patienten mit Indikation zur systemischen Lyse und Kontraindikation (C). Raumfordernder Mediainfarkt Intrazerebrale Blutungen bei Raumforderung, Ventrikeleinbruch oder unklarer Blutungsursache Alle Subarachnoidalblutungen Unklares Koma In Abhängigkeit von der lokalen Versorgungsstruktur: alle neurologischen Erkrankungen die einer akuten stationären Behandlung bedürfen 7